張朝強(qiáng)

236300阜南縣中醫(yī)院內(nèi)四科，安徽阜陽(yáng)

筆者于2012年在國(guó)內(nèi)首次提出“整體觀念模式”在結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用思路。通過(guò)實(shí)踐研究后認(rèn)為[1]，“整體觀念模式”的樹(shù)立是結(jié)腸鏡檢查的核心問(wèn)題。我院于2019年7月投入使用奧林巴斯290 電子胃腸鏡以后，形成了“整體觀念新模式”。筆者對(duì)運(yùn)用結(jié)腸鏡檢查“整體觀念新模式”患者的病歷資料進(jìn)行了回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

選取2019年9月-2020年10月于阜南縣中醫(yī)院采用整體觀念新模式進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的1 021 例患者，其中男603 例，女418 例；無(wú)痛腸鏡343 例，普通腸鏡678例。

方法：筆者在整體觀念模式實(shí)施方案基礎(chǔ)上修改和完善了部分內(nèi)容。具體實(shí)施方案如下：①添加了疫情防控流程管理，再進(jìn)行宣教把關(guān)、麻醉評(píng)估及術(shù)前簽字；②檢查腸道準(zhǔn)備情況，并給予波士頓評(píng)分；③結(jié)腸鏡檢查及輔助設(shè)備的安裝使用；④術(shù)后注意事項(xiàng)和麻醉復(fù)蘇評(píng)估；⑤對(duì)整體實(shí)施步驟給予評(píng)分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有符合腸鏡檢查適應(yīng)證的患者。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：①插管成功率，插鏡達(dá)回盲部或病變處即為成功；②進(jìn)鏡達(dá)回盲部的時(shí)間；③并發(fā)癥發(fā)生率；④病灶檢出率；⑤患者依從性。

結(jié)果

插管成功率：1 021 例結(jié)腸鏡檢查中，成功1 001例，成功率98.4%；未成功16 例，多因病人腸腔狹窄固定、有腹部手術(shù)史、特殊體型如過(guò)度肥胖或嚴(yán)重消瘦等。

進(jìn)鏡達(dá)回盲部的時(shí)間：一般進(jìn)鏡約70～80 cm 達(dá)回盲部，進(jìn)鏡達(dá)回盲部時(shí)間平均約5 min，最快100 s。

并發(fā)癥發(fā)生率：所有病例無(wú)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0%。

病灶檢出情況：1 005 例結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)息肉389例(其中摘除146例)；憩室29例；隆起性病變8例；直腸炎19 例；潰瘍性結(jié)腸炎9 例；結(jié)腸黑變病8 例；缺血性腸病3例；結(jié)腸癌53例；高級(jí)別內(nèi)瘤變18例；低級(jí)別內(nèi)瘤變12例；毛細(xì)血管擴(kuò)張癥4例；結(jié)直腸癌術(shù)后腸鏡復(fù)查6 例；息肉摘除146 例；全結(jié)直腸未見(jiàn)明顯異常523例。部分相對(duì)禁忌證患者檢查途中沒(méi)有發(fā)生任何意外。

患者依從性較好。

討論

結(jié)腸鏡檢查廣泛應(yīng)用于大腸疾病的診治。劉莉等[2]研究認(rèn)為，如何安全、快速且順利地完成結(jié)腸鏡檢查是關(guān)鍵性步驟。筆者在結(jié)腸鏡檢查的應(yīng)用實(shí)踐中，形成了“整體觀念新模式”，于2012年提出并設(shè)計(jì)整體觀念模式的課題結(jié)腸鏡單人操作技術(shù)是本模式的關(guān)鍵技術(shù)，有如下三點(diǎn)核心內(nèi)容。

結(jié)腸鏡單人操作技術(shù)的精髓是工藤進(jìn)英提出的“軸保持縮短法”，同時(shí)結(jié)合筆者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)形成自己成熟的檢查方法。單人操作技術(shù)掌握越熟練，越接近工藤進(jìn)英的“軸保持縮短法”。工藤進(jìn)英[3]認(rèn)為，結(jié)腸鏡檢查應(yīng)該正確、流暢完成。劉永艷[4]等研究表明：熟練掌握單人操作法是內(nèi)鏡醫(yī)師追求的目標(biāo)。

結(jié)腸鏡檢查輔助系統(tǒng)是目前臨床研究的重點(diǎn)。每例結(jié)腸鏡檢查必須有透明帽、注水系統(tǒng)及無(wú)痛條件，有CO2裝置更好，全腸道白光和內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(NBI)交叉式觀察，這是固定操作模式。①透明帽的應(yīng)用。a.病變發(fā)現(xiàn)率方面：工藤進(jìn)英[3]認(rèn)為，透明帽一方面有助于保持腸管壁和內(nèi)鏡頭之間的最佳距離，另一方面利用透明帽撥開(kāi)黏膜皺褶，提高插入成功率和病變檢出率，其可像第三只手一樣撥開(kāi)皺褶，暴露病變部位。劉嬋等[5]研究認(rèn)為，帶透明帽提高息肉檢出率有明顯的優(yōu)越性。本文1 021例病例發(fā)現(xiàn)病變率＞50%。b.安全性方面：胡輝等[6]研究認(rèn)為透明帽輔助普通單人腸鏡檢查對(duì)便秘和有腹部手術(shù)史的患者有明顯優(yōu)勢(shì)。令狐恩強(qiáng)等[7]研究認(rèn)為，透明帽輔助無(wú)痛單人結(jié)腸鏡操作雖比較安全，但有不利的方面，如黏膜劃傷。透明帽在接近腸壁旋轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)該觀察透明帽前端血管直徑、血流速度和黏膜緊張度，發(fā)現(xiàn)黏膜緊張，血管明顯變扁，圖像顯示血管增寬，血流隨著血管變扁后血液變薄時(shí)，有可能是由于鏡頭過(guò)度抵觸結(jié)腸腸壁，此時(shí)要緩解這種壓力，筆者暫且把這種現(xiàn)象稱(chēng)之為“透明帽輔助下結(jié)腸鏡檢查時(shí)黏膜劃傷的先兆”，有利于避免結(jié)腸劃傷甚至穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，這是透明帽的最大優(yōu)勢(shì)。c.進(jìn)鏡時(shí)間方面：令狐恩強(qiáng)等[7]研究認(rèn)為，透明帽輔助無(wú)痛單人結(jié)腸鏡操作進(jìn)鏡時(shí)間明顯縮短。穆晨等[8]認(rèn)為，熟練操作結(jié)腸鏡單人操作的醫(yī)生在透明帽輔助下進(jìn)行無(wú)痛單人結(jié)腸鏡檢查，能縮短進(jìn)入回腸末端的時(shí)間。本文1 021 例患者進(jìn)鏡達(dá)回盲部時(shí)間平均約5 min，最快100 s。胡輝等[9]研究認(rèn)為透明帽輔助單人操作結(jié)腸鏡對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)可增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心。d.可以測(cè)量病變大小，透明帽有13.2 mm、11.9 mm等不同直徑。如果病變?cè)谕该髅眱?nèi)盡量將黏膜伸展開(kāi)，可以測(cè)量病變大小，有利于依據(jù)病變大小來(lái)評(píng)估病變的性質(zhì)，確定治療方向。②全腸道白光和NBI交叉式觀察。曹虎等[10]研究認(rèn)為，在內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)下，通過(guò)國(guó)際結(jié)直腸分型標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確區(qū)分患者結(jié)直腸息肉屬于腫瘤或非腫瘤病變，對(duì)治療有指導(dǎo)意義。蘇凱華等[11]研究認(rèn)為，窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷早期結(jié)直腸癌及其癌前病變的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性高。蔣慈英等[12]研究認(rèn)為，NBI 模式可以靶向精準(zhǔn)活檢，有利于提高早癌篩查的診斷率。③注水系統(tǒng)的作用。a.清晰度方面：陳虹君等[13]研究認(rèn)為，二甲硅油消泡可以提高視野清晰度。我科把注水瓶1 000 mL 水中放入胃鏡潤(rùn)滑膠漿2支。 b.腸道腺瘤檢出率方面：陳暉等[14]研究認(rèn)為，在無(wú)痛腸鏡中注氣注水，可提高腸道腺瘤的檢出率。筆者1 021 例患者息肉檢出率約38.1%。c.在通過(guò)乙降交界處等急轉(zhuǎn)彎處方面：透明帽加注水輔助結(jié)腸鏡進(jìn)鏡可以更容易通過(guò)轉(zhuǎn)彎處，其不利的一面就是容易引起腸痙攣。有研究指出，溫水可以緩解腹痛[15]。d.安全性方面：韓建高[16]認(rèn)為使用注水式結(jié)腸鏡能很大程度減輕患者的疼痛感。陳暉等[14]研究認(rèn)為，注氣注水無(wú)痛腸鏡可減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)和檢查后不良反應(yīng)。④無(wú)痛條件。麻醉適中的情況下，腸腔松癟，無(wú)張力，稍有點(diǎn)水后就可以用透明帽輔助順利進(jìn)鏡，進(jìn)鏡不需注氣或少量注氣就可順利到達(dá)回盲部。楊衛(wèi)生等[17]研究認(rèn)為無(wú)痛腸鏡單人操作技術(shù)是結(jié)腸鏡檢查的發(fā)展趨勢(shì)。同樣，王平等[18]研究認(rèn)為，無(wú)痛腸鏡檢查比普通腸鏡檢查更具有安全性。筆者自從開(kāi)展無(wú)痛單人腸鏡以來(lái)，無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其是采用舒芬太尼聯(lián)合小劑量丙泊酚聯(lián)合依托咪酯用于無(wú)痛腸鏡檢查，具有呼吸循環(huán)穩(wěn)定、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。飛蘭華等[19]研究認(rèn)為，這種方法更適合基層醫(yī)院推廣。⑤配備CO2送氣裝置。俞海洋等[20]研究認(rèn)為，透明帽聯(lián)合二氧化碳和無(wú)痛單人結(jié)腸鏡檢查可加快進(jìn)鏡速度，提高微小結(jié)腸息肉和右半結(jié)腸息肉檢出率?，F(xiàn)代內(nèi)鏡中心用二氧化碳取代空氣成為一種趨勢(shì)。

影響結(jié)腸鏡檢查的主要因素。①腸道準(zhǔn)備：溶液劑型聚乙二醇作為腸道準(zhǔn)備較為滿(mǎn)意。②其他影響因素：麻醉深淺；病人體質(zhì)和手術(shù)史；操作者的經(jīng)驗(yàn)。

奧林巴斯高清晰電子結(jié)腸鏡HQ290新增的NBI及低倍放大功能可以清晰顯示病變的淺表毛細(xì)血管及腺管開(kāi)口形態(tài)，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病變浸潤(rùn)深度，提高早期大腸癌和癌前病變的檢出率，比較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)結(jié)直腸腫瘤性和非腫瘤性病變。

綜上所述，整體觀念新模式是結(jié)腸鏡檢查的新理念，值得在基層醫(yī)療單位進(jìn)一步推廣應(yīng)用。