劉曉婷 孫海英 王海濤

人體津液外滲于肌膚稱之為汗，正常汗出有調(diào)節(jié)體溫、滋潤皮膚等作用?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》提出汗來源于水谷精微，“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”?！端貑枴り庩杽e論》闡明了汗的生成，“陽加于陰謂之汗”。即人體內(nèi)的水谷精微物質(zhì)在陽氣的氣化作用下產(chǎn)生汗液，并在衛(wèi)氣疏泄的作用下經(jīng)腠理汗孔排出體外。《靈樞·本藏》：“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,肥腠理,司開合者也”,可見衛(wèi)氣能夠調(diào)控汗孔開闔、固攝肌腠、促使汗液有節(jié)制的排泄。正常汗出的條件有二：①陰陽充盛，汗液化生之源充足；②衛(wèi)氣運(yùn)行有度，汗孔開闔正常，津液陰陽出入道路通暢。因此，正常汗出是人體陰陽充盛、營衛(wèi)調(diào)和的重要表現(xiàn)。

病理性汗出稱為汗證，根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]教材定義，汗證是指由于陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證。其中不受外界環(huán)境因素的影響，而醒時(shí)經(jīng)常汗出，動(dòng)輒益甚者，稱為自汗；寐中汗出，醒來自止者，稱為盜汗，亦稱為寢汗。汗證還包括陣汗、頭汗、手足汗、偏身汗、脫汗、黃汗等。汗證的病因不外乎正虛與邪阻兩端，其中邪阻是最常見的原因，主要責(zé)之于熱盛，陰虛內(nèi)熱、心肝熱盛、痰濕化熱等是最常見的原因。另外，在臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，邪阻腠理也是影響汗出的重要因素之一，現(xiàn)從1則驗(yàn)案入手，淺析邪阻腠理在汗證發(fā)病中的作用。

1 自汗驗(yàn)案1則

患者，女，72歲。居民，因“陣發(fā)性汗出、畏風(fēng)二十余年，加重1個(gè)月”于2019年9月10日初診?，F(xiàn)病史：患者20余年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性汗出，自認(rèn)為是“更年期”癥狀，未在意。后癥狀逐漸加重，汗出重時(shí)全身濕透，畏風(fēng)怕冷，曾就診當(dāng)?shù)馗鞔筢t(yī)院，未予明確診斷，曾服用谷維素、六味地黃丸等，效不佳。每次汗出發(fā)作持續(xù)數(shù)月，可自行緩解，但稍有不慎則復(fù)發(fā)。平素著厚衣、戴圍巾、戴帽子。1個(gè)月前因被風(fēng)扇吹風(fēng)后癥狀加重，汗出身冷，畏風(fēng)怕冷，手麻脹感，皮膚發(fā)硬，舌脹滿口，口干咽干，右下腹痛，汗出日間重，夜間眠差，入睡困難，煩躁不安，大便干，二三日一行。舌體胖大、舌質(zhì)青紫，苔白，脈弦緊。既往史：高血壓病病史，平素服硝苯地平緩釋片10 mg，每天2次，血壓控制在正常范圍。

中醫(yī)診斷：自汗；衛(wèi)氣不固、心神失養(yǎng)。分析：患者以“長期汗出過多、畏風(fēng)”為主癥，診斷為“自汗”，證屬“衛(wèi)氣不固”。衛(wèi)氣不固，汗孔開闔失司，則汗出過多，津液耗損，則口干咽干、大便干；皮膚失于溫煦，則畏風(fēng)怕冷；日久重則傷陽，出現(xiàn)舌質(zhì)青紫、脈弦緊。衛(wèi)氣虛損，夜不能入于陰；汗為心之液，汗出多而心失所養(yǎng)，故夜間煩躁，入睡困難。治則：溫陽益氣固表、養(yǎng)心安神。處方：桂枝加附子湯合玉屏風(fēng)散加減：炮附片(先煎)15 g，桂枝12 g，白芍12 g，炙甘草6 g，肉桂6 g，黃芪45 g，防風(fēng)12 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，柏子仁20 g，酸棗仁30 g，自加生姜5片、大棗4枚。7劑，水煎服，日1劑。

2019年9月17日二診。仍有汗出，量減少，汗出黏，有味，仍怕風(fēng)冷，咽干，大便日一行，不干。舌脹邊有齒痕，舌暗，苔黃厚膩，脈弦滑。分析：患者服藥后已無舌質(zhì)青紫、脈弦緊，寒象已不明顯；汗出黏滯、舌脹有齒痕，舌苔黃厚膩，脈弦滑為濕邪停滯之象。方去肉桂，加荊芥15 g，蒼術(shù)15 g，防己15 g祛風(fēng)除濕，黃芩12 g，黃柏12 g，澤瀉18 g清熱泄?jié)?，生龍骨、生牡蠣?0 g收斂止汗。

9月26日三診。汗出減少，汗出黏滯感減輕，咽干減輕，頭面部汗出少，身汗仍多，雙前臂皮膚紅斑、發(fā)硬，夜眠好轉(zhuǎn)，大便黏滯，日2次。舌暗，苔黃中厚，脈左浮右弦。分析：藥后汗出有所減輕，患者訴每次發(fā)病都會(huì)有皮膚硬腫的情況，雙前臂皮膚紅斑、發(fā)硬，自覺汗孔不能閉合。遂認(rèn)識(shí)到：患者因長期反復(fù)汗出，汗水遂成濕邪停滯于腠理肌表，阻礙汗孔閉合，如只用收斂固澀之劑，雖有效，病必不除。治則：解表祛濕、固表止汗。處方：防己黃芪湯、麻杏苡甘湯合桂枝加附子湯：黃芪90 g，蒼術(shù)15 g，防己15 g，杏仁12 g，薏苡仁24 g，生麻黃8 g，炮附片(先煎)10 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，黃柏12 g，砂仁12 g；自加生姜5片，大棗4枚。7劑，水煎服，日1劑。

10月8日四診，汗出明顯減輕，飲熱水時(shí)仍有汗出，汗不黏，惡風(fēng)減，咽干減，牙齦脹感，唇干，口中唾液增多，夜眠好轉(zhuǎn)，大便日一行，成形。舌淡，苔白稍厚，脈左細(xì)右弦數(shù)。分析：患者本次復(fù)診癥狀明顯好轉(zhuǎn)，穿衣基本如常人，調(diào)整方劑：黃芪120 g，炮附片15 g，防己12 g，麻黃6 g，加用五味子9 g養(yǎng)陰收斂固澀。再服10劑，患者生活基本不受影響，停藥。

2 汗證常見的病因病機(jī)

汗證的病因不外乎正虛與邪阻兩端，主要與營衛(wèi)功能失調(diào)有關(guān)。營衛(wèi)是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),營即營養(yǎng),營氣精純,故又稱“榮氣”；衛(wèi)即衛(wèi)護(hù),衛(wèi)氣慓悍滑利,具有保衛(wèi)機(jī)體的作用。營衛(wèi)同源于水谷精微,營衛(wèi)氣機(jī)暢達(dá)、氣化正常,則人體的各種功能才得以實(shí)現(xiàn)。汗液屬于津液的范疇，津液的正常代謝以營衛(wèi)功能的正常發(fā)揮為基礎(chǔ)。正虛主要責(zé)之于衛(wèi)氣不足，不能固護(hù)肌腠，汗孔不密，津液外泄為汗?！秱摗?3條“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”，54條“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也”。張仲景認(rèn)為自汗病機(jī)為“衛(wèi)氣不共營氣諧和”“衛(wèi)氣不和”，營陰失去衛(wèi)氣之固護(hù)而外泄。衛(wèi)氣屬陽又稱衛(wèi)陽，如陽氣虛衰，失于固攝，衛(wèi)氣失守，則津液不得固藏而成脫汗。如《素問·生氣通天論》云：“凡陰陽之要，陽密乃固”，陽氣是固攝津液、防止津液外泄的根本。邪阻主要責(zé)之于熱盛。汗液為陽氣蒸騰陰液而成，陽熱為汗出的動(dòng)力。“陽加于陰謂之汗”，凡陽熱偏勝者，包括衛(wèi)氣內(nèi)郁化熱內(nèi)蒸、心肝熱盛郁熱內(nèi)擾、痰濕瘀阻郁而化熱、外邪入里化熱等，均可迫津外泄而為汗[2]，是發(fā)生汗證最常見的病機(jī)。

3 邪阻腠理在汗證發(fā)病中的作用

此則驗(yàn)案中患者訴每次發(fā)病都會(huì)有皮膚硬腫的情況，雙前臂皮膚紅斑、發(fā)硬，手麻脹感，舌脹滿口，舌苔白厚，據(jù)此可判斷為濕邪阻滯于肌表。但濕邪從何而來？因患者長期反復(fù)汗出，汗出后擦拭、更衣不及時(shí)，汗水停滯于肌表而成濕邪，濕邪阻于腠理，阻礙汗孔閉合，導(dǎo)致汗出不止?！端貑枴り庩杽e論》曰：“陽加于陰謂之汗”，日久汗出不止，不只陰液喪失，陽氣亦隨之耗散，陽氣虛損進(jìn)一步加重衛(wèi)氣不足，腠理不固，汗孔開闔失司，津液外泄為汗。如此形成惡性循環(huán)，如不能及時(shí)祛除在表之濕邪，僅從益氣固表、收斂止汗方面進(jìn)行治療，雖能收取一定的療效，但病必不除。

中醫(yī)治療汗證方法頗多，包括益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)、滋陰清熱、清熱祛濕、活血化瘀等。桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)的代表方劑，既能發(fā)汗又能止汗?？捎脕碇委熤酗L(fēng)表虛證、雜病營衛(wèi)不和證、自汗證，無論表里虛實(shí)之證，凡是合營衛(wèi)失調(diào)這一病機(jī)，均可用之[3]。桂枝辛溫，具有溫經(jīng)散寒之功效，解肌發(fā)表，可入營透衛(wèi)；白芍酸苦微寒，可收陰斂氣、補(bǔ)養(yǎng)營陰；桂枝、白芍相配，一散一收，解肌發(fā)表的同時(shí)不致營衛(wèi)外泄；甘草與桂枝相配，辛甘發(fā)散為陽，有效增強(qiáng)發(fā)汗解肌之功；甘草配以白芍，酸甘化陰，使得斂液益陰作用增強(qiáng)；大棗、生姜具有補(bǔ)脾益胃的效果，可有效調(diào)和營衛(wèi)。

桂枝湯治療自汗之機(jī)制亦與邪阻肌腠有關(guān)。王好古在《湯液本草》[4]中解釋道：“用桂枝發(fā)其汗，為調(diào)其營氣則衛(wèi)氣自和，風(fēng)氣無所容，遂自汗而解，非桂枝能開腠發(fā)汗也。汗多用桂枝者，以之調(diào)和營衛(wèi)，則邪從汗出而汗止，非桂枝能閉汗孔也”?？梢姽鹬购怪聿⒎恰伴]汗孔”，而在于調(diào)和營衛(wèi)、解利肌腠，使在表之風(fēng)邪得汗而解，邪散表和而汗出自止。柯韻伯認(rèn)為，桂枝湯之汗法為“桂枝湯汗在經(jīng)絡(luò)，疏通血脈之精氣”，桂枝湯能解在經(jīng)絡(luò)之邪[5]?！秱摗?4條：“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。患者僅有定時(shí)發(fā)熱汗出，排除其他疾病，推斷病機(jī)為邪犯肌表、衛(wèi)氣不和，因此，在發(fā)熱之前給予桂枝湯發(fā)汗祛除在表之風(fēng)邪，表邪隨汗而解，則能恢復(fù)營衛(wèi)調(diào)和，汗出自止。如果汗出過多導(dǎo)致衛(wèi)陽進(jìn)一步損害，汗出不止，《傷寒論》20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。治療太陽病汗不得法，汗出不止，導(dǎo)致陰陽兩傷，尤其是陽氣的損傷，使固攝津液功能難以維持，使汗出進(jìn)一步加重。治療需在桂枝湯基礎(chǔ)上加用炮附片，加強(qiáng)扶陽固表之力，使衛(wèi)陽得復(fù)，汗孔開闔有所主，腠理固攝功能恢復(fù)正常。

腠理不固，津液外泄為汗，汗液浸濕肌表，日久不去而成濕邪。濕屬陰邪，在表之濕邪未化熱，當(dāng)以陰濕論之；濕性黏滯，濕邪侵襲人體后，往往與機(jī)體所感受的外來或內(nèi)生他邪糾纏不清，加之汗出腠理開泄，更易受風(fēng)邪侵襲，導(dǎo)致疾病遷延不愈?？倢亠L(fēng)濕之邪在表、衛(wèi)陽不足之證。誠如《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》所言：“此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”。濕邪客于肌表，宜發(fā)汗而解。張景岳云：“凡濕從外入者，汗散之”，即通過發(fā)汗開泄腠理的方法，使?jié)裥半S汗而解，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂之“開鬼門”?？蓞⒖贾倬霸凇秱s病論》中關(guān)于寒濕、風(fēng)濕、風(fēng)濕表虛所致濕病、痹證的論述。治療大法為微汗法，“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”。風(fēng)邪清揚(yáng)易去，但濕邪重著難行，若大發(fā)其汗風(fēng)邪可去，但濕邪不去，易致陰液虧耗，甚至陽氣耗傷。故治療當(dāng)循序漸進(jìn)兼顧風(fēng)、濕，才能風(fēng)濕俱去。根據(jù)在表之虛實(shí)、濕邪之寒熱選用麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯或防己黃芪湯等。麻黃配白術(shù)或薏苡仁，雖發(fā)汗而不致過汗，白術(shù)得麻黃能解表里之濕，是濕病解表微微汗出的具體方法，使在表之風(fēng)濕隨汗而解。防己黃芪湯風(fēng)濕在表，但表陽已虛，以黃芪益氣固表。雖無發(fā)汗重劑，但有生姜，方后注云：“溫令微汗，差”，符合風(fēng)濕發(fā)汗的基本準(zhǔn)則。此案表虛明顯，以防己黃芪湯、麻杏苡甘湯合用桂枝加附子湯，起到外散風(fēng)濕之邪、內(nèi)補(bǔ)陽氣之虛、調(diào)和營衛(wèi)之效，以此處方治療可收全效。

4 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)治療汗證的根本在于辨證論治，不可一味單純收斂固澀，不能單純“見汗止汗”，而是應(yīng)該根據(jù)汗出特點(diǎn)不同，四診合參，抓住主癥和病機(jī)關(guān)鍵。汗證總的病機(jī)為陰陽失和、營衛(wèi)失調(diào)，但在眾多導(dǎo)致發(fā)病的病理因素中，應(yīng)當(dāng)注意是否有邪(風(fēng)邪或濕邪)阻腠理這一因素的存在，并給予祛風(fēng)濕、和營衛(wèi)之劑治療。臨證只有辨清病機(jī)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，并給予恰當(dāng)?shù)闹委?，才能做到絲絲入扣、藥到病除。