張辰岑，倪依群，龔時(shí)夏

（無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 無(wú)錫 214000）

近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率、死亡率逐年上升，死亡率已躍居惡性腫瘤之首。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，治療手段的增加，晚期肺癌、帶瘤生存患者數(shù)量顯著增加。晚期肺癌是趙景芳教授診治最多的病種之一。在中醫(yī)的概念中并無(wú)“肺癌”一說(shuō)，和西醫(yī)所說(shuō)的肺癌相對(duì)應(yīng)的病癥在中醫(yī)很多病癥之中都有涉及，例如肺積、肺疽、胸痛等。趙景芳獨(dú)創(chuàng)微調(diào)平衡治癌法，認(rèn)為肺癌屬本虛標(biāo)實(shí)，治療強(qiáng)調(diào)扶正祛邪，微調(diào)平衡，標(biāo)本兼顧。本文總結(jié)趙景芳診治肺癌經(jīng)驗(yàn)，探尋其診治肺癌的理法方藥特點(diǎn)與規(guī)律如下。

1 病因病機(jī)

肺癌古代亦有“痞癖”“息賁”“肺奎”等稱謂。歷來(lái)諸多學(xué)者對(duì)肺癌病機(jī)的認(rèn)知思想各有不同，但大多中醫(yī)認(rèn)為，肺癌是由臟腑虛弱、氣血虧虛，陰陽(yáng)失衡，邪毒外侵或內(nèi)生，致痰、瘀、毒、熱等留滯于肺，久羈不去，凝聚而成。趙景芳認(rèn)為肺癌是正虛與邪毒互相作用的結(jié)果，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，但正氣不足總是貫穿癌瘤發(fā)病的始終。

1.1 正氣不足 《素問(wèn)·遺篇·刺法論》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”趙景芳認(rèn)為，本虛以肺脾腎之不足為多，以氣虛、陰傷表現(xiàn)最為常見(jiàn)。其中，脾虛與肺癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系尤為密切。在生理上，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》提出：“飲入與胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑽笇偻?，居中焦，為氣血生化之源，為五臟之氣升降出入之樞紐；肺屬金，居上焦，司呼吸，主一身之氣。在五行生化中，土為金之母，而“肺手太陰之脈，起于中焦”，兩者之間又通過(guò)經(jīng)脈相連，因此脾與肺在生理和病理上相互聯(lián)系、相互影響[1]。從病理角度來(lái)看，如脾氣虛弱，運(yùn)化失常，致肺氣不足，即土不生金，所謂“脾胃一虛，肺氣先絕”。脾失健運(yùn)，升降失常，痰積于肺，致人咳嗽、咳痰。而肺病日久必影響脾胃運(yùn)化，痰濁瘀滯更甚。中醫(yī)又有“五臟之傷，窮必及腎”之說(shuō)，腎為“先天之本”，主骨生髓、蒸騰水液、溫煦五臟。又為肺之子臟，母子相生，如腎虛則子盜母氣、肺金受累，故肺癌的發(fā)生與腎虛也關(guān)系密切。另外，因腎主骨生髓，腫瘤放化療后常見(jiàn)的脫發(fā)、齒松、骨髓抑制等表現(xiàn)，亦多與腎虛相關(guān)。腎虛則腦海不足，痰濁瘀毒易上犯清空，故晚期肺癌患者常出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移而見(jiàn)頭昏、頭痛甚則癲癇等。

1.2 邪實(shí)交阻 趙景芳認(rèn)為邪實(shí)主要為血瘀和痰濁交阻，郁而化熱，痰熱瘀毒耗氣傷陰。痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣肅，遂咳嗽、痰多、胸悶、氣喘，這是肺癌發(fā)生、發(fā)展的重要病機(jī)。肺為“嬌藏”，不耐寒熱，易被邪侵，宗氣生成不足，不能貫通心脈、助心行血；或心之功能失調(diào)，不能上朝于肺，使肺氣布散不利，阻滯于肺內(nèi)，血行瘀滯而形成瘀血，成為肺癌發(fā)生的機(jī)制之一。出現(xiàn)肺癌后，由于腫瘤對(duì)肺部及其血管、神經(jīng)等部位的壓迫，就會(huì)讓人們感覺(jué)到疼痛，出現(xiàn)腫塊、出血、舌紫瘀斑、脈沉澀等瘀血之征。更有“血不利則化為水”，停于胸腔、心包而成積液。

綜上所述，趙景芳認(rèn)為，晚期肺癌病位在肺，與脾腎關(guān)系密切；病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肺、脾、腎虛，氣虛、陰傷為主，標(biāo)實(shí)以痰濁、瘀滯、熱毒為主。

2 治則治法

2.1 扶正祛邪，微調(diào)平衡 對(duì)于腫瘤疾病，趙景芳?xì)v來(lái)主張辨病與辨證相結(jié)合，西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，病證結(jié)合，不宜偏廢。辨病應(yīng)當(dāng)了解疾病的發(fā)病過(guò)程、病程階段、治療經(jīng)過(guò)等，辨證應(yīng)當(dāng)詳細(xì)分析四診資料，辨別陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱、邪正消長(zhǎng)等[2]，兩者結(jié)合才能更準(zhǔn)確地找到“關(guān)節(jié)點(diǎn)”，對(duì)證下藥，使用較少的藥味、藥量，收到良好的療效。

根據(jù)肺癌的病機(jī)，治療總以扶正祛邪為原則。肺癌患者，特別是肺癌中晚期患者，多虛實(shí)夾雜，故辨證治療當(dāng)分清虛實(shí)，微調(diào)平衡。趙景芳在肺癌治療中，補(bǔ)肺健脾、益氣養(yǎng)陰是最常用的扶正治則，清熱化痰、祛瘀散結(jié)是最常用的祛邪治則。

目前西醫(yī)治療肺癌以手術(shù)、放化療、分子靶向治療為主，治療期間多傷正。尤其是晚期肺癌，已失去了根治的機(jī)會(huì)，放化療等西醫(yī)治療手段雖能暫時(shí)抑制腫瘤，但其不良反應(yīng)對(duì)患者的傷害較大。且西醫(yī)治療停止后，腫瘤有可能繼續(xù)發(fā)展，甚至呈爆發(fā)性進(jìn)展。因此，趙景芳認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從根本解決問(wèn)題。微調(diào)平衡治癌法不斷地追蹤和調(diào)整氣血、臟腑、陰陽(yáng)及正邪之間的動(dòng)態(tài)平衡，使人體自身的免疫功能更加積極的發(fā)揮作用，從而延緩疾病的惡化速度，為病患爭(zhēng)取到更長(zhǎng)的生命時(shí)間，改善人們?cè)诨疾『蟮纳钯|(zhì)量。微調(diào)平衡治癌注重健護(hù)脾胃，“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”；而肺癌咳嗽多為久咳，子盜母氣，更易傷脾，出現(xiàn)肺脾兩虛。因此，培土生金法是治療晚期肺癌的最常用治法之一。培土生金法即“虛則補(bǔ)其母”，健脾胃以益肺氣，土旺則金自生，肺氣自復(fù)，則痰飲得化。通過(guò)培土生金，扶持正氣，可提高自身抗病能力，起到抑制腫瘤、減輕病痛、改善病人生存質(zhì)量、延長(zhǎng)病人生命的作用，達(dá)到帶瘤生存的目的。若一味采用攻積消堅(jiān)之法急于求成，往往適得其反。對(duì)于放化療患者，由于放化療之毒使脾胃更受損，脾氣益虧，胃氣上逆，更應(yīng)以健脾扶正、和胃降逆為主。趙景芳自創(chuàng)微調(diào)三號(hào)方、參苓白術(shù)散等是常用于晚期肺癌的甘平培土生金方劑，肺脾同調(diào)，病人服用后多感胃納增加，乏力減輕，氣短氣急改善，從而抗病能力也得以增強(qiáng)。對(duì)于晚期肺癌患者中久病高齡之人，放化療后出現(xiàn)骨髓抑制、脫發(fā)等癥狀的患者，更當(dāng)以扶正為主，多在補(bǔ)肺健脾同時(shí)兼顧益腎，常用藥有山藥、枸杞子、女貞子、補(bǔ)骨脂等。晚期肺癌常因痰熱瘀毒耗傷氣陰，故常配以生脈散、養(yǎng)陰清肺湯等益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)肺止咳。

2.2 中西結(jié)合，內(nèi)外并舉 非小細(xì)胞肺癌的西醫(yī)治療，手術(shù)仍是首選，術(shù)后輔助放化療、分子靶向治療等；無(wú)法手術(shù)治療者，則進(jìn)行根治性或姑息性放療、化療、分子靶向治療、免疫治療等綜合治療。無(wú)論何種治療模式，都會(huì)有不可避免的不良反應(yīng)、耐藥等，中西醫(yī)結(jié)合治療可減毒增效。趙景芳認(rèn)為，在西醫(yī)治療的各個(gè)不同階段，病機(jī)亦會(huì)隨之改變，此時(shí)中醫(yī)藥的治療亦應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整。例如，術(shù)后患者往往肺脾氣陰受損，中醫(yī)治療當(dāng)以益肺健脾為主；放療易傷肺陰，當(dāng)注意潤(rùn)肺養(yǎng)陰；化療傷脾胃，中藥需加強(qiáng)健脾護(hù)胃。分子靶向治療是目前晚期肺癌治療的又一重要方法，皮膚損害是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，輕者皮膚搔癢，重者痤瘡，甚至合并感染，中藥可輔以祛風(fēng)清熱涼血之品。另外，腹瀉、發(fā)熱、肝功能損害等也是靶向治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)，需在辨證用藥時(shí)加以重視。

肺癌的中醫(yī)治療，不僅僅是中藥內(nèi)治，外治法也是綜合治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。外治法治療腫瘤既有傳統(tǒng)的中醫(yī)藥方法，又有現(xiàn)代的新技術(shù)、新療法。目前趙景芳常用于肺癌臨床治療的外治法有：中藥貼敷、中藥熏洗、灌腸、針灸、按摩、低頻止痛、中藥離子導(dǎo)入等。外治法的優(yōu)勢(shì)有：明確的抑瘤作用；胃腸道反應(yīng)輕；操作簡(jiǎn)單，使用方便，價(jià)格低廉，效果良好。在具體治療操作過(guò)程中，外治法操作簡(jiǎn)單、使用方便的特點(diǎn)，也讓醫(yī)護(hù)人員們能更加快速的掌握具體的操作方法，這些優(yōu)勢(shì)都是其他治療手段所不具備的。

2.3 重視情志，均衡膳食 經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，趙景芳出版了《精神因素與癌 》一書(shū)，闡述了精神因素可以致癌，精神因素也可以治癌[3]。趙景芳在診治肺癌的過(guò)程中非常重視患者及家屬精神與心理的調(diào)攝。強(qiáng)調(diào)在肺癌治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人要采取多種辦法給患者治療疾病、重獲健康的勇氣和信心，對(duì)患者的身體狀況、治療情況等要及時(shí)地和患者進(jìn)行溝通，讓患者對(duì)治療過(guò)程和療效有更清楚的認(rèn)識(shí)，更加積極地接受治療，防止產(chǎn)生消極、悲觀情緒，保持良好、積極的心理狀況，這也是有利于患者身體恢復(fù)的。

趙景芳在對(duì)患者治療中，還十分重視飲食指導(dǎo)，要求肺癌患者戒煙，日常飲食既不濫用滋補(bǔ)，也不過(guò)分忌口，提倡均衡膳食。根據(jù)中醫(yī)理論，食物和疾病各有一定的屬性，當(dāng)互相對(duì)應(yīng)以確定宜、忌的食物。遵循辨證論治的規(guī)律，不同治療階段、不同的證型，飲食也應(yīng)相應(yīng)調(diào)整，如術(shù)后多氣血不足，脾胃虛弱，飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富而不滋膩；化療期間多脾虛，胃失和降，飲食宜清淡，可適當(dāng)進(jìn)食開(kāi)胃止嘔之品，如生姜；放療期間多見(jiàn)熱毒傷陰，應(yīng)忌用辛熱香燥的食品。又如痰熱盛者，忌用膏粱厚味、腥膻油膩的食品；血熱妄行者，忌用溫?zé)嵝栽锏氖称?。適當(dāng)?shù)貫榛颊哐a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，有利于提高患者體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)水平，從而提高患者的免疫力，在改善患者生活質(zhì)量的同時(shí)可以幫助患者增加對(duì)抗癌患的能力。術(shù)后患者補(bǔ)充充足的營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)傷口愈合，降低手術(shù)對(duì)患者身體機(jī)能的不良影響。

3 用藥特點(diǎn)

3.1 調(diào)氣健脾 調(diào)氣健脾法是治療氣虛證的基本法則，也是趙景芳微調(diào)癌癥的根本大法，臨證常用處方如微調(diào)三號(hào)方、扶正和胃方、參苓白術(shù)散等。

微調(diào)三號(hào)方是趙景芳微調(diào)平衡治癌法的基本方，運(yùn)用廣泛，其作用特色不是單純扶正，而是在調(diào)理患者脾胃功能的前提下，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的氣血水平，使患者自身的免疫功能得到更好的激發(fā)，從而起到抗癌的作用。方中以黨參為君，健脾益氣養(yǎng)胃；白術(shù)、茯苓、豬苓為臣，健脾除濕，助運(yùn)化；佐以薏苡仁助白術(shù)健脾滲濕，陳皮理氣健脾，半夏化痰濕，谷芽、麥芽消食健胃除脹；使以枇杷葉降逆和胃。諸藥共奏健脾益氣、化濕運(yùn)中、理氣和胃之效，結(jié)合辨病辨證用藥[2，4]均顯示出良好的療效。在肺癌治療中常用于益肺健脾、培土生金之治。

3.2 肅肺調(diào)降 微調(diào)四號(hào)方是趙景芳常用的肅肺化痰，清熱調(diào)降之方。方中桑白皮味辛甘，性寒，無(wú)毒，入脾、肺二經(jīng)，《本草經(jīng)疏》謂其“甘以固元?dú)舛a(bǔ)不足，辛以瀉肺邪之有余，故能止嗽也”，故以桑白皮為君，調(diào)理脾氣的基礎(chǔ)上清肺化痰止咳；象貝母清熱化痰，散結(jié)開(kāi)郁，炙枇杷葉降氣和胃，清肺化痰，共為臣藥，以和胃化痰；佐以杏仁止咳平喘，制半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，瓜蔞皮清熱化痰、寬中散結(jié)，萊菔子消食除脹、降氣化痰；以桔梗為使藥，宣肺祛痰，載藥上浮，以達(dá)肺臟。[5]本方主要用于痰熱蘊(yùn)肺所致的咳嗽、咯痰、氣喘等。

3.3 臨證加減 肺癌晚期，痰熱瘀阻于肺，水液停積，胸中陽(yáng)氣郁閉，肺氣失于宣肅而胸悶者，趙景芳則在清肺化痰基礎(chǔ)上加瓜蔞薤白半夏湯以通陽(yáng)行氣、祛痰散結(jié)止痛，或以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺行水、下氣平喘。證屬夾瘀者以血府逐瘀湯、參三七、丹參等活血化瘀?？┭C屬肝火犯肺者以咳血方、茜草根、參三七、蒲黃、仙鶴草等降火止血。肺癌腦轉(zhuǎn)移頭痛者，常以川芎、白芷、蔓荊子活血行氣、祛風(fēng)止痛。

在肺癌治療中，趙景芳特別注重肺與大腸相表里的關(guān)系。認(rèn)為生理上肺氣的肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能的發(fā)揮；大腸傳導(dǎo)功能正常，則有助于肺的肅降。病理上，大腸實(shí)熱，腑氣不通，可影響肺的肅降，而產(chǎn)生胸滿喘咳等癥。肺失清肅，津液不能下達(dá)，可見(jiàn)大便困難；肺氣虛弱，氣虛推動(dòng)無(wú)力，可見(jiàn)大便艱澀而不行。趙景芳常以麻仁丸、瓜蔞、杏仁等潤(rùn)腸通便，使腸腑得通，肺氣方能得降。若氣虛不能固攝，清濁混雜而下，可見(jiàn)大便溏瀉，則重在益肺健脾止瀉，常配以煨木香、煨葛根等。

分子靶向治療所致皮膚損害，常用消風(fēng)散、五味消毒飲、白鮮皮、地膚子、赤芍等清熱解毒涼血。

4 病案舉例

李某某，女，75歲，2016年6月14日初診?；颊叻磸?fù)咳嗽半年，于2016年5月查CT、PET-CT示：右下肺占位（52 mm×48 mm），縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅲb期，腺癌。未手術(shù)及放化療，擬分子靶向治療?？滔拢嚎人裕┨?，痰白，偶有胸悶，口干，大便2～3日一行，舌紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦。診斷：肺癌（痰熱蘊(yùn)證）。治以清肺化痰為法，方選微調(diào)四號(hào)方加味。藥用：桑白皮10 g，杏仁10 g，桔梗5 g，枇杷葉10 g，浙貝母10 g，萊菔子10 g，法半夏10 g，瓜蔞皮15 g，黨參10 g，蘇子10 g，前胡10 g，北沙參10 g，薤白10 g，甘草3 g。日1劑，水煎早晚分服。

2016年6月30日二診：咳嗽減輕，胸悶，余癥同前。已口服吉非替尼。中醫(yī)治療同前。原方瓜蔞皮改30 g，加遠(yuǎn)志10 g。服法同上。

2016年11月1日三診：以上方劑加減服用，期間曾有痰血，2016年10月9日復(fù)查CT示：右肺占位69 mm×63 mm，較前增大，阻塞性肺不張，右側(cè)少量胸水?？紤]吉非替尼耐藥?？滔拢嚎人?，咯痰，納差，口干，胸痛，夜寐差。舌紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦。藥用：桑白皮10 g，杏仁10 g，桔梗5 g，枇杷葉10 g，浙貝母10 g，萊菔子10 g，法半夏10 g，瓜蔞皮30 g，黨參10 g，前胡10 g，黃芩10 g，北沙參10 g，薤白頭10 g，瓜蔞仁20 g，黃芪30 g，酸棗仁20 g，炒麥芽10 g，炒稻芽10 g，甘草3 g。服法同上。

2017年5月11日四診：上方加減服用，咳嗽、胸悶、咯血、胸痛等減輕，癥情尚平穩(wěn)，刻下：惡心，納差，乏力，口干，鼻塞，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。證屬脾虛痰濕，治以健脾化痰為法。方選微調(diào)三號(hào)方加味。藥用：炒黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯神10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，焦稻芽10 g，焦麥芽10 g，炒薏苡仁30 g，枇杷葉10 g，炒山藥10 g，豬苓30 g，桔梗10 g，紅景天10 g，蟬蛻5 g，辛夷5 g，白芷10 g，玄參10 g，瓜蔞皮30 g，甘草3 g。服法同上。

2018年1月9日五診：上方加減服用，胃納漸增，無(wú)惡心，但咯血增多，胸痛，口服止痛劑，便秘，頭暈，氣短，舌紅，苔少，脈細(xì)。炒黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯神10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，炒薏苡仁30 g，炒山藥10 g，豬苓30 g，桔梗10 g，紅景天10 g，麥冬10 g，五味子3 g，天花粉10 g，瓜蔞仁30 g，瓜蔞皮30 g，仙鶴草30 g，茜草根10 g，枳殼10 g，甘草3 g?；颊咧兴幹委熤?021年6月。

按：中藥微調(diào)四號(hào)方、三號(hào)方均為趙氏微調(diào)平衡法抗癌的基本方。本案患者初診時(shí)表現(xiàn)為痰熱蘊(yùn)肺之咳嗽、咳痰、氣喘，故選用微調(diào)四號(hào)方?，F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)桑白皮有解熱抗炎抗腫瘤作用，枇杷葉所含的熊果酸具有抗腫瘤作用，瓜蔞皮提取物有抗癌作用。二診癥狀有所緩解。三診患者出現(xiàn)胸痛、胸腔積液，治以瓜蔞薤白半夏湯為主。瓜蔞薤白半夏湯來(lái)源于《金匱要略》，薤白滑利通陽(yáng)，瓜蔞潤(rùn)下通陰，半夏和胃而通陰陽(yáng)。四診患者胃納欠佳，趙景芳改予微調(diào)三號(hào)方甘平培土生金。病人服用后胃納增加，氣短氣急改善，從而抗病能力增強(qiáng)。靶向治療，易脾胃受損、脾氣不升，胃氣上逆，應(yīng)以扶正健脾、和胃降逆為治。

5 小結(jié)

肺癌的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肺、脾、腎氣虛、陰傷為主，標(biāo)實(shí)以痰濁、瘀滯、熱毒為主。趙景芳治療肺癌強(qiáng)調(diào)扶正祛邪，微調(diào)平衡，標(biāo)本兼顧。扶正固本以補(bǔ)肺健脾益腎，益氣養(yǎng)陰為主；祛邪治標(biāo)則以清熱化痰、理氣祛瘀、通便利水等為主。趙氏微調(diào)平衡法就是小處方、小劑量、調(diào)理中焦、循序漸進(jìn)，以期提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命。