張勝男

（廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 廈門(mén) 361000）

腦卒中是一種非常危重的病情，具有較高的病死率，即便是能成功搶救，也容易留下很多后遺癥，如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙以及上下肢、舌肌下部、面肌的運(yùn)動(dòng)障礙等。腦卒中患者在治療后也需要家人服侍，會(huì)增加其家人的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者心理造成較大的負(fù)擔(dān)[1-2]。病理研究表明，對(duì)于腦卒中的糾正，一方面要積極通過(guò)藥物進(jìn)行治療，同時(shí)還需要通過(guò)高效的護(hù)理措施加強(qiáng)配合，尤其是心理護(hù)理、運(yùn)動(dòng)護(hù)理能，以激活患者機(jī)體的細(xì)胞因子，促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)，敘事護(hù)理也正是在這種背景下推廣的一種護(hù)理模式，目前在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，并經(jīng)過(guò)了大量的臨床案例證實(shí)了其有效性[3]。為此，本文對(duì)腦卒中患者中應(yīng)用敘事護(hù)理的效果進(jìn)行了研究分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月至2022年5月期間我院治療的100例腦卒中患者為研究對(duì)象，所有患者均為自愿參與本次研究并簽署知情同意書(shū)，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。依據(jù)患者的護(hù)理方式將其分入研究組（50例）和參考組（50例），研究組中男27例，女23例，年齡36～84歲，平均年齡（57.72±13.31）歲，體質(zhì)量50～77 kg，平均體質(zhì)量（64.63±12.24）kg，病程最短1 d，最長(zhǎng)17 d，平均（5.08±2.28）d，其中有30例為腦梗死，20例腦出血；參考組中男28例，女22例，年齡最小35歲，最大83歲，平均（57.69±13.22）歲，體質(zhì)量51～76 kg，平均體質(zhì)量（64.59±12.21）kg，病程最短1 d，最長(zhǎng)16 d，平均（5.09±2.31）d，其中有28例為腦梗死，22例腦出血。兩組患者一般資料比較具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 參考組 按一般護(hù)理方式對(duì)患者開(kāi)展護(hù)理，包括對(duì)患者講解臨床使用的各種腦卒中治療藥物和治療方案的目的、優(yōu)勢(shì)、配合方法、日常飲食注意事項(xiàng)等。

1.2.2 研究組 應(yīng)用敘事護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)容如下。

1.2.2.1 干預(yù)形式、地點(diǎn)與人員 本組干預(yù)采用一對(duì)一干預(yù)形式，干預(yù)地點(diǎn)選在腦血管內(nèi)科心理咨詢(xún)室、示教室、會(huì)議干預(yù)人員為腦卒中患者及2名腦血管科護(hù)士、1名專(zhuān)業(yè)心理咨詢(xún)師。

1.2.2.2 干預(yù)時(shí)間 每2日干預(yù)1次，每次干預(yù)時(shí)間為30～45 min，避開(kāi)集中治療高峰期，每一位患者總計(jì)干預(yù)6次。

1.2.2.3 干預(yù)步驟 ①第一階段：通過(guò)溝通交流與患者建立信任關(guān)系，了解患者的情感狀態(tài)，以耐心的態(tài)度、溫和的語(yǔ)氣、有效的溝通技巧引導(dǎo)患者傾訴，如向患者提問(wèn)：“我看您心情似乎不是特別好，有什么不高興的事情嗎？“我聽(tīng)說(shuō)你最近不太愛(ài)與人說(shuō)話，能和我講講是為什么呀？等，注意不可隨意評(píng)判是非，但要注意適當(dāng)?shù)慕o予反饋。②第二階段：此階段主要為外化與解構(gòu)問(wèn)題，主要通過(guò)與基線測(cè)評(píng)過(guò)程中所填寫(xiě)的問(wèn)題列表與患者的具體講述，慢慢的將各項(xiàng)問(wèn)題進(jìn)行外化，例如將患者的煩惱命名為“皮球”“麻煩”等，從而將腦卒中患者與自身分離開(kāi)且獨(dú)立存在，協(xié)助患者慢慢形成從旁觀者角度看待不良心理及其影響，從而使腦卒中患者審視自身的心理空間得以擴(kuò)充。在提出的問(wèn)題方式可可選擇“那個(gè)煩惱長(zhǎng)得像什么？”“我們暫且把它叫做‘石頭'吧，你覺(jué)得怎么樣呀？”“你給這種狀態(tài)起個(gè)名字吧。”等類(lèi)似的類(lèi)型。并由此分析患者不良心理的影響因素。③第三階段，對(duì)例外與閃光事件進(jìn)行探尋，引導(dǎo)患者對(duì)以往的生活體驗(yàn)進(jìn)行回顧，從而對(duì)患者的內(nèi)在潛力進(jìn)行挖掘，在具體的方式上可通過(guò)引導(dǎo)患者在過(guò)去的生活經(jīng)歷中被忽略的相似體驗(yàn)進(jìn)行回顧和挖掘，引導(dǎo)患者分析自己面對(duì)以上問(wèn)題時(shí)的解決方式，對(duì)其中的積極意義進(jìn)行強(qiáng)化和放大，從而讓患者認(rèn)識(shí)到自己的潛力，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，可以向患者提“可以講講您過(guò)去的經(jīng)歷嗎？”“您最崇拜誰(shuí)？為什么？”“您對(duì)您感到最自豪的一件事情是什么？”等類(lèi)似的問(wèn)題。④第四階段：這一階段主要是重構(gòu)故事、展望未來(lái)，在具體措施上是將第三階段探索的各個(gè)有益事件進(jìn)行綜合，連接這其中的各項(xiàng)具有積極意義并與當(dāng)下和以后相關(guān)的事件，通過(guò)溝通交流以對(duì)患者的生活視野進(jìn)行擴(kuò)充，可向患者提出“你怎樣做才能把這個(gè)‘皮球'踢開(kāi)？”“那么多深?lèi)?ài)你的人如果看到你的改變會(huì)不會(huì)特別驕傲？你認(rèn)為呢？”“家人及病友在你的診治過(guò)程中起到了什么作用？”等類(lèi)似的問(wèn)題，增強(qiáng)患者內(nèi)心的希望，護(hù)理期間，四個(gè)階段可靈活穿插，以挖掘患者的潛力以及解決具體問(wèn)題為本次護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者具體情況靈活應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患者護(hù)理干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、偏癱恢復(fù)評(píng)分、綜合功能評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分 其中，偏癱恢復(fù)評(píng)分采用Brunnstrom偏癱恢復(fù)分期法[4]進(jìn)行，綜合功能評(píng)分采取FCA綜合功能評(píng)定法[5]進(jìn)行，下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分采用FMA積分法[6]進(jìn)行，分值越高表示患者的偏癱恢復(fù)、綜合功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能越良好，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表[7]進(jìn)行，分值越高表示生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.3.2 比較兩組生活質(zhì)量評(píng)分 生活質(zhì)量判定通過(guò)簡(jiǎn)易生活量表進(jìn)行，包括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況，單項(xiàng)評(píng)分范圍為0～100分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系。

1.3.3 比較兩組患者護(hù)理干預(yù)前后不良情緒改善情況 指標(biāo)包括：焦慮、抑郁、自尊心理，焦慮、抑郁判定分別采用焦慮自評(píng)量表[8]和抑郁自評(píng)量表[9]進(jìn)行，分值越高表示焦慮、抑郁程度越重，自尊心理判定通過(guò)自尊量表（SES）進(jìn)行評(píng)估，總分為10～40分，分值越高表示自尊心越強(qiáng)。

1.3.4 比較兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的應(yīng)對(duì)方式評(píng)分 評(píng)分方法通過(guò)MCMQ醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目包含：面對(duì)、回避、屈服三類(lèi)，面對(duì)維度分值范圍為0～32分，回避維度分值范圍為0～28分，屈服維度分值范圍為0～20分，評(píng)分越高表示患者應(yīng)對(duì)情況越良好[10]。

1.3.5 對(duì)比兩組患者對(duì)臨床治療和護(hù)理干預(yù)的依從性 依從性判定根據(jù)醫(yī)院自制調(diào)查表進(jìn)行，總分為100分，80分以上表示依從性良好，60分以上表示依從性一般，60分以下表示依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后生活能力恢復(fù)評(píng)分等比較 兩組患者護(hù)理干預(yù)前運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、偏癱恢復(fù)評(píng)分、綜合功能評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分相比無(wú)顯著差異（均P＞0.05），干預(yù)后兩組上述指標(biāo)水平均明顯改善，與護(hù)理干預(yù)前相比差異顯著（P＜0.05），且研究組以上各指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于參考組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后生活能力恢復(fù)評(píng)分等評(píng)分比較（分，）

表1 兩組患者護(hù)理前后生活能力恢復(fù)評(píng)分等評(píng)分比較（分，）

2.2 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組患者護(hù)理干預(yù)前軀體功能、生理職能、社會(huì)功能、情緒角色評(píng)分相比無(wú)顯著差異（均P＞0.05），干預(yù)后兩組上述指標(biāo)水平均明顯改善，與護(hù)理干預(yù)前相比差異顯著（P＜0.05），且研究組以上各指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于參考組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分等評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分等評(píng)分比較（分，）

2.3 兩組患者護(hù)理前后焦慮程度、自尊心理、抑郁程度對(duì)比 兩組患者護(hù)理干預(yù)前焦慮、抑郁、自尊心理不良情緒評(píng)分相比無(wú)顯著差異（均P＞0.05），干預(yù)后兩組上述指標(biāo)水平均明顯改善，與護(hù)理干預(yù)前相比差異顯著（P＜0.05），且研究組以上各指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于參考組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后焦慮評(píng)分、自尊心理、抑郁評(píng)分對(duì)比（分，）

表3 兩組患者護(hù)理前后焦慮評(píng)分、自尊心理、抑郁評(píng)分對(duì)比（分，）

2.4 兩組MCMQ得分比較 兩組患者護(hù)理干預(yù)前應(yīng)對(duì)方式評(píng)分相比無(wú)顯著差異（均P＞0.05），干預(yù)兩組上述指標(biāo)水平后均明顯改善，與護(hù)理干預(yù)前相比差異顯著（P＜0.05），且研究組以上各指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于參考組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組MCMQ得分比較（分，）

表4 兩組MCMQ得分比較（分，）

2.5 兩組總依從率比較 研究組總依從率為96.00%，總依從率為76.00%，研究組總依從率均明顯高于參考組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者總依從率對(duì)比

3 討論

腦卒中會(huì)對(duì)患者身體健康造成很大傷害，并會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較大的心理負(fù)擔(dān)，所以，加強(qiáng)患者的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。敘事護(hù)理是當(dāng)前的一種較為新型的護(hù)理方式。研究表明，敘事護(hù)理能夠有效減輕腦卒中患者的心理壓力，提升患者的生活質(zhì)量。本次研究中，兩組患者護(hù)理干預(yù)前運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、偏癱恢復(fù)評(píng)分、綜合功能評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分和軀體功能、生理職能、社會(huì)功能、情緒角色評(píng)分等生活質(zhì)量以及焦慮、抑郁、自尊心理不良情緒評(píng)分、應(yīng)對(duì)方式評(píng)分相比無(wú)顯著差異（均P＞0.05），干預(yù)后，以上指標(biāo)均得到明顯改善，與護(hù)理干預(yù)前相比差異顯著（P＜0.05），且研究組以上各指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于參考組（P＜0.05）；同時(shí)，研究組總依從率均明顯高于參考組（P＜0.05）。分析其原因，患者治療期間，護(hù)理人員是與患者接觸最為頻繁的對(duì)象，護(hù)理人員的態(tài)度更容易影響患者的情感。而很多腦卒中患者本身就存在一定的消極感，外界人員往往難以打開(kāi)患者的內(nèi)心世界，而護(hù)理人員由于自身的職業(yè)特性，本身便是為患者帶去生存希望的重要因素，通過(guò)敘事護(hù)理干預(yù)可以充分的對(duì)患者的潛力進(jìn)行挖掘，增強(qiáng)患者對(duì)自身的信心，進(jìn)而減輕其不良心理。

同時(shí)，本次研究中，研究組MCMQ得分改善情況明顯優(yōu)于參考組（均P＜0.05）。分析其原因，不同的患者由于其文化程度、性格特點(diǎn)、成長(zhǎng)環(huán)境等因素差異，應(yīng)對(duì)腦卒中、各項(xiàng)腦卒中后遺癥等各類(lèi)負(fù)性事件和心理應(yīng)激時(shí)的承受能力也存在差異。敘事護(hù)理干預(yù)則是基于以上情況為護(hù)理基礎(chǔ)，充分掌握不同患者存在的問(wèn)題，采取針對(duì)性的溝通方式和內(nèi)容以糾正患者的不良認(rèn)知，糾正患者的不良態(tài)度，提升患者對(duì)臨床干預(yù)的積極性和配合性。

綜上所述，腦卒中患者中應(yīng)用敘事護(hù)理具有良好的效果，可明顯促進(jìn)腦卒中患者生活能力提升，改善患者的不良心理，提升患者的依從性，并促進(jìn)患者的生活質(zhì)量提高，是一種值得推廣的護(hù)理模式。