基于“用補(bǔ)劑必以通絡(luò)”理論指導(dǎo)氣虛證臨床用藥

龐大承 張 碩 潘彥舒

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京100029）

清代醫(yī)家韋協(xié)夢(mèng)在《醫(yī)論三十篇·用藥必先通絡(luò)》[1]中記載：“瀉劑之通絡(luò)不待言，而補(bǔ)劑如四君子必用茯苓，四物必用川芎，六味地黃必用丹皮、澤瀉，皆以通為補(bǔ)?！币环矫?，此論強(qiáng)調(diào)了“用補(bǔ)劑必以通絡(luò)”的重要性；另一方面，從“以通為補(bǔ)”的角度闡釋了如何更好地發(fā)揮補(bǔ)益劑的效能?！疤搫t補(bǔ)之”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）中提出的具體治則之一，對(duì)于治療人體氣血陰陽(yáng)的虛損有著重要的指導(dǎo)意義。因此，筆者在研讀中醫(yī)經(jīng)典和當(dāng)代理論書籍的基礎(chǔ)上，對(duì)“用補(bǔ)劑必以通絡(luò)”理論進(jìn)行闡釋，并以氣虛證為例，分析補(bǔ)氣必兼以通絡(luò)的病機(jī)思路和臨床用藥，以期起到拋磚引玉的作用。

1 “用補(bǔ)劑必以通絡(luò)”之涵義解析

1.1 理論背景 “虛則補(bǔ)之”是《內(nèi)經(jīng)》中的一般治則，然用補(bǔ)劑有效與不效兩途，何也？一者在于補(bǔ)不得法[2]。筆者已發(fā)專文論述，故在此不多贅言。二者在于不識(shí)其經(jīng)。所謂不識(shí)其經(jīng)者，謂病得之在此，而藥施治于彼[3]。故有諺云：芪外、參內(nèi)、草中央。意即：黃芪、人參和甘草三者同屬補(bǔ)氣之品，皆有益氣之能，但黃芪味甘性溫，走肺、脾二經(jīng)，其治在衛(wèi)表，功效益氣固表、補(bǔ)氣升陽(yáng)；人參味甘微苦、性微溫，歸肺、脾、心經(jīng)，重在大補(bǔ)元?dú)狻?fù)脈固脫，誠(chéng)拯危救脫之要藥；甘草味甘性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，功在補(bǔ)中益氣，又可調(diào)和緩急。若回陽(yáng)救逆選用黃芪，則略顯不足，調(diào)和緩急而用人參，似藥重病輕，此二者皆屬用補(bǔ)不識(shí)其經(jīng)。三者在于其經(jīng)絡(luò)不通。臟腑虧虛而經(jīng)絡(luò)不通者，譬如河淺泥淤，舟滯難行。此時(shí)當(dāng)于補(bǔ)益劑中加入通絡(luò)之品，則猶如引渠導(dǎo)源，亦本文所謂“用補(bǔ)劑必以通絡(luò)”之意。

1.2 涵義解析

1.2.1 體虛者當(dāng)用補(bǔ)劑 《素問·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”[4]1206，“虛”是指在正邪交爭(zhēng)的過程中，以正氣的相對(duì)不足及功能的低下為主要表現(xiàn)的病理狀態(tài)。正所謂“精氣奪則虛”，而要恢復(fù)被“奪走”的精氣就必須進(jìn)行有針對(duì)性的補(bǔ)益。誠(chéng)如《素問·三部九候論》中所載：“以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”[4]1363，用具有補(bǔ)益作用的方藥來恢復(fù)機(jī)體氣血陰陽(yáng)的偏衰，譬如：用益氣養(yǎng)血的方藥來充盈虧虛的氣血，以滋陰補(bǔ)陽(yáng)的方藥來糾正陰陽(yáng)之相對(duì)不足。亦如國(guó)醫(yī)大師顏德馨[5]所言，補(bǔ)法是針對(duì)虛證而施，要在中醫(yī)整體觀思想的指導(dǎo)下，注意橫向的平衡，以通為補(bǔ)，從通暢氣血、恢復(fù)功能著手。

1.2.2 用補(bǔ)劑必以通絡(luò) 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，諸補(bǔ)益不得效者頗多，其中以經(jīng)絡(luò)不通者為甚，這與疾病虛實(shí)相間的復(fù)雜病理狀態(tài)有關(guān)。經(jīng)絡(luò)既是機(jī)體氣血運(yùn)行的主要場(chǎng)所，也是外邪侵襲人體的主要途徑，同時(shí)還是藥物發(fā)揮治療作用的重要通路。若經(jīng)絡(luò)不通，則補(bǔ)氣自壅，愈補(bǔ)而經(jīng)絡(luò)愈壅，臟腑愈虛。欲破此窘境必于補(bǔ)劑中加入通絡(luò)之品，待絡(luò)通而補(bǔ)劑得效，諸病自解，此即前文韋氏所言“以通為補(bǔ)”之意。周麗珍等[6]認(rèn)為“以通為補(bǔ)”是指在運(yùn)用補(bǔ)益藥時(shí)配伍辛通流動(dòng)之品，使補(bǔ)而不壅、滋而不滯的方法?！坝醚a(bǔ)劑必以通絡(luò)”須講求氣血陰陽(yáng)始終保持通而不滯，確保經(jīng)絡(luò)“通暢”，從而達(dá)到“補(bǔ)而兼通”“通中寓補(bǔ)”“補(bǔ)中寓通”的狀態(tài)[7]。此法也是對(duì)“虛則補(bǔ)之”這一大治則的靈活運(yùn)用。

2 補(bǔ)氣必兼以通絡(luò)的病機(jī)條陳

“用補(bǔ)劑必以通絡(luò)”是針對(duì)病久體虛、久病入絡(luò)的疾病病理狀態(tài)所提出的一種具體的遣方用藥原則。正如仝小林院士認(rèn)為：諸病纏綿，入絡(luò)累臟，皆屬于慢，將這種疾病狀態(tài)歸結(jié)為“慢病”，同時(shí)提出“慢病”的中醫(yī)病機(jī)有多虛、多痼、多變?nèi)筇卣?，并總結(jié)出宜早期通絡(luò)、全程通絡(luò)的治療思路[8]。其與“用補(bǔ)劑必以通絡(luò)”的治則有著異曲同工之妙。吳以嶺院士[9]針對(duì)絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)氣郁滯、痰濁阻絡(luò)等病機(jī)變化，提出“絡(luò)以通為用”的治療原則。在重視本虛的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)通絡(luò)的重要性，認(rèn)為其是補(bǔ)偏救弊、調(diào)整虛實(shí)的重要手段，其最終目的是恢復(fù)機(jī)體的正常生理狀態(tài)，即《素問·至真要大論》中所言：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬……必先五臟，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也。”[4]1365筆者以氣虛絡(luò)病的病機(jī)為例，從氣虛絡(luò)瘀、氣虛絡(luò)滯及氣虛痰阻三個(gè)方面進(jìn)行具體論述。

2.1 氣虛絡(luò)瘀者，須補(bǔ)氣化瘀通絡(luò) 以氣虛絡(luò)瘀為病機(jī)，以補(bǔ)氣化瘀通絡(luò)為治法者，首推清代醫(yī)家王清任。其在《醫(yī)林改錯(cuò)·癱痿論》[10]中提出：“元?dú)馓澪宄桑率Ｎ宄?，周流一身，必見氣虧諸態(tài)?！贝怂枷肜^承和發(fā)展了中醫(yī)學(xué)氣虛血瘀的理論，認(rèn)為氣虛無力推動(dòng)血行而為血瘀，其根在于臟腑氣虛，其標(biāo)在于經(jīng)絡(luò)血瘀。因此在治療上提倡以補(bǔ)氣為先，以提高正氣為本，但是“專用補(bǔ)氣者，氣愈補(bǔ)而血愈瘀”，必須“通開血道”才能使元?dú)饬魍ㄈ恚涫褂醚a(bǔ)陽(yáng)還五湯治之，即補(bǔ)氣化瘀通絡(luò)之意。賈美華[11]治療虛勞病，推崇《金匱要略》大黃?蟲丸方，提出若專以參、芪、歸、地等補(bǔ)虛治療，實(shí)難獲效，必以蟲動(dòng)其瘀，通去其閉，方竟全功，見有瘀象，亦以通行瘀血為先，寓補(bǔ)于通。王永炎院士進(jìn)一步提出活血、化瘀、通絡(luò)是針對(duì)三種血液瘀滯狀態(tài)而采取的三個(gè)不同層次的治法，在治療上倡導(dǎo)以補(bǔ)氣為主，兼顧活血、調(diào)氣，而以通絡(luò)法貫穿其中[12]。這種提法與中醫(yī)絡(luò)病學(xué)理論及其臨床實(shí)踐高度契合。

2.2 氣虛絡(luò)滯者，須補(bǔ)氣行氣通絡(luò) 以氣虛絡(luò)滯為病機(jī)，以補(bǔ)氣行氣通絡(luò)為治法者，即清代醫(yī)家葉天士所謂“虛氣留滯”。是因氣虛而引起的氣化及氣機(jī)紊亂的功能性病理狀態(tài)。正如汪昂在《醫(yī)方集解》中記載：“氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者。”人之有生賴乎氣，一方面取決于機(jī)體正氣的充沛與否，另一方面有賴于氣機(jī)的運(yùn)行和經(jīng)絡(luò)的暢通。其本在于體虛，其標(biāo)在于經(jīng)絡(luò)阻滯，氣機(jī)運(yùn)行不暢。因此在治療上當(dāng)遵循“補(bǔ)虛無速成之法，調(diào)氣則可速成”的原則，以補(bǔ)氣虛為本，以治絡(luò)滯為標(biāo)，意在恢復(fù)氣機(jī)的流通，雖曰標(biāo)本同治，但重在補(bǔ)虛[13]。如歸脾湯中之木香、補(bǔ)中益氣湯中之陳皮、參苓白術(shù)散中之砂仁、陳皮等皆屬此意。

2.3 氣虛痰阻者，須補(bǔ)氣化痰通絡(luò) 以氣虛痰阻為病機(jī)，以補(bǔ)氣化痰通絡(luò)為治法者，皆因痰濕阻滯，變化多端，故舊有“風(fēng)為百病之長(zhǎng)，痰為百病之母”之說。根據(jù)痰濕的性質(zhì)作有形、無形之分，有形之痰咳于外、無形之痰壅于絡(luò)。前者以“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”立論；后者以脾失健運(yùn)、水谷精微不化為本，以壅塞氣機(jī)、阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。又因痰濕流注經(jīng)絡(luò)之部位不同而變化多端，阻于腦絡(luò)而神變，流注四肢則痿痹，至于中風(fēng)偏枯、半身不遂及胸痹心痛者不勝枚舉[9]。在總結(jié)補(bǔ)氣化痰通絡(luò)藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)益氣藥多選用黃芪、黨參、西洋參、茯苓、白術(shù)、紅景天等健脾益氣之品，化痰藥多選用瓜蔞、半夏、石菖蒲、陳皮、膽南星、天竺黃、枳實(shí)、僵蠶、竹瀝等化痰通絡(luò)之品，具有確切的臨床療效[14]。

3 補(bǔ)氣必兼以通絡(luò)的臨床用藥

古諺云：“臟腑以氣血為本，經(jīng)絡(luò)以流通為用?！惫手委熍K腑氣虛且經(jīng)絡(luò)不通者，在方藥的選擇上除用補(bǔ)氣之品外，還要突出流行，著眼于通[15]。具體表現(xiàn)為：在大隊(duì)補(bǔ)益劑的使用中，針對(duì)血瘀、氣滯、痰濁的不同，分別加入理氣行血、利濕祛痰的藥物，使之在補(bǔ)益的同時(shí)不致壅滯脾胃且能促進(jìn)補(bǔ)劑的吸收，從而更好地起到補(bǔ)虛的作用[16]。對(duì)氣虛證的治療也當(dāng)兼顧化瘀、行氣、化痰，總結(jié)臨床用藥如下。

3.1 血中瘀滯用桃紅，雖有桃紅用無傷 補(bǔ)氣化瘀通絡(luò)法以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為代表，用藥如：地龍，《本草綱目》謂其“性寒下行……而通經(jīng)絡(luò)”；桃仁，《本草經(jīng)疏》謂其“性善破血，散而不收，瀉而無補(bǔ)”；紅花，《本草匯言》謂其“破血、行血、和血、調(diào)血之藥也”。此三者皆助歸尾、芍、芎通經(jīng)絡(luò)、祛瘀血，瘀祛絡(luò)通，諸癥漸愈，正所謂：“血中瘀滯用桃紅?！倍赜蒙S芪至四兩以峻補(bǔ)脾胃之元?dú)?，使氣旺促血行，祛瘀不傷正，以治氣虛之本?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“（黃芪）能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷?！敝赜醚a(bǔ)氣藥配伍桃仁、紅花等活血化瘀藥，即所謂：“雖有桃紅用無傷?！盵17]本方本著“重補(bǔ)氣，少活血”的組方原則，方中雖僅有黃芪一味補(bǔ)氣藥，但其藥量數(shù)倍于其余諸藥，應(yīng)用時(shí)絕不可輕重倒置。

又如補(bǔ)氣回陽(yáng)、化瘀通絡(luò)之急救回陽(yáng)湯，本方包含有四逆湯（回陽(yáng)救逆）、理中湯（溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾）等經(jīng)方，并在此基礎(chǔ)上又加入桃仁、紅花等活血化瘀之品。本欲挽將絕之陽(yáng)于內(nèi)，欲救將脫之氣于中，奈何寒凝血瘀于經(jīng)絡(luò)，雖有回陽(yáng)之心，缺少化瘀之力，故桃仁、紅花的加入是本方點(diǎn)睛之筆，亦為“用補(bǔ)劑必以通絡(luò)”之意。方中姜、附合用，挽元陽(yáng)之欲絕，《本草求真》[18]149云：“干姜合以附子同投，則能回陽(yáng)立效，故有附子無干姜不熱?！备什萁舛?，緩其烈性；又加入黨參、白術(shù)與甘草、干姜合為理中劑，補(bǔ)脾胃之氣而扶中焦之陽(yáng)以治其本；絡(luò)滯之處，酌加桃仁、紅花以化瘀通絡(luò)而治其標(biāo)。此方之妙，在于大補(bǔ)元?dú)?、溫?yáng)固脫與活血化瘀同用，標(biāo)本兼治[19]，誠(chéng)乃療久病氣虛絡(luò)瘀之良方也。

3.2 補(bǔ)氣須得氣機(jī)暢，升柴香砂少少添 治病之要在于知曉氣血通滯，明白標(biāo)本虛實(shí)，兼顧補(bǔ)氣、行滯與通絡(luò)，使得氣旺血行，絡(luò)通新生。氣虛者其絡(luò)亦虛，所以益氣養(yǎng)血是扶正通絡(luò)之本，而在眾多扶正藥中，又以補(bǔ)氣之藥，其性甘溫，仍屬陽(yáng)動(dòng)之品，行氣之藥，升降迅速，能入經(jīng)通絡(luò)，當(dāng)配伍使用[20]。代表方如升陷湯，方中以黃芪治胸中大氣下陷，短氣不足以息，又經(jīng)絡(luò)不通，補(bǔ)氣不足以自由升降，須升提引導(dǎo)之；通經(jīng)破滯，少少與柴胡，引少陽(yáng)之氣左升，升麻引陽(yáng)明之氣右升，桔梗為舟楫而載諸藥上達(dá)胸中。又如香砂六君子湯中之香附、砂仁?！侗静萸笳妗穂18]144謂：“香附，專屬開郁散氣……以為行氣通劑。”砂仁，辛散溫通，行氣和中，氣味芬芳，為活潑流通之品，屬陽(yáng)動(dòng)通絡(luò)藥，《開寶本草》謂：“砂仁，治虛勞……腹中虛痛，下氣”，配合六君子湯之甘溫益氣，屬靜中有動(dòng)，即所謂“或加香砂胃寒怯”之意。

再者如葉天士《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》[21]中記載：“女子屬陰，以血為主……故月經(jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾生化之源耳……其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。木病必妨土，故次重脾胃。”氣弱者當(dāng)補(bǔ)，氣滯者宜疏，可于八珍湯中去術(shù)、草、地等呆滯之品，加入香附、蘄艾等行氣之藥，以栽培生氣。于補(bǔ)氣之中加入行氣之品，以其氣味辛香而通經(jīng)絡(luò)，正所謂“香附開郁血亦安”。

3.3 化痰通絡(luò)半夏陳，二陳加入諸痰除 清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·雜癥主治四字論》[22]中曰：“氣虛者，宜四君輩……尋常之痰，可用二陳輩，而頑痰膠固致生怪癥者，自非滾痰丸之類不濟(jì)也?！彼^尋常之痰，即有形之痰，視之可見，聞之有聲，吐之有物[23]。治此種痰舍六君子湯而其誰？方中以人參為君，補(bǔ)氣榮絡(luò)，生津固脫，以治氣虛之本；臣白術(shù)健脾，佐甘草調(diào)中，最妙者為茯苓，以瀉參、術(shù)、草之壅而開絡(luò)之滯，用藥講求以通為補(bǔ)。朱丹溪云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣?！奔尤肜須庑袦惼ぃ栽鰪?qiáng)全方行氣通絡(luò)之力，正如《本草綱目》中曰：“陳皮，總?cè)∑淅須庠餄裰?。同補(bǔ)藥則補(bǔ)……同升藥則升，同降藥則降”，其行氣通絡(luò)之力可見一斑。半夏，專除痰涎，為燥濕化痰之要藥，治標(biāo)之功倍，即所謂“化痰通絡(luò)半夏陳”。

汪昂在《醫(yī)方集解》中曾說：“治痰通用二陳”，然頑痰膠固致生怪癥者需在此基礎(chǔ)上隨癥加減，如“風(fēng)痰加南星、白附、皂角、竹瀝；寒痰加姜汁、半夏；火痰加石膏、青黛；濕痰加蒼術(shù)、白術(shù)；燥痰加杏仁、瓜蔞；食痰加山楂、神曲、麥芽；老痰加枳實(shí)、海石、芒硝；氣痰加香附、枳殼；脅痰在皮里膜外加白芥子；四肢痰加竹瀝”。臨證以補(bǔ)氣運(yùn)脾為基礎(chǔ)，以半夏為治痰通藥，以陳皮行氣通絡(luò)，諸藥?kù)`活加減，以辨治不同種類之痰邪。

4 結(jié)語

病久氣必虛，久病必通絡(luò)。綜上所述，機(jī)體因病久而臟腑虛弱，經(jīng)絡(luò)因久病而氣滯、絡(luò)瘀、痰阻，諸直補(bǔ)、通補(bǔ)乏效者，以其經(jīng)絡(luò)不通也，故凡用補(bǔ)劑必以通絡(luò)。然補(bǔ)無驟法，用藥當(dāng)“以通為補(bǔ)”，經(jīng)絡(luò)有血瘀、氣滯、痰凝之過，治法當(dāng)以祛瘀、行氣、化痰通絡(luò)為佐，層層遞進(jìn)，逐漸深入，使藥達(dá)病所，冀恢復(fù)經(jīng)絡(luò)出入之自由，充盈臟腑滿溢之狀態(tài)。辨證之重，在于知曉分寸，施治之要，貴在巧妙配伍，故錄前人經(jīng)驗(yàn)效方加以闡釋，以饗同道。