■ 趙淑華 袁延楠 傅志英 劉曉紅 江 旻

臨床試驗(yàn)是藥物和醫(yī)療器械研發(fā)的重要階段，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床研究的重要內(nèi)容，也是驗(yàn)證藥物在人體內(nèi)安全性和有效性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近些年，國家出臺(tái)了一系列生物醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃及藥事管理改革政策，以促進(jìn)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，加快醫(yī)藥創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化。加快和推進(jìn)國內(nèi)醫(yī)院研究型病房和研究型醫(yī)院建設(shè)，推動(dòng)創(chuàng)新藥物臨床試驗(yàn)發(fā)展，成為臨床研究領(lǐng)域關(guān)注熱點(diǎn)。本文通過北京某三甲?？漆t(yī)院研究型病房建設(shè)實(shí)踐模式和成果，對(duì)比美國和韓國研究型醫(yī)院的臨床研究管理模式，探索更加適合國內(nèi)研究型病房建設(shè)模式。

1 國內(nèi)外臨床研究中心建設(shè)現(xiàn)狀

韓國政府把發(fā)展醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)上升為國家戰(zhàn)略，將生物技術(shù)和醫(yī)學(xué)相關(guān)產(chǎn)業(yè)打造成新的國內(nèi)經(jīng)濟(jì)增長引擎，臨床試驗(yàn)的發(fā)展得到了政府的大力支持[1]。2004年開始建立了15家區(qū)域性臨床試驗(yàn)中心專門協(xié)調(diào)開展臨床試驗(yàn)，截至2020年已發(fā)展成24家。

美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)作為美國官方醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床研究提供了非常大的支持[2]。一是總部的臨床研究中心，目前是全美最大的臨床研究醫(yī)院，受到NIH大力扶持和資助，許多臨床新藥、診斷治療的新技術(shù)都在這里進(jìn)行臨床試驗(yàn)，超過1500個(gè)研究項(xiàng)目在進(jìn)行。另外通過臨床與轉(zhuǎn)化科學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃，在全國范圍內(nèi)設(shè)立研究中心，以促進(jìn)生物醫(yī)學(xué)研究、加快藥物研發(fā)、培養(yǎng)臨床與轉(zhuǎn)化研究人員。

我國研究型醫(yī)院建設(shè)和研究型病房建設(shè)開始于2003年，2012年之后開始大幅度發(fā)展[3]。2019年11月，北京市衛(wèi)生健康委等六部門聯(lián)合印發(fā)《北京市關(guān)于加強(qiáng)研究型病房建設(shè)的意見》[4]，成為全國首個(gè)把醫(yī)院研究型病房建設(shè)納入政策層面而且形成標(biāo)準(zhǔn)的城市。

2 北京某三甲?？漆t(yī)院研究型病房建設(shè)情況

某醫(yī)院現(xiàn)有床位1 000張，職工總數(shù)2322人，其中醫(yī)生532人、護(hù)士765人，其他人員1025人。2020年門診量494287人次，住院64336人次，手術(shù)11881臺(tái)。作為專業(yè)領(lǐng)域全國領(lǐng)先醫(yī)院，在過去幾年臨床研究快速發(fā)展，并于2020年成為北京市首批示范性研究型病房建設(shè)單位。

2.1 臨床試驗(yàn)管理體系構(gòu)架

醫(yī)院成立臨床研究管理委員會(huì)（簡稱“臨管會(huì)”），作為醫(yī)院臨床研究的最高管理部門，負(fù)責(zé)臨床研究的決策、審核、管理和監(jiān)督。只有通過臨管會(huì)審查的項(xiàng)目才可承接，保證了臨床試驗(yàn)的質(zhì)量和水平。機(jī)構(gòu)下設(shè)機(jī)構(gòu)辦公室、研究型病房、早期研究室、臨床試驗(yàn)藥房等，負(fù)責(zé)臨床研究的院內(nèi)管理、質(zhì)量控制和保證、財(cái)務(wù)及預(yù)算管理、PK/PD 檢測(cè)、臨床試驗(yàn)用藥管理、臨床研究統(tǒng)計(jì)支持、信息化建設(shè)工作等。倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床研究的倫理審核和審批。

2.2 研究型病房設(shè)置模式

由于現(xiàn)實(shí)條件和政策限制，醫(yī)院研究型病房建設(shè)無法完全照搬美國和韓國模式，建立獨(dú)立的功能齊備的臨床研究中心。因此根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，研究型病房建設(shè)和運(yùn)營采用專用型和共用型研究病房相結(jié)合模式。

專用型研究病房為獨(dú)立臨床研究病房，接診患者均為臨床試驗(yàn)受試者。在功能區(qū)設(shè)置上，除了傳統(tǒng)病房有的醫(yī)療區(qū)、工作區(qū)外，增加了用于受試者知情同意及隨訪檢查的診室，以及監(jiān)查員來院對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)查的辦公室、臨床研究資料保存的檔案資料室，試驗(yàn)生物樣本處理及儲(chǔ)存室等。研究醫(yī)生、研究護(hù)士均為專職人員，增加了質(zhì)控員和專職藥師。

共用型研究病房設(shè)置在各專業(yè)病區(qū)內(nèi)，優(yōu)先滿足臨床研究需求，當(dāng)臨床研究需求減少，共用型研究型病房就可以用來收治普通患者。既滿足臨床研究需求，也不造成資源浪費(fèi)。受試者在病區(qū)內(nèi)與臨床試驗(yàn)有關(guān)的操作如隨訪、給藥、病歷記錄等均由被授權(quán)的研究醫(yī)生、研究護(hù)士和臨床研究協(xié)調(diào)員完成。

2.3 專科特有的專用型病房雙重管理模式

專用型研究病房為平臺(tái)科室，面向全院開放收治臨床試驗(yàn)受試者，優(yōu)先收治Ⅰ期試驗(yàn)患者，床位使用實(shí)行預(yù)約制度。醫(yī)院臨床試驗(yàn)受試者均為腫瘤患者，病情復(fù)雜，因此入住研究病房的受試者由各專業(yè)研究醫(yī)生（即項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)生）及臨床研究病房的專職醫(yī)生雙重管理，研究醫(yī)生和項(xiàng)目醫(yī)生建立高效的溝通渠道，能夠隨時(shí)關(guān)注受試者病情變化。研究病房專職醫(yī)生負(fù)責(zé)出入院的辦理、應(yīng)急情況處理工作、及時(shí)和項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)生溝通受試者緊急病情變化。受試者檢查檢驗(yàn)結(jié)果評(píng)判、查體、診療方案制定、藥物劑量調(diào)整、SAE處理等與臨床試驗(yàn)相關(guān)的項(xiàng)目仍然由負(fù)責(zé)醫(yī)生進(jìn)行全程管理和記錄醫(yī)療病歷。

2.4 獨(dú)特的績效考核制度

對(duì)專用型研究病房建立單獨(dú)的考核標(biāo)準(zhǔn)，工作量占比50%，臨床研究能力占比50%。工作量相關(guān)指標(biāo)包括出院人數(shù)、床位使用率、床均收治病人數(shù)、新病人率；臨床研究能力指標(biāo)包括新啟動(dòng)項(xiàng)目數(shù)、牽頭項(xiàng)目數(shù)、新入組臨床試驗(yàn)患者占新病人比、臨床試驗(yàn)成果等。對(duì)于共用型研究病房，除了平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率、醫(yī)保等醫(yī)療常規(guī)的考核指標(biāo)外，把臨床研究能力相關(guān)指標(biāo)納入科室年終考核范圍內(nèi)。

2.5 保障和激勵(lì)措施

為了激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極開展各類臨床研究，滿足更多臨床需求。醫(yī)院制定了配套政策、制度等激勵(lì)措施推動(dòng)臨床研究的開展和成果轉(zhuǎn)化。如設(shè)立臨床研究專項(xiàng)基金，支持醫(yī)院青年研究者發(fā)起高質(zhì)量的臨床研究；將臨床試驗(yàn)項(xiàng)目類同科研項(xiàng)目納入科研績效評(píng)估；在職稱晉升方面，同等條件下從事臨床試驗(yàn)較多的人員優(yōu)先考慮。

2.6 早期研究平臺(tái)搭建

依托研究型病房，利用醫(yī)院現(xiàn)有的早期臨床研究團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，建立新藥早期研究平臺(tái)，落實(shí)病房-實(shí)驗(yàn)室聯(lián)動(dòng)機(jī)制，充分發(fā)揮從臨床到實(shí)驗(yàn)室再到臨床的快速響應(yīng)能力。以國內(nèi)制藥企業(yè)研發(fā)的創(chuàng)新藥物為主，積極開展新藥I期臨床研究，探索創(chuàng)新藥物在中國患者中的代謝機(jī)制、安全性及初步療效，開展轉(zhuǎn)化研究和精準(zhǔn)治療，進(jìn)行目標(biāo)人群的精準(zhǔn)篩選，縮短新藥研發(fā)周期，提高研發(fā)效率。

3 臨床研究整體能力提升

數(shù)據(jù)顯示2020年全院臨床研究的整體水平較2019年有了提升，注冊(cè)類藥物臨床試驗(yàn)I～Ⅲ期總數(shù)增加了178項(xiàng)，增幅44．61%。其中全院I期臨床試驗(yàn)總數(shù)和牽頭研究總數(shù)分別為41項(xiàng)和63項(xiàng)，研究型病房分別增加30項(xiàng)和57項(xiàng)。充分表明了研究型病房建設(shè)促進(jìn)了醫(yī)院整體研究能力的提升，早期臨床研究平臺(tái)為醫(yī)院承接更多的早期探索性研究提供了支持。

4 面臨問題及建議

2019年中國自主研發(fā)的藥品在美國上市，也展示了中國制藥企業(yè)的創(chuàng)新能力、臨床研究水平以及與世界接軌的質(zhì)量。醫(yī)院研究型病房的建立有助于解決臨床研究和轉(zhuǎn)化能力不足、創(chuàng)新能力缺乏等問題，但我們與世界一流臨床研究中心仍存在差距，需要繼續(xù)改進(jìn)提升。

4.1 建立獨(dú)立運(yùn)營的實(shí)體機(jī)構(gòu)

我國醫(yī)院研究型病房多數(shù)由機(jī)構(gòu)代為管理，在空間和功能設(shè)置上難以有自主權(quán)，自身的發(fā)展很大程度上依賴于醫(yī)院對(duì)臨床研究的政策[5]。在韓國，醫(yī)院的臨床研究中心是一個(gè)獨(dú)立運(yùn)營的實(shí)體機(jī)構(gòu)，有獨(dú)立的功能齊全滿足臨床研究需要的空間，獨(dú)立的管理以及高度完善的職能和人員配置。因此獨(dú)立運(yùn)營的研究型病房建設(shè)是未來的發(fā)展方向，能夠高效協(xié)調(diào)和利用醫(yī)院內(nèi)資源，提升臨床研究的服務(wù)效率，促進(jìn)臨床試驗(yàn)開展。

4.2 增加支撐體系人員

我國大部分醫(yī)院支撐體系人員和醫(yī)生數(shù)量比例不足4∶1，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國和韓國，而且人員體系構(gòu)成單一，基本上包括研究醫(yī)生、研究護(hù)士、機(jī)構(gòu)管理人員、質(zhì)控人員、藥師，部分醫(yī)院設(shè)有統(tǒng)計(jì)人員，極少醫(yī)院提供醫(yī)學(xué)、項(xiàng)目管理等支持。美國和韓國臨床研究中心提供包含了臨床試驗(yàn)從設(shè)計(jì)到實(shí)施的所有階段，提供方案撰寫，臨床試驗(yàn)審批/倫理審查遞交，項(xiàng)目管理以及安全性評(píng)價(jià)、監(jiān)查和稽查、培訓(xùn)、數(shù)據(jù)管理、統(tǒng)計(jì)分析等工作。加強(qiáng)研究崗位配置，創(chuàng)新研究型人才培養(yǎng)的機(jī)制，開展創(chuàng)新性臨床研究需要的多學(xué)科復(fù)合型人才引進(jìn)，增加支撐體系人員的多樣性，如轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、項(xiàng)目管理人員，推動(dòng)研究型病房和醫(yī)院向高層次形態(tài)發(fā)展[6]。

4.3 加強(qiáng)產(chǎn)學(xué)研一體化運(yùn)行機(jī)制

NIH對(duì)于高水平的研究型醫(yī)院要求設(shè)立專門轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室到臨床，搭建由基礎(chǔ)研究通向藥物研發(fā)、臨床及公共衛(wèi)生的橋梁，使研究成果盡早用于臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心包含基因?qū)W、分子生物學(xué)、生物信息學(xué)等多方面研究，與臨床緊密聯(lián)系。研究中心的主要研究往往由既做臨床工作又做科研工作的臨床科學(xué)家擔(dān)任[7]，他們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)實(shí)際需求，再聯(lián)合研究人員共同進(jìn)行基礎(chǔ)研究，使得基礎(chǔ)研究與臨床需求的針對(duì)性更強(qiáng)，轉(zhuǎn)化也更快。