楊小奇 葉章群

尿路支架在治療尿路梗阻的過程中發(fā)揮著引流及支撐的雙重作用，已廣泛應(yīng)用于泌尿外科相關(guān)疾病治療工作中。尿路支架按材質(zhì)不同可以分為聚合物支架、金屬支架和生物可降解支架三大類[1]。傳統(tǒng)的聚合物支架在體內(nèi)停留時間短，需要頻繁更換，且在尿液中易形成支架殼，并出現(xiàn)一系列相關(guān)并發(fā)癥[2]。生物可降解支架目前還處于臨床前發(fā)展階段[3]。相比之下，金屬支架因換管周期長、可以用作長期引流、性價比高而逐漸被關(guān)注[4]。隨著金屬材料科學(xué)的發(fā)展，新型熱膨脹金屬支架因其“形狀記憶”的特性，便于放置和取出、抗壓性強、并可以長期放置，而備受患者和泌尿外科醫(yī)師的青睞。本文就新型熱膨脹金屬支架在慢性輸尿管狹窄(ureteral strictures, US)、良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)及尿道狹窄中的臨床應(yīng)用進行探討。

一、金屬支架的歷史與發(fā)展

輸尿管支架最早于1949年由Herdman首次提出[5]。最初的支架由聚乙烯等聚合物制成。隨著金屬材料科學(xué)的發(fā)展，金屬支架越來越多地被應(yīng)用于臨床實踐中，并初步顯示出較好的優(yōu)越性。早期的金屬支架是由血管金屬網(wǎng)狀支架發(fā)展而來的，如Wallstent自擴張支架，但其存在輸尿管組織向支架內(nèi)生長和易發(fā)生支架移位的缺點；為了解決輸尿管組織向支架內(nèi)生長的問題，覆膜金屬支架被開發(fā)出來，如Passager支架，但Passager支架存在嚴重的輸尿管反應(yīng)和支架移位的并發(fā)癥；緊接著，雙J構(gòu)型的金屬支架被開發(fā)出來，如Silhouette支架和Resonance支架，可以減少支架移位的發(fā)生；隨著材料技術(shù)的進步，自膨脹金屬支架也逐漸走入尿路支架的市場，如Allium支架、Uventa支架和Memokath支架[1]。本文以Memokath新型熱膨脹金屬支架為例，探討新型熱膨脹金屬支架的特性及其在US、BPH及尿道狹窄中的臨床應(yīng)用。

二、新型熱膨脹金屬支架概述

Memokath新型熱膨脹金屬支架是由鎳鈦合金制成。該合金有馬氏體和奧氏體兩種形式，其中一個組件的結(jié)構(gòu)是剛性的，而另一個是松軟的，這種組合使Memokath支架具有“形狀記憶”的特性[6]。在置入過程中，當(dāng)其接觸55 ℃溫水時，支架錨定端的錐體膨脹，使支架固定在狹窄段位置；在37 ℃人體正常體溫時，支架保持致密螺旋結(jié)構(gòu)，能起到支撐和引流作用，并可防止尿路上皮向內(nèi)生長；在接觸5 ℃冷水時，支架會軟化，方便拔出。支架中的鈦成分可抵抗尿道中尿液的腐蝕[7]。此外，該合金沒有磁性，不會妨礙患者進行磁共振檢查[8]。根據(jù)放置位置和型號的不同，分為輸尿管支架(Memokath-051)、前列腺支架(Memokath-028)和尿道支架(Memokath-044和Memokath-045)。Memokath-051是為治療惡性或良性US而設(shè)計[9]。未擴展段內(nèi)徑8.1 Fr、外徑10.5 Fr，擴張段最大21 Fr，可供選擇的長度從30～250 mm不等，可以通過逆行或順行方式放置；Memokath-028支架是為BPH導(dǎo)致尿路梗阻患者的長期治療而設(shè)計[10]。未擴展段內(nèi)徑20 Fr、外徑24 Fr，擴張段最大42 Fr，可供選擇的長度從20～90 mm不等，可以通過膀胱硬鏡或軟鏡放置；Memokath-044是為治療復(fù)發(fā)性尿道狹窄而設(shè)計[11]。未擴展段內(nèi)徑20 Fr、外徑24 Fr，擴張段最大42 Fr，可供選擇的長度從20～70 mm不等，通過膀胱硬鏡檢查插入；Memokath-045也被設(shè)計用于治療復(fù)發(fā)性尿道狹窄的患者，也可用于通過夾板固定尿道外括約肌來治療逼尿肌-尿道括約肌-協(xié)同失調(diào)[12-13]。它有兩個版本(045TW和045TTW)，都只能與膀胱硬鏡配合使用。045TW未擴展段內(nèi)徑20 Fr、外徑24 Fr，擴張段最大42 Fr，可供選擇的長度從5～70 mm不等。045TTW雙端擴張段最大分別為42 Fr和33 Fr，可供選擇的長度從10～70 mm不等。其中Memokath-051輸尿管支架被英國國家健康與護理卓越研究所指南推薦用于US的治療[9]。

三、新型熱膨脹金屬支架在US中的應(yīng)用

US是指各種原因?qū)е碌妮斈蚬芄芮蛔冋?，尿液由腎臟排入膀胱受阻，從而引起上尿路積水和腎功能損害，如果治療不及時，可能會進一步導(dǎo)致尿路感染，甚至腎功能衰竭。臨床上根據(jù)US的部位、長度和嚴重程度，可以選擇不同的治療方法，包括腔內(nèi)治療方法(球囊擴張術(shù)、輸尿管內(nèi)切開術(shù)、輸尿管支架內(nèi)置術(shù)、輸尿管鏡硬鏡擴張術(shù)、輸尿管導(dǎo)管擴張術(shù)等)和腔外治療方法(輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、腸代輸尿管術(shù)、闌尾代輸尿管術(shù)、自體腎移植術(shù)等)。輸尿管支架因具有內(nèi)引流及內(nèi)支撐的雙重作用，能夠有效解除上尿路梗阻，保護腎功能，而被廣泛應(yīng)用于US的治療或輔助治療。金屬支架強大的抗壓縮特性使其對患有慢性US的患者有很好的實用性，特別適用于惡性梗阻的患者。Memokath-051支架是一種熱膨脹的鎳鈦合金金屬支架，適用于不適合進行重建手術(shù)的患者以及預(yù)計留置輸尿管支架時間超過30個月的患者，可以節(jié)省一定費用[9]。Azizi等[14]對16例慢性輸尿管梗阻的患者進行前瞻性觀察研究以評估Memokath-051支架的有效性及患者的耐受性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)80%以上的患者能很好地改善梗阻癥狀，并表現(xiàn)出很好的耐受性。Bach等[15]利用Memokath-051支架治療8例腎移植術(shù)后US的患者，成功率為87%。Bourdoumis等[16]報道了Memokath-051支架用于治療14例腹膜后纖維化導(dǎo)致的輸尿管梗阻患者，成功率為78.6%。Miernik等[17]研究報道，將Memokath-051支架用于6例因輸尿管吻合口狹窄而發(fā)展為慢性腎臟疾病患者的治療，可安全有效地保護其腎功能。Zaman等[18]使用Memokath-051支架治療37例惡性US的患者，平均隨訪時間為22個月，研究指出Memokath-051輸尿管支架能夠安全、有效且持久地治療惡性US，其主要并發(fā)癥為支架移位、置尿路感染和癌細胞堵塞。Kang等[19]總結(jié)文獻后指出，Memokath-051支架在治療婦科惡性腫瘤所導(dǎo)致的輸尿管梗阻中，可以使輸尿管通暢率大于90%。Klarskov等[20]研究指出，Memokath-051支架在置入4～10個月后有可能被結(jié)石堵塞，尤其在有結(jié)石形成風(fēng)險的患者中更容易發(fā)生，該支架更加適用于不可治愈的輸尿管梗阻患者，而不太適用于功能性狹窄或結(jié)石形成的患者。關(guān)于Memokath-051支架臨床應(yīng)用的報道多為單中心、小樣本的臨床研究，尚需要更大規(guī)模的多中心研究來確定Memokath-051支架置入的最佳適應(yīng)證及臨床獲益。

四、新型熱膨脹金屬支架在BPH中的應(yīng)用

BPH是老年男性的常見病，是引起男性下尿路癥狀的最常見的原因之一。BPH的治療方式多種多樣，主要包括手術(shù)剜除、激光汽化、球囊擴張、前列腺段尿道懸吊以及前列腺支架置入術(shù)等。前列腺支架置入術(shù)是通過在尿道前列腺部放入金屬支架，擴張尿道，進而緩解BPH患者的下尿路癥狀。與其他外科治療方式相比，前列腺金屬支架置入術(shù)的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、見效快、操作簡單，適用于高齡不能耐受手術(shù)的患者。Fabian[21]最早在1980年使用前列腺支架來治療因BPH導(dǎo)致的下尿路梗阻。Kimata等[22]研究了37例因BPH導(dǎo)致下尿路梗阻而不能行全麻手術(shù)的高齡患者，發(fā)現(xiàn)56.7%(21/37)的患者在置入Memokath支架后能夠獨立排尿，75.6%(28/37)的患者置入支架后殘余尿量小于50 ml。因此，Memokath支架對于體能狀態(tài)良好、需要長期使用尿管進行管理的老年BPH患者是安全且有效的。Sethi等[23]研究報道了144例使用Memokath前列腺支架治療的前列腺梗阻患者，成功率為62.5%，治療后殘余尿量由術(shù)前的571 ml降低至術(shù)后的100 ml，64%的男性恢復(fù)自主排尿，隨著時間的推移并發(fā)癥風(fēng)險沒有增加。Poulsen等[24]研究了30例手術(shù)高風(fēng)險或因拒絕手術(shù)而接受Memokath支架治療的BPH高齡患者，中位隨訪時間為3個月，總體成功率為83%。Barber等[25]回顧性分析了歐洲三個不同中心共93例取出Memokath-028前列腺支架患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果表明Memokath-028前列腺支架易于移除。此外，De Graaf等[26]研究指出，Memokath前列腺支架置入術(shù)可作為近距離放射治療后梗阻性排尿患者的一種安全、有效且完全可逆的治療方法。Chao等[27]研究發(fā)現(xiàn)，Memokath前列腺支架在預(yù)防前列腺125I放射粒子植入內(nèi)放療后尿路梗阻方面有一定作用，但存在不適和早期移除支架進而導(dǎo)致尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生。由于Memokath前列腺支架進入中國市場較晚，現(xiàn)有的相關(guān)研究多為單中心回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，亟待大樣本、多中心的前瞻性研究來進一步確定其臨床療效。

五、新型熱膨脹金屬支架在尿道狹窄中的應(yīng)用

尿道狹窄是泌尿外科的常見病之一，多由外傷和醫(yī)源性因素引起。自Milroy等[28]最早報道使用金屬支架治療尿道狹窄以來，尿道支架逐漸作為一種微創(chuàng)的方式用于復(fù)發(fā)性尿道狹窄的治療。Jung等[29]報道了使用Memokath支架治療13例復(fù)發(fā)性尿道狹窄的患者，平均隨訪時間為8.4個月，總體成功率為 69%(9/13)。Nathan等[12]研究使用Memokath-045尿道支架治療30例根治性前列腺切除術(shù)后膀胱尿道吻合口狹窄的患者，僅2例患者的支架因再度狹窄和結(jié)石形成而被移除，成功率為93%，其余患者國際前列腺癥狀評分、生活質(zhì)量、最大尿流率和殘余尿量較術(shù)前均有明顯改善。Jordan等[11]開展了一項隨機對照試驗，將92例復(fù)發(fā)性球部尿道狹窄的患者隨機分為支架組和對照組，并進行為期1年的隨訪，支架組Memokath-044支架置入的成功率高達 93.6%(59/63)，支架組患者尿道保持通暢的時間明顯長于對照組。Wong等[30]的研究使用Memokath支架治療22例復(fù)發(fā)性球部尿道狹窄的患者，中位隨訪時間為23個月，Memokath支架表現(xiàn)出了很好的治療效果，77%(17/22)的患者能夠保持尿道無狹窄。Vaidyanathan等[31]對10例脊髓損傷導(dǎo)致的逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)患者進行了長達9年的隨訪，9例患者因為管腔堵塞等原因在4年內(nèi)移除支架，1例患者置入的支架在9年后的作用仍能令人滿意。Hamid等[13]回顧性分析了25例脊髓損傷導(dǎo)致的逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)的患者，并發(fā)現(xiàn)置入Memokath支架 6個月后，患者逼尿肌最大壓力、收縮時間和殘余尿量均明顯降低。Mehta等[32]使用Memokath支架治療29例脊髓損傷導(dǎo)致的逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)的患者，發(fā)現(xiàn)Memokath支架可以有效緩解反射障礙的癥狀及減輕尿道壓力，支架平均保留時間是21個月[32]。Martov等[33]報道了1例Memokath 支架治療尿道狹窄的患者，并在置入9 年后安全取出的案例[33]。此外，Pan等[34]報道了1例通過Memokath-045支架成功治療膀胱根治性切除回腸流出道腹壁造口狹窄的案例。Pannek等[35]研究評估了22例括約肌切開失敗后在外括約肌區(qū)域置入Memokath支架的臨床療效，中位隨訪10.3個月，總體成功率為81.8%(18/22)，77.8%(14/18)的患者的殘余尿量小于100 ml。表明Memokath支架置入術(shù)不僅是尿道括約肌切開術(shù)的替代治療選擇，而且可作為尿道括約肌切開術(shù)失敗后安全有效的二線治療方案。Barbagli等[36]研究評估了使用Memokath支架治療的16例復(fù)發(fā)性球部尿道狹窄的患者，成功率只有25%(4/16)，他認為Memokath支架置入術(shù)在臨床上對于治療復(fù)發(fā)性球部尿道狹窄沒有幫助，且具有明顯的不良反應(yīng)，不應(yīng)被視為男性球部尿道狹窄的治療選擇。Memokath支架置入術(shù)在治療尿道狹窄中的作用仍然存在一些爭議，需要更多的臨床研究進一步評價其臨床獲益及遠期并發(fā)癥。

六、總結(jié)與展望

新型熱膨脹金屬支架在治療US(特別是在惡性梗阻的情況下)、BPH及尿道狹窄方面初顯成效，國內(nèi)多家醫(yī)院也逐漸開展了新型熱膨脹金屬支架治療US、BPH及尿道狹窄的新技術(shù)，但仍存在樣本量小及隨訪時間短的缺點，晚期并發(fā)癥尚待評估，亟待大規(guī)模前瞻性的多中心臨床研究來對其臨床獲益進行深入評價。