黃蘭英

郴州市湘南學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南郴州 423000

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和各醫(yī)院的不斷深入和完善，中國患者對大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的要求也在不斷提高[1]。醫(yī)院建設(shè)質(zhì)量中最中心且最重要的部分就是醫(yī)療質(zhì)量，除此之外，護理管理的質(zhì)量也是最基礎(chǔ)的工作內(nèi)容。所以，提高醫(yī)療水平和護理質(zhì)量，對護理的質(zhì)量進行加強控制，是醫(yī)院護理管理人員面臨的重要問題。在臨床實踐過程中，科室主任或科室護士長是最基本的護理服務(wù)負責(zé)人和開展護理活動的負責(zé)人，可以直接確定治療方案、護理、安全和質(zhì)量[2]。住院護士的文化程度雖然普遍提高，但大多代表了年輕護士群體，經(jīng)過多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在日常護理和護理工作中存在一些誤區(qū)和不足[3]。由于護士長是病房管理的關(guān)鍵人物，控制著本科室護理整體質(zhì)量與安全，所以護士長也需要深入臨床一線，注重護理質(zhì)量。根據(jù)每病房護士人數(shù)、個人工作能力和護理工作量，采取靈活排班，靈活調(diào)整監(jiān)管設(shè)施，提高整體護理管理水平和護理質(zhì)量。

1 國內(nèi)外護理質(zhì)量管理的發(fā)展

1.1 國外護理質(zhì)量管理的發(fā)展

自1980年代以來，西方社會較為普遍存在的問題就是醫(yī)院護理的質(zhì)量，大部分國家都在努力提高其自身的護理質(zhì)量。例如在“IS09000”系列的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)下，美國建立了屬于自己的管理體系[4-5]。在所有醫(yī)院管理體系中，美國的管理體系是較為鮮明的，且美國對于護理管理中，其組織的體系、架構(gòu)、權(quán)限以及全線等均較為透明，強調(diào)下屬只對主管負責(zé)，建立簡單的主管和下屬之間的關(guān)系[6]。除此之外，相對于美國的管理體制，日本醫(yī)院的管理體制就較為獨立，在日本醫(yī)院，其業(yè)務(wù)管理以及行政的管理均由護士自己進行管理，護士在醫(yī)院中不接受醫(yī)生對其的指示。有報道稱，日本某醫(yī)院的護理質(zhì)量控制包括：建立較為完善的管理系統(tǒng)，在和諧且民主的氣氛中對護理質(zhì)量的控制進行選舉。在日本，東京大學(xué)醫(yī)學(xué)院的董事會均會處理大部分的管理內(nèi)容，每個董事會都有自己的涉及護士的程序。韓國首爾綜合醫(yī)院對護理質(zhì)量評分表進行了細化，根據(jù)結(jié)果對各科室進行評分，并在全院范圍內(nèi)評選出優(yōu)秀科室[7-8]。而在泰國的醫(yī)院，其護理管理體系的構(gòu)架是主任→護士長→護士。高級和初級護士長擁有對其下屬進行排名、薪酬、晉升和紀(jì)律處分的唯一權(quán)力。

1.2 國內(nèi)護理質(zhì)量管理的發(fā)展

隨著國內(nèi)外開始進行護理經(jīng)驗交流的進行，自從1990年代開始，大部分醫(yī)院都開始進行較為深入的改革，而我國也不例外，我國從20世紀(jì)90年代開始，執(zhí)著尋找與國際上護理管理模式能夠接軌的途徑[9]。我國護理認為，護理管理應(yīng)該以人為本，更注重人與物的相容性，這樣才可以使護理管理工作實現(xiàn)利益最大化。而在進行護理實踐的過程中，要運用更為先進的護理理念對護士的觀念進行引導(dǎo)，對護士的專業(yè)性知識進行強化，塑造護士的內(nèi)在特色，對護士素質(zhì)和行為進行提高和規(guī)范[10]。

全面質(zhì)量管理（TQM）理論被許多護理管理人員用于質(zhì)量控制、評估和護理實踐，許多醫(yī)院已經(jīng)實施了全面、綜合的“全面質(zhì)量管理”流程，并取得了良好的效果。與此同時，越來越多的精神科管理人員正在嘗試應(yīng)用新的護理質(zhì)量管理方法，以適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療方式，建立完整的質(zhì)量保證體系，讓全員、全科直接參與質(zhì)量管理，把服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)院的最高目標(biāo)。

IS09000是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織根據(jù)發(fā)達國家在質(zhì)量管理和質(zhì)量保證領(lǐng)域的先進經(jīng)驗，制訂并發(fā)布的一套切實有效的管理標(biāo)準(zhǔn)，目的是建立科學(xué)完整的質(zhì)量管理體系，建立優(yōu)良的質(zhì)量文化，規(guī)范質(zhì)量行為[11]。它以客戶為中心，強調(diào)預(yù)防、過程控制和持續(xù)質(zhì)量改進。IS09000的管理理念是“以客戶為中心，滿足客戶明顯和隱藏的需求”，符合護理的總體理念。建立符合標(biāo)準(zhǔn)要求的質(zhì)量管理體系，起草質(zhì)量管理體系文件，對員工進行培訓(xùn)，不斷提高質(zhì)量，規(guī)范和規(guī)范護理質(zhì)量管理，提高效率，降低成本。在IS09000標(biāo)準(zhǔn)實施過程中，護理管理體系發(fā)揮著不可忽視的重要作用，護士作為醫(yī)院管理體系的重要組成部分，必須與醫(yī)院的實際情況和工作特點相聯(lián)系。

跟其他國家的護理管理體制相比，我國的護理管理體制與其有著較為顯著的不同。護理部與醫(yī)務(wù)部相結(jié)合的管理制度是我國主要實行的管理制度。例如，護理人員的專業(yè)知識等教育是由醫(yī)院護理部門所決定的，包括使用、評價、獎勵、處罰、參與等事項?？剖覜Q定護理人員的任免、職稱的提升、薪酬、主任會議、醫(yī)院檢查等，是護理管理體制的獨立模式。同時，隨著醫(yī)院實行院長負責(zé)制，護理科長對護理科進行指導(dǎo)，同時接受科長的命令，協(xié)助科長工作。行政和組織活動。

現(xiàn)代管理科學(xué)發(fā)展的必然趨勢就是以人為本，在進行護理管理的實踐過程中，管理人員需要以患者為中心展開護理工作，例如與患者建立信任關(guān)系，為患者提供關(guān)懷，適當(dāng)?shù)臅r候可以采用激勵理論或者物質(zhì)獎勵進行護理。可以為全員護理人員開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理，根據(jù)護理人員所在科室的特點，在對護理科室、病房、患者進行綜合評價的基礎(chǔ)上，制訂相應(yīng)的量化標(biāo)準(zhǔn)，提高整體水平，提高護士素質(zhì)，調(diào)動護士工作積極性，對推進工作發(fā)揮積極作用。

2 跟班制和跟班方法

2.1 監(jiān)控系統(tǒng)

有利于護士長了解信息，合理調(diào)配人員進行輪班跟蹤，通過詢問護士、與患者交談，及時全面了解每位護士的工作能力、專業(yè)水平和行為舉止。根據(jù)護士綜合技能，合理組織輪班，合理配置人力資源，提高護理工作質(zhì)量[12]。

2.2 延續(xù)法

①晨會后。上午通常是收治患者的時間，護士長隨叫隨到，了解各治療班的護士，落實護理措施，評估制訂措施。例如，在值班課上，參加者重點關(guān)注危重患者的基礎(chǔ)護理、臥位、口腔、皮膚、指甲和被褥的清潔等；監(jiān)測輸液部位，不同導(dǎo)管引流液中是否有液體，生命體征檢測是否正確，各項記錄是否及時，不同治療性注射是否及時，護理診斷是否正確，是否與患者病情相符，護理干預(yù)是否及時，護理文書是否體現(xiàn)病情變化，病房是否整潔有序。觀察結(jié)束后，將發(fā)現(xiàn)的問題和需要解決的問題提交責(zé)任護士，并及時制訂整改措施[13]。

②日常檢查職責(zé)。護士長跟隨責(zé)任護士進行健康教育，如患者對藥物具體作用和不良反應(yīng)的了解，患者對篩查過程中各種預(yù)防措施的了解，健康知識的了解等。評估病房的清潔度和安全性，聽取患者意見和需要協(xié)調(diào)的問題。護士長可以提出問題，與主管護士和患者交談，發(fā)現(xiàn)問題，并與主管護士一起制訂改進措施。

3 醫(yī)院護理人員在日常護理過程中存在的問題

醫(yī)院設(shè)有護理質(zhì)量控制委員會，負責(zé)護理工作質(zhì)量的決策、實施和評價。為全面管控各項護理任務(wù)，確保護理質(zhì)量，建立了由護理部主任、科護士長、病區(qū)護士長、科室質(zhì)量控制員、護理人員組成的護理質(zhì)量控制軌道，并設(shè)立相應(yīng)機構(gòu)[14]。

與此同時，通過患者住院前后對護理的滿意程度對比分析后發(fā)現(xiàn)，實施后，首先，整體質(zhì)量管理和患者滿意度有所提高；同時，提高了醫(yī)療質(zhì)量、改善了醫(yī)患關(guān)系，以上結(jié)果表明了在護理管理的過程中，實施全面質(zhì)量管理，不僅可以提高醫(yī)院護理的整體質(zhì)量，形成有效的質(zhì)量管理部門，提高護理管理的水平和效率還可以管理護理質(zhì)量的有效監(jiān)測方法。

3.1 質(zhì)量體系不完善

在護理管理中，除了各護理管理機構(gòu)的質(zhì)量職能、職責(zé)、權(quán)限、相互信息和反饋外，還包括護理管理主管對護理質(zhì)量進行管理的職責(zé)、權(quán)限和職能。質(zhì)量體系是護理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，質(zhì)量管理體系的建立和實施可以對管理水平產(chǎn)生積極影響。為了更好地實施科學(xué)管理，必須建立健全的質(zhì)量管理體系。

3.2 評價方法不靈活、不科學(xué)

尚未開發(fā)出一種科學(xué)、有效、簡單、互利和有吸引力的評估和評價方法。由于缺乏靈活性和準(zhǔn)確性，在實施中無法形成護理質(zhì)量評估，無法充分發(fā)揮評估的效果，在一定程度上降低了護士的積極性[15]。

4 實施全面質(zhì)量管理對護理人員的影響

4.1 實施全面質(zhì)量管理對護理人員自身素質(zhì)的影響

實現(xiàn)護士管理目標(biāo)是全面質(zhì)量管理的主要模式，通過對護士主動性和積極性的調(diào)動以及對護士整體素質(zhì)的提高等方面來達到提高護士整體素質(zhì)的目的。質(zhì)量考核前后，護理人員禮儀、護理人格、服務(wù)行為、自我發(fā)展需求、維護保養(yǎng)和理論考核等都發(fā)生了顯著變化，促使護理人員規(guī)范護理行為，提升職業(yè)形象，努力做好護理工作，為護理事業(yè)打下基礎(chǔ)。一個好護士的形象不僅體現(xiàn)了護士的心態(tài)，也為患者提供了一種舒適和安全的感覺。護士的形象作為醫(yī)療工作的重要組成部分，在現(xiàn)代社會中受到高度重視。護理管理人員要把護理倫理的專業(yè)培訓(xùn)作為行政工作的重中之重，熱愛護理職業(yè)，關(guān)注容貌美、心靈美、言行美、環(huán)境美、服務(wù)美、服務(wù)質(zhì)量提升護理質(zhì)量。

要有意識地保持禮儀，形成良好的職業(yè)禮儀，要明白職業(yè)禮儀不僅是尊重患者、善待患者的標(biāo)準(zhǔn)要求，也是待人待物的標(biāo)準(zhǔn)要求。以升華為中心認識為專業(yè)品質(zhì)。自我教育是職業(yè)責(zé)任和專業(yè)知識的自然體現(xiàn)，是醫(yī)療改革發(fā)展中思想觀念和行為規(guī)范的必然更新。護士要從不同的角度思考和理解患者，從患者的角度評價自己的工作，細心勤奮，積極尋求幫助。

4.2 實施全面質(zhì)量管理對護理人員考核體系的影響

建立適當(dāng)?shù)淖o士評估單位和工作人員，以促進護士自我提升和同行協(xié)作。護理部評估質(zhì)量意識和護理人員標(biāo)準(zhǔn)，以鼓勵護理人員參與質(zhì)量控制和治理。科學(xué)、正確的評價體系，可以幫助護理管理者快速識別護理質(zhì)量的偏差，幫助護士發(fā)現(xiàn)自己的偏差，幫助護士糾正自己的偏差，幫助護士取得更好的效果。

護理績效評價基于員工素質(zhì)、護理行為和護理績效3個維度。員工素質(zhì)包括職業(yè)道德、工作行為、內(nèi)容評價結(jié)果和理論測試結(jié)果。護理行為是對護理人員在工作過程中行為的觀察和評價。護理服務(wù)是對護理人員工作質(zhì)量的評估。進行綜合評估，定義評估標(biāo)準(zhǔn)，讓護理人員和管理人員了解護理人員的狀況，并記錄護理案例。

對護理人員進行客觀、審慎的評價，有利于護理管理者發(fā)現(xiàn)人才，培養(yǎng)和選拔護理人才，不斷提高護理人員素質(zhì)和業(yè)績，不斷提升護理工作水平，促進人類健康。

4.3 實施全面質(zhì)量管理對建立臨床護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的影響

《臨床護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》是一套完整的臨床護理實踐標(biāo)準(zhǔn)、護理人員指南和護理人員質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系。過程質(zhì)量評價主要包括護理人員素質(zhì)、科室管理、專業(yè)化、技術(shù)操作、護理記錄、基礎(chǔ)與高級護理、健康教育質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等。在進行評價時，盡量使用量化指標(biāo)作為評價標(biāo)準(zhǔn)。在沒有定量指標(biāo)的情況下，要制訂科學(xué)、充分的定性指標(biāo)，既要突出標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況，又要突出非規(guī)范比較，做出科學(xué)客觀的評價。

在護理工作中，護理人員的個人行為更加獨立，個人特征對護士素質(zhì)的影響更大，出現(xiàn)了多種定性和定量問題。通過設(shè)定績效目標(biāo)并使其可衡量和透明，以便每名護理人員了解自己的缺點。同時，在護理科和護士長的控制之外，病房建立了質(zhì)量管理團隊，將每位護士都納入質(zhì)量管理和合規(guī)性評估中，讓其明白自己的職責(zé)和責(zé)任，體現(xiàn)在他們的表現(xiàn)上?？梢岳肏R機制，先有針對性地定義每個人的責(zé)任，通過標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)來定義目標(biāo)、監(jiān)控、發(fā)表意見、解決工作中的問題，管理執(zhí)行、強化全過程員工流程協(xié)調(diào)配合，增強質(zhì)量意識和全面管理，營造人人談質(zhì)量的良好氛圍。護士自覺履職盡責(zé)，履行好基本護理職責(zé)，開展健康教育，專科護理，提高危重患者護理質(zhì)量，灌輸護理人員責(zé)任感。

5 護士長每天跟班在護理質(zhì)量管理中的作用

5.1 加強行政管理，發(fā)揮護士長作用

護士長有目標(biāo)、有計劃地進行跟班，不僅可以發(fā)現(xiàn)存在的問題，還可以了解護士的工作狀態(tài)，除此之外，還可以檢查護士對管理制度的執(zhí)行情況，對現(xiàn)存的問題進行總結(jié)，用新穎的理念對臨床工作進行指導(dǎo)，除此之外，每天跟班有效地規(guī)范了護士的行為，很大程度地減少了工作中的錯誤。

5.2 改善護士長與患者的關(guān)系

通過對每天跟班的觀察，護士不僅提高了與患者及其患者家屬的溝通能力，而且能夠及時地對患者的心理需求進行了解，幫助患者解決困難，加強患者對護士的信任，很大程度地緩和了護患關(guān)系，減少矛盾的發(fā)生。

5.3 及時有效控制、預(yù)防護理缺陷

有研究顯示，臨床上70%的護理都是由護士所完成的。較為年輕的護士對專業(yè)知識較為缺乏，對患者存在的潛在危險因素的預(yù)測能力較為薄弱，基于此，護士長可以通過每天跟班，對臨床護士進行正確引導(dǎo)，以此幫助年輕護士積累經(jīng)驗，調(diào)查并統(tǒng)計患者對護理工作的意見，制訂個性化的預(yù)防情況，將護理工作的缺陷降到最低。

5.4 嚴(yán)格落實各項制度，規(guī)范護理工作技術(shù)

通過觀察，護士長可以了解護士對不同制度的執(zhí)行情況，規(guī)范護士的活動，發(fā)現(xiàn)每位護士工作中的問題。尤其是對低水平護士，能及時了解自身操作水平和工作能力，在短時間內(nèi)制訂相關(guān)培訓(xùn)計劃、主要護理技術(shù)和專業(yè)理論操作技能，提高護理師資隊伍素質(zhì)。

5.5 有效落實績效獎懲

在一個系統(tǒng)中，護士長能夠真實有效地了解護士的專業(yè)性。如操作方法、操作技術(shù)水平、工作職責(zé)、健康教育等。對工作能力強的護士給予經(jīng)濟獎勵。對服務(wù)態(tài)度差、解釋不充分、操作技能差的護士給予一定的處罰。根據(jù)每位護士的工作能力水平，實行獎懲分明的原則，有效激發(fā)護士工作的積極性和主動性。

5.6 增加評價體系的真實性和可執(zhí)行性

根據(jù)日常觀察中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合月度質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題，護士長將護士按照100分評分管理體系進行扣分，使護理工作更加完善、量化、規(guī)范化。在年度綜合素質(zhì)考核中，評分水平作為護士工作能力的衡量標(biāo)準(zhǔn)，已成為評判獎勵的有效依據(jù)。

6 總結(jié)

護士長通過每日跟班制度，對護士工作進行每日點評、每周總結(jié)、每月考核，使患者基礎(chǔ)護理質(zhì)量顯著提高，及時有效實施專科護理和健康教育，使病房環(huán)境整潔有序，護士工作有序。技能和專業(yè)水平全面提高，護患之間的溝通和理解有所提高，成功避免了護士與患者之間的沖突，提高了患者及家屬對護理工作的滿意度，科室整體素質(zhì)顯著提高。