吳白駿 , 胡朝全

(1. 貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽, 550000;2. 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科, 貴州 貴陽, 550000)

胰腺癌是一種高度惡性的腫瘤，發(fā)病率高、早期癥狀隱匿、診斷困難且缺乏特異性，初診時(shí)腫瘤多已為晚期[1]。目前，胰腺癌的治療方式仍是以手術(shù)為主的綜合治療，但手術(shù)切除率低，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，且對放化療欠敏感，5年生存率極低。FOLFIRINOX化療方案雖有一定療效，但腫瘤對其應(yīng)答率不高，毒副反應(yīng)較大，且對化療者體質(zhì)要求也較高[2-3]。人們對胰腺癌分子發(fā)病機(jī)制進(jìn)一步研究后發(fā)現(xiàn)，胰腺癌中存在針對機(jī)體抗腫瘤機(jī)制的免疫耐受及免疫逃逸，因此能夠在刺激和動(dòng)員人體免疫系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增強(qiáng)腫瘤微環(huán)境的抗腫瘤能力。較為常用的免疫治療包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑、腫瘤疫苗、過繼性細(xì)胞免疫治療(ACT)、溶瘤病毒療法(OVs)等，本研究對胰腺癌免疫治療及聯(lián)合其他治療方式的進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為胰腺癌的治療提供參考。

1 免疫治療

1.1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)

目前，較為常用的免疫檢查點(diǎn)分子包括細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)和程序性細(xì)胞死亡蛋白1及其配體1(PD-1/PD-L1), CTLA-4是一種抑制性受體，通過競爭性抑制B7配體與CD-28的結(jié)合來參與免疫反應(yīng)的負(fù)調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)T細(xì)胞激活的初始階段并抑制免疫過度激活; PD-1蛋白是另一種T細(xì)胞共抑制受體，具有比CTLA-4更顯著的生物學(xué)功能，能與PD-L1和PD-L2配體結(jié)合，誘導(dǎo)T細(xì)胞的凋亡，抑制外周組織中的T細(xì)胞活性，減弱T細(xì)胞對腫瘤的殺傷能力[4-5]。自2000年抗CTLA-4單克隆抗體Ipilimumab和2006年抗PD-1單克隆抗體Nivolumab的首次臨床試驗(yàn)開始以來，美國食品和藥物管理局(FDA)已經(jīng)批準(zhǔn)了多種單克隆抗體(CTLA-4、PD-1、PD-L1)來治療各種類型的癌癥[6], 尤其是治療肺癌、黑色素瘤[7-8]，并取得了不錯(cuò)的成效。

盡管免疫治療在某些腫瘤中表現(xiàn)出良好的療效，但單一療法并未改善胰腺癌患者的生存預(yù)后[9-10]。一項(xiàng)針對CTLA-4單克隆抗體Ipilimumab的Ⅱ期研究[11]顯示, 27例局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺腺癌患者的存活率并未顯著提高，盡管1例患者在治療1個(gè)周期后出現(xiàn)延遲性部分緩解，但其他針對PD-1單克隆抗體的早期臨床試驗(yàn)中(Pembrolizumab和Nivolumab), 僅采用單一療法治療胰腺癌未取得效果[12-13]。因此，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療藥物作為胰腺癌治療的替代選擇越來越受到研究者的關(guān)注。與常規(guī)化療藥物的組合是基于化學(xué)療法的潛在促免疫原作用，能夠通過增加腫瘤抗原的釋放和在細(xì)胞快速死亡時(shí)誘導(dǎo)炎癥環(huán)境而發(fā)揮作用。目前，研究[14]證明, CTLA-4抑制劑Ipilimumab聯(lián)合吉西他濱治療安全。Tremelimumab聯(lián)合吉西他濱結(jié)果顯示，患者對其毒副反應(yīng)可耐受，中位生存期可達(dá)7.4個(gè)月[15]。另外, PD-1抑制劑Pembrolizumab聯(lián)合吉西他濱和白蛋白結(jié)合型紫杉醇的反應(yīng)率在轉(zhuǎn)移性胰腺癌中也有一定提高，中位無進(jìn)展生存期 (PFS) 和總生存期 (OS) 分別為 9.1和15.0個(gè)月[16]。上述研究可以看出，免疫檢查點(diǎn)抑制劑與其他化療方案聯(lián)合可以提高胰腺癌患者生存獲益，治療方案的合理優(yōu)化可能成為未來研究的重點(diǎn)。

此外，較少部分胰腺癌屬于林奇綜合征(LS)相關(guān)癌癥范疇，是以微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)為特征。由于Lynch綜合征患者在編碼DNA錯(cuò)配修復(fù)(MMR)基因時(shí)存在種系突變或轉(zhuǎn)錄失活，使得MSI腫瘤含有比具有完整DNA錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)的腫瘤多10～100倍的基因突變[17]。這些基因突變的積累誘導(dǎo)更高的新抗原負(fù)荷，從而促進(jìn)了T細(xì)胞活化，使得MSI腫瘤更易受免疫治療的影響[18]。然而，由于檢測方式及患者選擇的不同，在大容量的數(shù)據(jù)中，也只有較低比例的胰腺癌患者表現(xiàn)為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定基因型(MSI-H)和錯(cuò)配修復(fù)缺陷表型(dMMR)[19-20]。2017年5月, FDA批準(zhǔn)了抗PD-1單克隆抗體Pembrolizumab用于治療患有不可切除或轉(zhuǎn)移性微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性(MSI-H)或錯(cuò)配修復(fù)缺陷(dMMR)實(shí)體瘤的成人和患兒。一項(xiàng)前瞻性研究通過Pembrolizum治療dMMR/MSI-H的轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者, 8例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者中有2例達(dá)到完全緩解, 3例部分緩解, 1例病情穩(wěn)定，疾病控制率為75%, 治療效果良好[18]。另外一項(xiàng)來自Ⅱ期Keynote-158研究[21]也報(bào)道了同樣的結(jié)果，其中胰腺癌患者的PFS和OS分別為2.1和4.0個(gè)月。目前，對晚期和轉(zhuǎn)移性胰腺癌進(jìn)行MSI檢測有一定的必要性，雖然美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南建議對dMMR/MSI-H不可切除的胰腺癌患者使用PD-1/PD-L1抑制劑作為二線標(biāo)準(zhǔn)，但是使用不同治療策略和免疫治療的聯(lián)合方案可能為一部分晚期胰腺癌患者帶來希望。

1.2 腫瘤疫苗

腫瘤治療性疫苗通過主動(dòng)免疫使得腫瘤特異性T/B細(xì)胞擴(kuò)增，放大或激活腫瘤患者的抗腫瘤免疫反應(yīng)，在腫瘤免疫治療中發(fā)揮重要作用[22-23]?；谝呙绲目拱┟庖忒煼ㄖ荚诶妹庖呦到y(tǒng)的自然能力來識(shí)別新抗原并對其作出有效反應(yīng)。

粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子基因修飾的腫瘤細(xì)胞疫苗(GVAX)是一種常被用于評估胰腺癌療效的疫苗，是經(jīng)由輻照過的表達(dá)粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子的同種異體胰腺癌細(xì)胞組成的疫苗。早期研究[24]發(fā)現(xiàn), GVAX在促進(jìn)抗腫瘤免疫方面有著較好的療效。一項(xiàng)IIB期試驗(yàn)顯示，與化療相比，環(huán)磷酰胺/GVAX +表達(dá)間皮素(MSLN)的單克隆李斯特菌減毒株(CRS-207)的組合并未提高生存率[25]。相關(guān)研究[26-27]顯示, GVAX可誘導(dǎo)PD-L1的表達(dá)水平上調(diào)，表明免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合疫苗治療可使得腫瘤疫苗激活的免疫細(xì)胞免受腫瘤微環(huán)境的抑制。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中, 30例晚期胰腺癌患者分別接受了Ipilimumab聯(lián)合GVAX或者Ipilimumab單藥治療, OS無顯著差異[28]。

黏蛋白1(MUC-1)是一種高度糖基化的跨膜蛋白，主要表達(dá)于大多數(shù)腺上皮細(xì)胞的頂端表面[29]。據(jù)報(bào)道，超過60%的胰腺癌患者中MUC-1表達(dá)水平升高，且表達(dá)量與腫瘤大小顯著相關(guān)。同時(shí), MUC-1高表達(dá)的胰腺癌患者的預(yù)后較差[30]。一項(xiàng)針對胰腺癌患者使用MUC-1肽的Ⅰ期研究表明其較安全，并且MUC-1能夠增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對腫瘤抗原的反應(yīng)[31]。同時(shí), 1項(xiàng)對10例晚期胰腺癌患者應(yīng)用MUC-1疫苗的Ⅰ期臨床試驗(yàn)[32]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生疫苗特異性T細(xì)胞應(yīng)答的患者比無應(yīng)答患者的OS顯著改善(分別為15.3、3.9個(gè)月)。

目前，相關(guān)腫瘤疫苗試驗(yàn)納入患者的人數(shù)較少，還需擴(kuò)大患者數(shù)量來進(jìn)一步評估疫苗的有效性，但研究顯示疫苗治療腫瘤的未來前景較好。胰腺癌患者腫瘤微環(huán)境和外周血中因?yàn)橹淮嬗猩倭康男?yīng)T細(xì)胞和自然殺傷(NK)細(xì)胞，在腫瘤微環(huán)境的作用下，抑制了效應(yīng)性T細(xì)胞的作用，降低了腫瘤疫苗的療效。因此，為了使腫瘤疫苗增強(qiáng)治療相關(guān)的腫瘤特異性的免疫反應(yīng)，將胰腺癌的高度免疫抑制微環(huán)境轉(zhuǎn)化為免疫刺激微環(huán)境，必須尋找新的作用機(jī)制，設(shè)計(jì)新的研究思路。

1.3 OVs

溶瘤病毒(T-VEC)是一種基因工程或天然存在的病毒，可以在不傷害正常細(xì)胞的情況下選擇性地在癌細(xì)胞中復(fù)制并特異性殺死癌細(xì)胞。OVs包括直接裂解腫瘤細(xì)胞和通過激活免疫系統(tǒng)間接消除腫瘤細(xì)胞2種機(jī)制，即通過特異性裂解腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞毒性，并引發(fā)抗腫瘤免疫反應(yīng)[33]。報(bào)道[34]顯示，血液惡性腫瘤患者感染病毒后，其血液惡性腫瘤發(fā)生了自發(fā)緩解。2015年，基于Ⅰ型單純皰疹病毒(HSV-1)基因改造的T-VEC對黑色素瘤有效, FDA批準(zhǔn)了T-VEC用于治療黑色素瘤[35]。目前多種病毒已被用于T-VEC療法的研究[36]。同時(shí)在胰腺癌中也進(jìn)行了多項(xiàng)試驗(yàn)，包括HF10試驗(yàn), HF10是一種來自HSV-1 HF菌株的非工程自發(fā)突變的T-VEC, 臨床試驗(yàn)中已明確了HF10對胰腺癌治療的安全性和有效性[37]。在1項(xiàng)T-VEC Ⅰ期試驗(yàn)[38]中, 6例胰腺癌患者術(shù)中探查到的腫瘤不能切除，于術(shù)中、術(shù)后第1天及術(shù)后第2天向瘤體內(nèi)注射T-VEC，發(fā)現(xiàn)對部分患者產(chǎn)生了作用，且發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)有較多的CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞浸潤，表明HF10的感染刺激了宿主的免疫系統(tǒng)，展現(xiàn)出一定的治療潛力，臨床試驗(yàn)中未觀察到明顯的毒副反應(yīng)。HIROOKA Y等[37]對10例不可切除的局部進(jìn)展期胰腺癌患者瘤內(nèi)注射HF10, 并聯(lián)合厄洛替尼和吉西他濱治療，結(jié)果顯示，其較單獨(dú)使用HF10具有更強(qiáng)的抗腫瘤作用，在完成治療的9例受試者中, 3例患者部分緩解, 4例患者病情穩(wěn)定，總有效率為78%, 雖然部分患者出現(xiàn)了骨髓抑制和間質(zhì)性肺炎副反應(yīng)，但實(shí)現(xiàn)了15.5個(gè)月的中位總生存期(mOS)。前期臨床研究[39]顯示, T-VEC聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑有協(xié)同作用，為實(shí)體瘤的治療提供了新方向。與免疫細(xì)胞浸潤少的腫瘤相比，腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞浸潤豐富的“熱”腫瘤微環(huán)境更容易對免疫檢查點(diǎn)抑制劑產(chǎn)生反應(yīng)[40], 正是由于OVs誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)促進(jìn)了細(xì)胞因子的分泌和CD8+T細(xì)胞的募集而使腫瘤“變熱”，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效得到了提高[41]。研究[42]也證明, T-VEC聯(lián)合抗PD-1抑制劑Pembrolizumab改變了腫瘤微環(huán)境，并增加了細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞的浸潤，這些發(fā)現(xiàn)表明, T-VEC療法可以通過改變腫瘤微環(huán)境的免疫狀態(tài)提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療效果，也為將來胰腺癌的治療方向研究提供了一種有效的途徑。

1.4 ACT

ACT是將自身或者同種異體免疫效應(yīng)細(xì)胞體外擴(kuò)增和/或激活再輸注，以期增加免疫原性及免疫反應(yīng)性。嵌合抗原受體T細(xì)胞療法(CAR-T)是臨床試驗(yàn)中最常用的1種ACT, 其是從患者外周血中分離出的淋巴細(xì)胞T細(xì)胞，通過基因載體將腫瘤抗原特異性CAR基因轉(zhuǎn)導(dǎo)入T細(xì)胞，生成CAR-T細(xì)胞，體外擴(kuò)增達(dá)到一定數(shù)量后再靜脈回輸給患者。

MSLN是胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)中研究最廣泛的CAR-T治療靶點(diǎn)。HE J C等[43]基于piggyBac轉(zhuǎn)座子的質(zhì)粒電穿孔技術(shù)對MSLN靶向嵌合抗原受體T細(xì)胞進(jìn)行了工程改造，構(gòu)建了靶點(diǎn)為MSLN的第2代CAR-T, 并在體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，其可以殺死MSLN高表達(dá)的胰腺癌細(xì)胞，說明MSLN作為CAR-T靶點(diǎn)在胰腺癌治療中的重要性。同時(shí), BEATTY G L等[44]針對轉(zhuǎn)移性化療耐藥的胰腺導(dǎo)管腺癌的I期試驗(yàn)也顯示, 6例可評估患者中, 2例(33%)患者有客觀反應(yīng), PFS分別為3.8、5.4個(gè)月，未出現(xiàn)相關(guān)毒副反應(yīng)。另外，癌胚抗原(CEA)也在胰腺癌中呈高表達(dá)，并與 PDAC不良預(yù)后顯著相關(guān)[45]。CHMIELEWSKI M等[46]研究顯示，接受注射CEA-CAR-T細(xì)胞治療的PDAC小鼠模型的胰腺腫瘤直徑均降低到檢測限定值以下，且67%的小鼠腫瘤長期根除。隨后的試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，注射45 d后，通過皮下移植CEA(+)的纖維肉瘤細(xì)胞, CEA-CAR-T細(xì)胞仍表現(xiàn)出在腫瘤部位的積累和持久性。目前，針對胰腺癌的CEA-CAR-T療法的臨床試驗(yàn)(NCT03818165、NCT04037241、NCT02850536、NCT04348643)正在進(jìn)行中，并且已經(jīng)取得了可喜的結(jié)果。此外，其他靶點(diǎn)的CAR-T治療，如CAR-T-HER2的安全性也已在Ⅰ期試驗(yàn)(NCT01935843)中得到證實(shí), 11例患者中, 1例獲得4.5個(gè)月的部分反應(yīng), 5例疾病穩(wěn)定, PFS為4.8個(gè)月[47]。

CAR-T在胰腺癌的治療方面取得了一定的突破，比如將CAR-T與其他細(xì)胞因子聯(lián)合使用可進(jìn)一步提高療效，同時(shí)雙受體CAR-T進(jìn)一步提高了治療的安全性，而可轉(zhuǎn)化的CAR-T可以有效地抑制腫瘤的進(jìn)展[48-50]。盡管這種免疫療法在難治性血液系統(tǒng)疾病中取得了較好的療效[51], 但對于實(shí)體腫瘤來說，腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性大和缺乏獨(dú)特的腫瘤相關(guān)抗原降低了CAR-T的特異性和靶向性，從而殺傷了正常細(xì)胞，產(chǎn)生了嚴(yán)重的毒副作用。同時(shí)，許多可溶性免疫抑制因子抑制了胰腺癌微環(huán)境中的T細(xì)胞功能，除了在微環(huán)境中受免疫抑制因素的影響外，胰腺癌細(xì)胞周圍的纖維基質(zhì)層也可以阻礙CAR-T向腫瘤的浸潤，影響了治療效果。因此亟需找到特異性靶點(diǎn)，使CAR-T在胰腺癌治療中更具有特異性和安全性。

2 小 結(jié)

胰腺癌發(fā)病率和病死率均很高。胰腺癌的治療方法仍以手術(shù)為主，然而，約80%的患者被診斷時(shí)已為晚期，無法行手術(shù)治療。大部分患者采用傳統(tǒng)的治療策略顯示了較低的生存率。近年來，許多應(yīng)用免疫治療的臨床試驗(yàn)試圖評估免疫檢查點(diǎn)抑制劑、腫瘤疫苗、ACT以及OVs對胰腺癌的療效。盡管胰腺癌的免疫治療取得了一定進(jìn)展，給臨床治療胰腺癌帶來了希望，然而，由于胰腺癌的微環(huán)境通常包括免疫抑制細(xì)胞增多、免疫細(xì)胞失活和腫瘤突變負(fù)荷低等狀態(tài)，多數(shù)免疫治療結(jié)果并不令人滿意。

免疫治療的單藥治療不太可能在胰腺癌中取得成功，然而不同免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用可能呈現(xiàn)出良好的前景，如免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化學(xué)療法、OVs, 腫瘤疫苗以及嵌合抗原受體T細(xì)胞療法等。雖然前期試驗(yàn)顯示MUC-1肽疫苗及CAR-T相關(guān)的免疫治療對胰腺癌有較好的效果，但還需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)和評價(jià)體系。如何進(jìn)行個(gè)體化、聯(lián)合化、精準(zhǔn)化的免疫治療是現(xiàn)階段仍然需要解決的問題，進(jìn)一步了解胰腺癌轉(zhuǎn)移過程和耐藥過程中腫瘤微環(huán)境的變化將有助于免疫治療研究的突破，并為基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用提供新的思路。