■ 丁 萍 李樂波

公立醫(yī)院經(jīng)濟活動內(nèi)部控制是運營管理的重要內(nèi)容，是公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的堅實基礎。自2012年財政部發(fā)布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》[1]及一系列后續(xù)政策制度以來，公立醫(yī)院持續(xù)開展內(nèi)部控制、自我評價與第三方評價，不斷通過完善流程等制度管理、實操管理[2]等手段，挖掘內(nèi)部控制盲點，循序漸進加以改進，以經(jīng)濟管理活動年為契機，進一步完善內(nèi)部管理，多方面精準內(nèi)部控制，以進一步提高內(nèi)部管理水平。

當前，部分公立醫(yī)院已陸續(xù)成立了內(nèi)部控制領導小組與工作小組，對本院內(nèi)部控制進行自評與他評[3]，對存在的不足逐步加以整改完善，基本上實現(xiàn)了全院全員參與。但各相關職能部門、各院內(nèi)橫向組織在立足本職工作、履行職責時，未能完全對全院經(jīng)濟活動進行全過程、全方位監(jiān)控，監(jiān)察室及內(nèi)審部門也僅能通過抽查和局部的過程性參與等方式進行監(jiān)督，難以全程監(jiān)控。為此，公立醫(yī)院有必要借助財務部門涉及經(jīng)濟活動事前、事中、事后全過程的優(yōu)勢，將財務部門嵌入內(nèi)控全過程監(jiān)控，以參與者的角度，對公立醫(yī)院經(jīng)濟活動進行參與式、過程式的內(nèi)部控制，將內(nèi)控盲點及時控制在業(yè)務活動的過程之中，進一步減少事后完善的被動現(xiàn)象。

公立醫(yī)院經(jīng)濟活動業(yè)務層面重點涉及預算管理、收支管理、政府采購、資產(chǎn)管理、建設項目及合同管理等內(nèi)容。本文以采購活動為主線，闡述財務部門內(nèi)部控制過程管理，為加強類似經(jīng)濟活動內(nèi)部控制提供參考。

1 管理原則

公立醫(yī)院采購活動事項包括采購預算編制、計劃組織、采購活動、執(zhí)行驗收、檔案保管等關鍵環(huán)節(jié)。因此，公立醫(yī)院采購活動事項內(nèi)部控制應遵循全面性、程序性、可行性、制衡性、效益性、責任性、適應性等原則。采購預算編制時盡可能考慮周全；采購計劃擬定盡可能科學合理；遇實際情況發(fā)生變化需嚴格按程序申報審批；采購全過程設計必須具有一定的可操作性；各關鍵崗位遵循不相容崗位相分離原則；在遵循采購規(guī)范的同時考慮采購成本效益；采購各環(huán)節(jié)分級授權責任到人；相關要求及時根據(jù)政策變化而調(diào)整。

2 環(huán)節(jié)控制

2.1 預算環(huán)節(jié)控制

公立醫(yī)院每年第四季度需根據(jù)實際需要編制下一年度的采購計劃，經(jīng)使用部門申請、相關職能部門審核、橫向管理委員會討論通過、按規(guī)定邀請外院專家組審核論證、經(jīng)匯報院長辦公會議及黨委會審議通過后，報公立醫(yī)院職工代表大會審議及衛(wèi)生健康委員會和財政主管部門審批。其中，財務部門負責采購計劃的匯總及申報。因此，財務部門可以此為切入點，重點把控程序的規(guī)范性、環(huán)節(jié)角色分離的規(guī)范性、預算編制的必要性及科學性、擬采購項目的成本效益、職責權限履行的合規(guī)性等。對單樣物品總額達到一定金額或單價達到一定金額的資產(chǎn)采購需求，收集現(xiàn)有配置情況、服務需求、采購成本、產(chǎn)出預期等信息，充分運用本量利分析、邊際成本效益等管理會計工具，進行經(jīng)濟角度的事前績效分析，為公立醫(yī)院預算決策提供財務角度的參考，減少不必要的資源浪費，提高內(nèi)部管理效益。

2.2 請購環(huán)節(jié)控制

年度預算獲批后，相關職能部門按預算申請采購。由使用科室（涉及全院性需求的則為責任科室）提出書面需求，相關責任部門審核，經(jīng)分管院長、院長、院長辦公會議、黨委會審議通過后實施采購。庫房財務人員對擬采購項目的必要性、及時性進行重點審核，即防止物資過度采購、過度積壓，也防止采購滯后導致影響使用部門使用，防止因臨時改變采購方式而衍生的內(nèi)部控制漏洞發(fā)生。同時，庫房財務人員兼顧采購審批、流程、職責履行規(guī)范性監(jiān)督，防止請購程序執(zhí)行出現(xiàn)偏差。

2.3 貨款支付環(huán)節(jié)

第一筆預付款支付環(huán)節(jié)，是財務部門充分發(fā)揮內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。財務部門通過審核預算批復、采購計劃執(zhí)行表、內(nèi)部申購審批單、中標通知書、采購合同、法律顧問審核意見等內(nèi)容，重點關注上述資料的完整性及有效性、時間流程的合理性、相關條款內(nèi)容的一致性、資料之間的關聯(lián)性、責任人（尤其是論證及招標環(huán)節(jié)）履職簽字情況、信息公示后反饋以及實際操作過程與提供資料的同步性；票據(jù)規(guī)范性及供應商資質(zhì)的合規(guī)性；采購事項供應年限的合理性、采購空窗期的時效性；同一經(jīng)濟事項多頭采購的局限性與盲目性；從專項資金支付的角度重點關注政府集中采購目錄的執(zhí)行情況和特殊采購事項的執(zhí)行途徑。例如，對反復出現(xiàn)的同類采購事項貨款支付，關注采購金額范圍的界定、采購方式的劃分等，并及時提醒相關職能部門；論證專家費支付過程中，關注聘請專家的規(guī)范性；開標保證金收取時關注投標單位的合法性、規(guī)范性以及采購方式的合理性；對提供的支付憑證審核時關注采購歸檔資料的完整性與規(guī)范性。以此，在局部范圍內(nèi)控制采購事項的合規(guī)性、合理性，遇不規(guī)范事項，及時要求整改并報告。

2.4 物資驗收階段

無論是藥品、低值易耗品、衛(wèi)生材料還是固定資產(chǎn)等的驗收，庫房會計人員均需憑驗收單方允許入庫。由此督促申請、采購、驗收、審批等環(huán)節(jié)人員嚴格遵守公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度，相互監(jiān)察督促，規(guī)范驗收流程，關注驗收質(zhì)量。例如，從物資驗收入賬過程關注額外贈送物資資產(chǎn)的合規(guī)性，關注設備配套試劑采購標的主體的規(guī)范性；從驗收依據(jù)中重點關注供應單位及物資的合規(guī)性。

2.5 余款支付階段

根據(jù)合同進度支付項目采購貨款進度款及余款。財務部門可以通過所提供的經(jīng)濟活動事項合同條款、實際執(zhí)行進度、各環(huán)節(jié)簽收認可憑證等進行內(nèi)部控制管理，重點關注申請與審核、申請與審批、審批與執(zhí)行、執(zhí)行與監(jiān)督各環(huán)節(jié)的職責分工與分離，重點關注驗收使用后質(zhì)量監(jiān)督部門的反饋認可、質(zhì)量保證金的執(zhí)行、實際進度與合同條款的一致性、提供資料的存檔途徑。待各職責部門均認可簽字后，方根據(jù)真實、完整的資料支付進度款。例如，從進度款支付的角度關注采購事項的預算執(zhí)行上限、采購事項合同時效等。

2.6 績效評價階段

注重對采購項目績效評價的運用，確保有限醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，重點關注采購項目的有效性、效率性和經(jīng)濟性，根據(jù)績效評價結(jié)果反饋，及時加以完善提高，并根據(jù)實際情況、結(jié)合評價結(jié)論進行調(diào)控，應需變化、按實調(diào)整。對資產(chǎn)利用率不高的科室，通過財務監(jiān)管，可以考慮壓縮第二年的采購預算；對同類資產(chǎn)利用率不高的兩個或多個科室，通過財務監(jiān)管和聯(lián)合相關職能部門，經(jīng)過院內(nèi)調(diào)配與資產(chǎn)共享，提高現(xiàn)有資產(chǎn)的共享比例及資產(chǎn)利用效率，減少后期的重復再投資與相對限制現(xiàn)象。通過以評促建的方式，從事中、事后整改的角度，糾正執(zhí)行環(huán)節(jié)偏差，并進一步調(diào)動各環(huán)節(jié)的協(xié)作配合與協(xié)調(diào)監(jiān)督，確保采購事項落實過程的高效、規(guī)范。

2.7 信息化管理方法

在第1輪內(nèi)部控制完善的基礎上，進一步梳理現(xiàn)有經(jīng)濟活動，補充新經(jīng)濟活動配套的內(nèi)部控制制度與流程，形成新一輪“管理制度化、制度流程化、流程崗位化、崗位職責化、職責表單化”管理。關鍵是要借鑒信息化手段，將經(jīng)濟活動各環(huán)節(jié)財務監(jiān)管納入數(shù)字化管理流程，將內(nèi)控信息化管理嵌入經(jīng)濟活動各流程，實現(xiàn)“表單信息化”。

2．7．1 自主開發(fā)軟件。信息部門全程參與財會角度的內(nèi)部控制管理風險評估、經(jīng)濟活動梳理、風險點排查和對應措施商討，根據(jù)實際需要，配套開發(fā)適合本院財會監(jiān)督的信息程序，進一步契合內(nèi)部控制管理需要。

2．7．2 界定職責權限。通過信息化管理，清晰地界定每一崗位所擁有的權限及責任，避免權限交叉或相互推諉。不相容崗位分離并環(huán)環(huán)相扣，明確崗位職責，各盡其責；實現(xiàn)決策、執(zhí)行、監(jiān)督，申請、審批、執(zhí)行、監(jiān)督、記錄相分離；各崗位互相配合、互相監(jiān)督。

2．7．3 提高管理效率。通過數(shù)字化信息系統(tǒng)管理，由信息系統(tǒng)規(guī)范工作流程時限并及時提醒，避免出現(xiàn)經(jīng)濟活動中的時效問題，進一步提升財會監(jiān)督的效率。

3 初步成效

基于財務角度的公立醫(yī)院采購過程內(nèi)部控制，經(jīng)在某公立醫(yī)院的實踐應用，取得了初步成效。（1）成為試點模板。經(jīng)過前期工作積累，該公立醫(yī)院獲批市級內(nèi)部控制規(guī)范體系建設試點單位，為全市行政事業(yè)單位進一步完善內(nèi)部控制體系提供實踐模板。（2）實現(xiàn)過程控制。由于財務監(jiān)督涉及經(jīng)濟活動的全過程，能夠更好地加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制的過程監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并提醒采購過程的內(nèi)部控制疏漏點，進一步提升公立醫(yī)院自我管理的能力與質(zhì)量。例如，財務部門通過對業(yè)務部門提交的采購資料進行分析，能夠以第三方的角度及時發(fā)現(xiàn)達到一定金額的重大采購項目是否嚴格落實“三重一大”程序；能夠加強資金預算、采購方式、技術參數(shù)、需求規(guī)模、進口必要性、價格合理性以及信息公開等關鍵內(nèi)容的規(guī)范擬定、論證、公示和備案監(jiān)督；能夠防止隨意自行舉債購置大型醫(yī)療設備的行為；能夠進一步監(jiān)管采購途徑、方式及來源。對公立醫(yī)院進一步加強內(nèi)部警醒起到很好的自我管理作用。（3）評價績效提升。根據(jù)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制評價報告，經(jīng)過實踐改造，試點公立醫(yī)院2021年上半年內(nèi)部控制評價得分明顯提升，比2020年度得分提升了5．81%。

4 管理體會

（1）行業(yè)特色是基礎。公立醫(yī)院是行政事業(yè)單位的重要組成部分，但兼?zhèn)湫姓聵I(yè)單位管理體系及現(xiàn)代化經(jīng)濟管理的特色。因此，應在國家行政事業(yè)單位統(tǒng)一的內(nèi)部控制規(guī)范要求基礎上，探索行業(yè)特色的內(nèi)部控制管理體系，以更好地服務于衛(wèi)生經(jīng)濟管理。

（2）制度規(guī)范是依據(jù)。進一步加強采購部門內(nèi)部控制，必須以相關采購政策法規(guī)為依據(jù)，學習透徹政策要求，并根據(jù)上級部門的最新要求及時調(diào)整跟進。

（3）重點環(huán)節(jié)是抓手。采購事項中，以財務部門為切入點，可以重點從申請流程、采購資料、制度執(zhí)行、職責履行、程序規(guī)范、合同銜接、合同內(nèi)容、合同執(zhí)行、驗收質(zhì)量等角度進一步關注采購事項內(nèi)部控制盲點，與其他部門相比具有明顯優(yōu)越性。

（4）信息管理是載體。公立醫(yī)院經(jīng)濟活動相對復雜，經(jīng)濟流量相對較大，尤其應借助數(shù)字信息手段，打造智慧公立醫(yī)院，以信息化流程改造為內(nèi)部控制二次提速的契機，促進公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理現(xiàn)代化提質(zhì)增效。加強公立醫(yī)院采購過程內(nèi)部控制，必須以信息管理為載體，突出其以數(shù)字化管控為特色的管理體系，方能高效發(fā)揮財會監(jiān)督的職能。

（5）團隊協(xié)作是關鍵。公立醫(yī)院采購事項需要各層次、各崗位角色的協(xié)作，也需要各級各類人員嚴格遵守制度流程，更需要以財務部門為串聯(lián)線，借鑒臨床多學科綜合診療（MDT）模式，實現(xiàn)臨床業(yè)務、后勤、行政與財務協(xié)作融合，將各部門采購事項內(nèi)部控制協(xié)作聯(lián)合起來，協(xié)調(diào)監(jiān)督。

（6）體現(xiàn)持續(xù)改進。規(guī)范是創(chuàng)新的基礎。公立醫(yī)院在綜合性改革進程中，會持續(xù)不斷創(chuàng)新，需要對新生事物持續(xù)完善內(nèi)部控制流程與制度，以保障公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系與創(chuàng)新改革齊頭并進、相互促進。