關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后止痛藥信念調(diào)查及其影響因素分析

黃美芹，李輝龍，鄒漳峰

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱組成的包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體，主要維持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋和上舉活動(dòng)[1]。由于肩關(guān)節(jié)缺血退行性病變、肩峰反復(fù)撞擊、異常生物力學(xué)等因素影響，肩袖常易發(fā)生損傷，對(duì)病人生活產(chǎn)生不良影響。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)切開修補(bǔ)、關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口切開修補(bǔ)、全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)等多種技術(shù)在改善病人肩袖損傷疼痛癥狀方面獲得顯著療效[2-3]，但由于手術(shù)侵入性操作等因素影響，術(shù)后全面長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛管理對(duì)降低病人再次入院和出院后不必要的門急診就診風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值[4]。疼痛信念是病人對(duì)自己疼痛經(jīng)歷的感受、認(rèn)識(shí)和預(yù)期，疼痛信念對(duì)病人主觀疼痛評(píng)估、尋求疼痛治療意愿有直接影響[5]。本研究分析關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后止痛藥信念特點(diǎn)及其影響因素，旨在通過(guò)改進(jìn)宣教方式和內(nèi)容改善病人出院后對(duì)疼痛和止痛藥有正確認(rèn)知，為加強(qiáng)止痛藥規(guī)范使用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院骨科2020年3月—2022年3月因肩袖損傷接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線片、磁共振成像明確為肩袖損傷；②符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在我院接受手術(shù)；③年齡>18歲；④入組時(shí)病程>6周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)骨折或手術(shù)史；②合并原發(fā)性肩周炎、肩手綜合征等肩部疾?。虎酆喜盒阅[瘤、傳染病或自身免疫性疾??；④雙側(cè)同時(shí)手術(shù)或二次手術(shù)；⑤精神狀態(tài)異常無(wú)法配合研究。本研究納入對(duì)象均簽署對(duì)研究的知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 樣本量計(jì)算 本研究采用樣本量粗略估計(jì)方法，即樣本量可取自變量數(shù)的5～10倍。本研究中疼痛和阿片類止痛藥信念量表2個(gè)變量、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分量表2個(gè)變量、疼痛災(zāi)難化量表3個(gè)變量、一般資料情況調(diào)查表6個(gè)變量，初步確定樣本量為65～130例，同時(shí)考慮10%的無(wú)效問(wèn)卷，所需樣本量為73～143例，考慮到醫(yī)院年就診量、人力物力等情況，最終確定樣本量為80例。

1.3 研究工具 ①疼痛和阿片類止痛藥信念量表(Pain And Opioid Analgesics Beliefs Scale,POABS)[6]：該量表共包括忍耐疼痛(5個(gè)條目)、止痛藥不良反應(yīng)(5個(gè)條目)2個(gè)維度，共10個(gè)條目。以Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)0～4分，最高得分40分，得分越高表示疼痛信念越差。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.872，重測(cè)信度為0.884，結(jié)構(gòu)效度為0.861，具有良好的信效度。②美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)(American Shoulderand Elbow Surgeons,ASES)評(píng)分[7]：評(píng)估病人肩關(guān)節(jié)功能情況，包括疼痛和生活功能2個(gè)維度，以Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“無(wú)法完成”到“無(wú)任何困難”分別計(jì)0～4分，最高得分100分，得分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。③疼痛災(zāi)難化量表(Pain Catastrophizing Scale,PCS)：由Yap等[8]將其漢化，包括無(wú)助、夸大、反復(fù)思慮3個(gè)維度，共13個(gè)條目，以Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全沒(méi)有”到“總是如此”分別計(jì)0～4分，最高得分52分，得分越高表示疼痛災(zāi)難化越嚴(yán)重，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.968。④一般資料：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)獲取病人性別、年齡、文化程度、家庭月收入、居住地和醫(yī)療費(fèi)用支付方式情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究共回收78份有效問(wèn)卷，問(wèn)卷有效率為97.50%。78例病人中，男42例，女36例；年齡(54.34±5.62)歲；損傷原因?yàn)橥鈧?8例，非外傷50例；病程(10.68±3.53)個(gè)月；手術(shù)時(shí)間(120.64±30.13)min。

2.2 肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后POABS得分(見表1)

表1 肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后POABS得分(n=78) 單位：分

2.3 不同特征肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后POABS得分比較 單因素分析顯示，不同家庭月收入肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后POABS得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后POABS得分比較 單位：分

2.4 肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后POABS得分與ASES、PCS得分的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后POABS總分及2個(gè)維度得分與ASES得分呈正相關(guān)(P<0.05)，與PCS得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后POABS得分與ASES、PCS得分的相關(guān)性分析(r值)

2.5 肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后止痛藥信念的線性回歸分析 以POABS得分為因變量，將單因素分析和Pearson分析有意義的變量作為自變量，進(jìn)入線性回歸分析。結(jié)果顯示，家庭月收入、ASES得分和PCS得分進(jìn)入該模型(P<0.05)，見表4。

表4 肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后止痛藥信念的線性回歸分析

3 討論

3.1 肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后POABS得分情況 據(jù)研究報(bào)道，骨科手術(shù)后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象較為普遍，但其因素并非完全由于手術(shù)療效或鎮(zhèn)痛效果不佳所致，護(hù)理人員和病人對(duì)疼痛反應(yīng)和止痛藥的不恰當(dāng)認(rèn)知對(duì)其疼痛報(bào)告和服用止痛藥行為也有一定影響[9-10]。在既往國(guó)內(nèi)研究中，針對(duì)不同科室護(hù)理人員疼痛管理相關(guān)知識(shí)“知-信-行”現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行較多報(bào)道，但針對(duì)病人術(shù)后止痛藥信念調(diào)查相對(duì)缺乏[11-12]。目前可用于疼痛或止痛藥信念評(píng)估量表包括疼痛信念與感知量表(the Pain Beliefs and Perceptions Inventory,PBPI)[13]和POABS等，在本研究結(jié)果中肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后忍耐疼痛維度、止痛藥不良反應(yīng)維度和POABS總分分別為(12.30±2.53)分、(11.96±2.44)分和(24.26 ±3.50)分，與韓艷等[14]調(diào)查結(jié)果較為接近。

3.2 肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后止痛藥信念得分影響因素 “忍耐”“羞于表達(dá)”是傳統(tǒng)文化中我國(guó)居民性格特點(diǎn)重要組成部分，在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)病人對(duì)于疼痛管理知識(shí)往往來(lái)自護(hù)理人員的宣教，而為了降低病人對(duì)疼痛過(guò)于恐懼的情況，護(hù)理人員多告訴病人疼痛是術(shù)后常見現(xiàn)象，忍耐一時(shí)疼痛就會(huì)緩解，降低了病人主動(dòng)報(bào)告疼痛的概率。本研究單因素和線性回歸分析顯示，家庭月收入對(duì)病人止痛藥信念有一定影響，說(shuō)明經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)病人服用止痛藥行為具有直接的影響，擔(dān)心過(guò)度的醫(yī)療支出加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提示對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況較差病人進(jìn)行止痛藥相關(guān)的針對(duì)性心理干預(yù)有一定必要性。

本研究相關(guān)性分析顯示，肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后POABS總分及2個(gè)維度得分與ASES得分呈正相關(guān)(P<0.05)，與PCS得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。其中ASES反映病人肩關(guān)節(jié)疼痛及生活質(zhì)量變化，說(shuō)明疼痛或生活質(zhì)量受損越輕的病人止痛藥信念越低，可能存在“抗一抗就過(guò)去了”等心態(tài)，影響其止痛藥信念[15-16]。疼痛災(zāi)難化是指慢性疼痛病人對(duì)疼痛過(guò)分關(guān)注和敏感的一種負(fù)性心理特征，疼痛災(zāi)難化得分較高病人由于對(duì)疼痛過(guò)分敏感，對(duì)于止痛藥接受度可能反而增加，是其止痛藥信念得分較低的影響因素[17-18]。疼痛災(zāi)難化得分較低者，對(duì)疼痛可能存在“無(wú)所謂”態(tài)度，對(duì)止痛藥的接受度也相應(yīng)較低[19]。提示在宣教過(guò)程中對(duì)于在院期間病情嚴(yán)重者和疼痛災(zāi)難化水平較高者提供針對(duì)性干預(yù)，糾正其對(duì)于疼痛的不合理認(rèn)知具有一定價(jià)值[20-21]。

3.3 研究結(jié)論和不足 結(jié)合本研究結(jié)果可以得出結(jié)論，家庭月收入、ASES和PCS得分是肩袖損傷病人關(guān)節(jié)鏡術(shù)后止痛藥信念的影響因素，對(duì)存在以上特征病人應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其科學(xué)的疼痛管理和指導(dǎo)，確保其在出院后對(duì)疼痛和止痛藥有正確認(rèn)知，以達(dá)到有效疼痛控制為主要目標(biāo)，如實(shí)且準(zhǔn)確報(bào)告自己的疼痛感受并正確服用合理劑量的止痛藥。但本研究由于病例數(shù)較少、病歷質(zhì)量限制導(dǎo)致搜集資料條目較少等因素影響，所得結(jié)論可能存在一定的偏倚性，后續(xù)還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)結(jié)論進(jìn)行完善和補(bǔ)充。