胡好穎 劉紹能
(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053)
胃痞病常表現(xiàn)為患者自覺胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒,外無脹急之形,觸之柔軟,按之不痛,主要涉及功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂等病[1]。西醫(yī)多采用抑酸護(hù)胃、促胃腸動力等藥物治療,效果不明顯且容易復(fù)發(fā),給患者心理及經(jīng)濟(jì)帶來了很大的負(fù)擔(dān)。有關(guān)胃痞病發(fā)病率雖沒有確切統(tǒng)計數(shù)據(jù),但本病在臨床上極為常見,且病程較長,病情轉(zhuǎn)化較復(fù)雜。我們認(rèn)為胃痞病病位在胃,與肝相關(guān),從“治肝安胃”角度辨證施治,療效頗顯,現(xiàn)總結(jié)如下。
肝與胃的關(guān)系最早可以追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱為《內(nèi)經(jīng)》)。如《素問·寶命全形論》[2]57首次提出:“土得木而達(dá)?!闭f明肝木對脾胃之土有疏暢、通達(dá)的作用,后世朱丹溪、戴思恭等人在此基礎(chǔ)上將肝的作用闡述為“肝主疏泄”[3],唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》[4]11中進(jìn)一步解釋:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲瀉中滿之證,在所難免。”生理上肝主疏泄維持著胃主納、脾主運功能的正常運行;病理上肝疏泄失常是導(dǎo)致胃病發(fā)生的重要原因,如《素問·六元正紀(jì)大論》[2]187言:“木郁之發(fā)……故民病胃脘當(dāng)心而痛,上支兩脅,膈咽不通,食飲不下,甚則耳鳴旋轉(zhuǎn),目不識人,善暴僵仆?!睎|漢張仲景吸納《內(nèi)經(jīng)》中肝與胃病相關(guān)的思想,創(chuàng)立諸多肝胃同治的經(jīng)方,如透邪解郁之四逆散、瀉熱散結(jié)之大柴胡湯、和解少陽之小柴胡湯、降逆化痰之旋覆代赭湯等,于疏肝行氣之中再現(xiàn)調(diào)和胃氣的理念,皆為治肝安胃的良方。金元時期,李東垣繼承《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》等學(xué)說,認(rèn)為脾胃運化無力與肝失疏泄密切相關(guān),在《脾胃論·脾胃盛衰論》[5]6中云:“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生?!币虼?,東垣在治療上尤其注重調(diào)暢生發(fā)肝木之氣治療脾胃病,多用柴胡、防風(fēng)等風(fēng)藥以滋肝膽之用。清代醫(yī)家葉天士則在前人的基礎(chǔ)上于《臨證指南醫(yī)案·木乘土》中明確提出“蓋肝為起病之源,胃為傳病之所”[6]144、“凡醒胃必先治肝”[6]147、“蓋肝木肆橫,胃土必傷”[6]149等理論,指出肝氣郁結(jié)、肝氣逆行、肝厥攻胃、肝陽化風(fēng)會產(chǎn)生胃痛、嘔吐、痞滿、吞酸、便溏、便秘等諸多疾病,并總結(jié)出泄肝安胃、制肝和胃、柔肝養(yǎng)胃等治法,其“治肝可以安胃”的名句便出自于此。王旭高在《西溪書屋夜話錄·肝病證治》中認(rèn)為肝病“侮脾乘胃,沖心犯肺,挾寒挾痰”[7],并提出以肝氣、肝風(fēng)、肝火為綱領(lǐng)的治肝三十法,其中疏肝法、緩肝法、泄肝法等諸多治法不乏治肝安胃之理,被后世醫(yī)家沿用至今。
胃痞之患,病根于胃,而起于肝。《張山雷醫(yī)集(上)·臟腑藥式補正·肝部》[8]云:“肝氣乃病理之一大門,善調(diào)其肝,以治百病,胥有事半功倍之效。”治療胃痞病應(yīng)將“治肝”之法與“安胃”之法相結(jié)合。所謂“治肝”,肝疏泄失司有不及和太過之分,所引起的病機(jī)又有氣、血、陰、陽之變,治肝之法不外乎針對不同的病機(jī),恢復(fù)肝之正常疏泄的功能。所謂“安胃”,“安”有安定、順和之意,順?biāo)炱湫灾^之安?!鞍参浮碧N含多種治法在內(nèi),皆當(dāng)依從胃以通降為順,胃喜涼潤的特性而治。現(xiàn)以肝胃氣滯、肝胃氣逆、肝胃郁熱、肝胃陰虛四種證型為例具體闡明。
2.1 辛散行肝胃氣滯 肝屬木,《內(nèi)經(jīng)博議·足厥陰肝臟病論》[9]曰:“以木為德,故其體本柔和而升,以象春,以條達(dá)為性?!蹦驹磺?,其生長之態(tài)以舒展、順暢為主要特征,正應(yīng)肝喜條達(dá)而惡抑郁之性。若肝失條達(dá),形成肝郁氣滯之候,《醫(yī)碥·郁》[10]言:“郁而不舒則皆肝木之病矣?!彪S著現(xiàn)代社會的進(jìn)步,生活壓力的增加,憂思惱怒逐漸成為一種常見的情緒狀態(tài),臨床多見情緒不佳而致肝氣郁結(jié),中焦氣機(jī)斡旋失司,胃氣壅塞不通而生胃痞。論及治法,劉渡舟在《肝膽源流論·肝氣證治》[11]中提道:“肝處中焦,為三焦、一身內(nèi)外氣機(jī)升降出入之樞紐,其氣上通、下達(dá)、旁調(diào)中州,疏暢內(nèi)外,無處不至,無所不調(diào)。”由此可見,從肝入手調(diào)理中焦氣滯乃重要治法。因辛味藥能發(fā)散,能走能行,合于木性,正如《素問·臟氣法時論》[2]51言:“肝欲散,急食辛以散之?!惫P者臨證之時常用一些辛散疏通、主入肝經(jīng)的藥物治療胃痞,如柴胡、香附、香櫞、佛手等。柴胡、香附皆辛味甚烈,功專開郁散氣,然其性剛燥,過用有耗氣傷陰之嫌,用量宜輕且中病即止。香櫞、佛手藥性平和,同用疏肝行氣,又可消痰寬中?!杜R證指南醫(yī)案·木乘土》[6]153載:“胃腑以通為補”,《素問·臟氣法時論》[2]51又言辛可“通氣也”,辛味藥能于頑土中疏理胃中滯澀之氣,以達(dá)通補胃氣之目的,臨床上常予枳實、大腹皮、萊菔子等。枳實味辛,入脾、胃經(jīng),《本草便讀·灌木類》[12]謂其為“治痞堅之峻劑,攻氣分之神丹”。大腹皮、萊菔子長于散無形之滯氣,皆能消脹除滿,為暢達(dá)胃腑之良藥。
胃痞病在發(fā)展過程中存在“因滯致瘀”和“因瘀致滯”,滯者更瘀,瘀者愈滯,纏綿難愈?!堆C論·臟腑病機(jī)論》[4]11載:“則以肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢。”肝氣的推動可以保證血液的正常循行,若肝胃氣滯日久,血運無力,留滯成瘀,且胃絡(luò)分支細(xì)小,分布較廣,更易出現(xiàn)瘀阻胃絡(luò)。血瘀還可導(dǎo)致血不循經(jīng)而出血,離經(jīng)之血便是瘀,血瘀也可導(dǎo)致或加重氣滯。因此,治療胃痞也常用到“通絡(luò)”之法,而辛味藥有助于通絡(luò)之治療,因辛味藥行氣通血絡(luò),能使絡(luò)中結(jié)者開,瘀者行;再者,辛味藥走竄,能引諸藥直達(dá)絡(luò)中隱曲之地,還能透諸邪外出[13],故治療兼瘀證胃痞病患者較之肝胃氣滯證更應(yīng)注重辛味藥的運用。對于氣郁而結(jié),略有瘀阻之證,常用柴胡、陳皮、生姜、半夏等,參以少量當(dāng)歸、紅花,取散滯氣湯之意。散滯氣湯出自《脾胃論·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》[5]83,全方由大量辛味藥組成,能“治因憂氣結(jié),中脘腹皮底微痛,心下痞滿,不思飲食,雖食不散,常常有痞氣”。其中柴胡、陳皮辛散疏通氣滯;生姜、半夏一升一降,以消中脘痞氣;當(dāng)歸、紅花辛溫善散,共用行血活血,助暢氣機(jī)。若瘀血凝聚,絡(luò)脈痼結(jié),乃至形成有形之積等重證或頑證,則選用川芎、牡丹皮、郁金等辛味藥力主攻逐。川芎其性散動而無陰凝黏滯之態(tài),又走肝經(jīng),能通血脈破瘀蓄。牡丹皮、郁金氣香味微辛,香可調(diào)氣而行血,辛可推陳血而生新血,尤善除血分之邪氣。
2.2 苦降降肝胃氣逆 肝司疏泄,主乎胃氣順降,如《血證論·嘔血》[4]42提道:“蓋肝木之氣,主于疏泄脾土,而少陽春生之氣,又寄在胃中,以升清降濁,為榮衛(wèi)之轉(zhuǎn)樞?!备问栊固^,胃氣受肝氣沖逆不降反升,胃失和降,致胃痞,即《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論胃氣不降治法》[14]曰:“乃有時胃氣不下行而轉(zhuǎn)上逆,推其致病之由,或因性急多怒,肝膽氣逆上干……于斯飲食入胃不能傳送下行,上則為脹滿,下則為便秘,此必然之勢也。”苦味藥作用趨勢以沉降為主,有抑制上升的功效,且苦味藥以入肝、胃經(jīng)者居多[15],筆者臨床多以苦味藥治療肝胃氣逆,常選用旋覆花、赭石、厚樸、吳茱萸等。旋覆花,世人皆謂“諸花皆升,旋覆獨降”,善于降胃氣而止噫消痞;赭石質(zhì)地重墜能引胃氣下行,金石之性可制肝木橫恣;厚樸、吳茱萸味苦氣厚主降,為溫中下氣之要藥,專主肝胃氣逆。肝為風(fēng)臟,肝氣亢逆則易化風(fēng)上擾,其臨床表現(xiàn)如《類證治裁·肝氣肝火肝風(fēng)論治》[16]云:“為眩,為暈,為舌麻,為耳鳴,為痙,為痹,為類中,皆肝風(fēng)震動也。”筆者常加天麻、鉤藤這一經(jīng)典藥對以平肝息風(fēng),標(biāo)本兼顧,相得益彰。
2.3 寒涼清肝胃郁熱 《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》[6]24曰:“故肝為風(fēng)木之臟,因為相火內(nèi)寄,體陰而用陽,其性剛,主動主升?!备巍坝藐枴卑瑑蓪雍x:生理上肝主疏泄,主動主升;病理上肝氣常有余,而氣有余便為火,故肝氣易化火生熱,亦屬陽[17]。胃為陽腑,其病多熱,《徐批葉天士晚年方案真本·案二九七》[18]124就有“熱必在陽明胃”之說。肝與胃同居中焦,肝氣有余,郁而化熱,肝與胃同氣相求,引動胃熱,形成肝胃俱熱之候。此時宜用寒涼之品以清解郁熱,如黃連、梔子、夏枯草等。黃連其性寒涼清肅,專主陽明蒸熱,瀉心湯四方均用黃連皆因其有清熱開痞之效。梔子性寒,入肝、胃、心經(jīng),《本草思辨錄·卷四》[19]謂:“凡肝郁則火生,膽火外揚,肝火內(nèi)伏,梔子解郁火,故不治膽而治肝。”夏枯草微寒而涼,善于宣泄肝膽木火之郁滯。另外,因風(fēng)藥質(zhì)輕味薄,具有升、散、透、宣、動之特性,亦可于諸寒涼清熱藥中適當(dāng)加入風(fēng)藥以宣發(fā)火郁,如龍之章在《蠢子醫(yī)·治病須要兼風(fēng)藥》[20]中有明確的解釋:“再看一切實火癥,加上風(fēng)藥便引卻。一則能發(fā)散,二則能開拓?!惫P者也常用薄荷、桑葉以宣厥陰之火,升麻、葛根以宣陽明之火[21]。若郁熱之邪和濕滯、食積、酸漬等邪氣交結(jié)于內(nèi),則易化生熱毒,熱盛肉腐成癰瘍,胃鏡下可見黏膜紅腫、潰爛,臨床表現(xiàn)除胃脘痞滿以外,可見腹痛、胃中嘈雜、反酸燒心等[22],常予連翹、蒲公英、生石膏清熱解毒,血熱明顯者加虎杖、玄參,濕邪較重者加白花蛇舌草、藤梨根,食積甚者加麥芽、神曲、雞內(nèi)金,反酸劇者加海螵蛸、浙貝母。
2.4 甘潤養(yǎng)肝胃陰虛 《徐批葉天士晚年方案真本·案四五四》[18]184曰:“蓋胃陰制伏肝陽內(nèi)風(fēng)之動,正合《內(nèi)經(jīng)》和陽益陰,肝胃忌剛之旨?!蔽钢嘘幰撼湓#谈雀文疽灾聘侮?,勿令過亢,而肝陽之亢盛不僅損傷肝陰,還會耗損胃陰,即《臨證指南醫(yī)案·頭痛》[6]435言:“大凡肝風(fēng)陽擾,胃絡(luò)必虛?!蔽戈幒膫?,受納遲滯,故見胃痞。肝為剛臟,胃為燥土,非陰柔不可調(diào)和,宜用甘藥以潤養(yǎng)肝胃之陰,較之肝陰虛和胃陰虛的不同而又有所側(cè)重?!蹲⒔鈧摗け嫣柌∶}證并治法第五》[23]曰:“酸以收之,甘以緩之,故酸甘相合,用補陰血?!彼崛敫危岣位幱妊a肝陰,若肝陰虛為主,常用白芍、五味子、烏梅之酸伍生地黃、墨旱蓮、枸杞子之甘以酸甘合化,斂陰生津,且生地黃、墨旱蓮、枸杞子入腎經(jīng),能補腎養(yǎng)陰,更有滋水涵木之功?!杜R證指南醫(yī)案·咳嗽》[6]61言:“先議甘涼益胃陰以制龍相,胃陰自立。”若胃陰虛為主,陰虛則化燥,燥多兼虛熱,多選用北沙參、知母、天花粉等甘涼濡潤之品以養(yǎng)胃陰。胃氣根于胃陰,由胃陽熏蒸胃陰而生[24],若胃陰久傷,津不化氣,胃陰虛與胃氣虛常兼見,則加用黨參、白術(shù)、黃芪等甘味藥健胃益氣,取陽生則陰長之意,使補氣與化津相結(jié)合,療效甚佳。
曾某,女,47歲。2021年3月2日初診。
主訴:胃脹3年?;颊咴V3年來常胃脹,既往曾口服氣滯胃痛顆粒,癥狀緩解,飯后及情緒不佳時易反復(fù)。2020年8月查胃鏡示:慢性淺表性胃炎,幽門螺桿菌(-)??滔拢何该?,噯氣后舒,時有胃涼感,無反酸、燒心,乏力,口干,口中異味,晨起明顯,納差,半年內(nèi)體重下降約4 kg,眠一般,大便量少,1~2日一行,排便無力,小便調(diào)。舌淡暗、苔薄白,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:慢性胃炎;中醫(yī)診斷:胃痞?。ǜ挝笟鉁?、氣虛血瘀)。治以疏肝和胃、益氣活血。予散滯氣湯化裁。處方:
柴胡10 g,醋香附10 g,炒萊菔子10 g,麩炒白術(shù)15 g,黨參15 g,姜半夏9 g,陳皮10 g,當(dāng)歸10 g,紅花10 g,黃連3 g,醋雞內(nèi)金10 g,麩炒神曲10 g,炙甘草6 g。14劑。水煎,每日1劑,早晚溫服。
2021年3 月30日二診:胃脹較前緩解,胃涼感及乏力減輕,口干,口中異味,納、眠好轉(zhuǎn),大便偏干,排便欠暢,小便調(diào),舌淡稍暗,脈細(xì)稍弦。予初診方去麩炒白術(shù),加白芍15 g、火麻仁30 g、生白術(shù)30 g,14劑。
2021年5 月1日三診:胃脹明顯好轉(zhuǎn),余癥悉減。二診方稍作加減以鞏固療效。后隨訪,患者胃脹癥狀完全消失,近1年未復(fù)發(fā)。
按:胃痞病乃臨床常見脾胃病之一。對于胃痞病,諸多醫(yī)家多責(zé)之于“氣郁”“氣結(jié)”,如《臨證指南醫(yī)案·痞》[6]180云:“古稱痞悶都屬氣分之郁也?!薄吨T病源候論·八痞候》[25]云:“其病腹內(nèi)氣結(jié)脹滿,時時壯熱也?!北景富颊咭晕该洖橹饕憩F(xiàn),且與情緒相關(guān),因憂思惱怒而肝氣郁結(jié),橫逆克胃,胃氣不暢,則成胃痞;胃陽被郁,不得伸達(dá),無以溫養(yǎng)胃腑,則胃涼;患者病程已有3年之久,久病耗氣,故出現(xiàn)乏力、排便無力、舌淡等胃氣不足之象;胃氣虛無以受納腐熟水谷,飲食積滯難化,從而表現(xiàn)為納差、口中異味、大便量少;氣虛不能行津,津液難以上承,故口干;氣滯與氣虛兼有,無力推動血液運行,血行滯澀,則見舌暗。四診合參,辨證為肝胃氣滯、氣虛血瘀,治以疏肝和胃、益氣活血。方中柴胡、醋香附疏肝行氣,使陽氣通暢;炒萊菔子通行胃氣,開郁消脹;炒白術(shù)、黨參補養(yǎng)胃氣,配合醋雞內(nèi)金、炒神曲消食調(diào)中,補而不助邪,消而不傷正;陳皮、姜半夏味辛,辛以散結(jié)氣,開痞氣;當(dāng)歸、紅花活血化瘀,又可制約諸辛散之品剛烈之性;再配伍黃連,防止諸溫燥之藥化熱之嫌;延胡索行血中之氣滯,防氣中之血滯;炙甘草甘緩調(diào)和諸藥??v觀全方,肝胃共治以消痞滿,氣血同調(diào)以通血絡(luò),辛苦并用以暢氣機(jī),消補兼施以平虛實。二診患者胃脹減輕,諸癥緩解,乃肝氣得疏、胃氣得暢、瘀血得行之佳象,提示方藥對證,藥中病所。又因陰津不足,腸道失濡,出現(xiàn)大便偏干難行之證,不宜推蕩,亦不容久秘?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明生白術(shù)較之炒白術(shù)揮發(fā)油含量明顯增高,有助于潤腸通便,生白術(shù)大劑量使用時可促進(jìn)胃腸道蠕動,效果更加顯著且和緩[26],故將麩炒白術(shù)改為生白術(shù),并加量至30 g,與火麻仁同用,共奏滑利濡潤之功。陰津愈耗則愈燥,肝愈橫,而有凌胃之危,故再加白芍,一同甘草酸甘相合以生津斂陰,二以養(yǎng)肝陰而防肝木桀驁悍氣。如此施治1月余,患者訴胃脹已無,與常人無異,收效良好。