田元祥從疏理三焦氣機論治胃痞病之經(jīng)驗

霍如晨 高 燕 何慧彬 梁宇晗 王石紅，2

（1.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北石家莊 050011；2.河北省中醫(yī)院，河北石家莊 050011）

指導(dǎo)：田元祥

胃痞病最早見于《素問·病機氣宜保命集》：“脾小能行氣于脾胃，結(jié)而不散則為痞”，其部位以胃脘部（即中脘，亦稱心下）為中心，上連胸（胸骨后），下及腹（臍上），旁波脅（肋），后應(yīng)背（背脊肩胛）[1]，又稱為痞滿、心下痞，是心下痞塞，胸膈滿悶，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛的一種疾病[2]。任何消化系統(tǒng)疾病有脘痞癥狀時，均可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃痞病”范疇。西醫(yī)治療本病主要通過增加胃腸動力、改善焦慮抑郁狀態(tài)、殺滅幽門螺桿菌等方法緩解癥狀，存在容易復(fù)發(fā)、有一定藥物副作用及撤藥反應(yīng)的缺點。中醫(yī)在治療胃痞病方面積累了豐富的經(jīng)驗且療效顯著。

田元祥教授是全國首屆百名中醫(yī)藥科普專家，全國第三批名老中醫(yī)藥專家優(yōu)秀學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。田師從事臨床工作30余年，對于胃痞病有獨特的治療思路?！峨y經(jīng)》言：“三焦則為元氣之別使，主通行上中下三氣，經(jīng)歷于五臟六腑也”，田師認為三焦能主持諸氣，可以通行上下氣機，是胃氣與其他臟腑之氣相銜接的通道。胃氣入于三焦而成三焦之氣，三焦之氣再由三焦出而輸送至全身，與其上、中、下三部之氣相匯，共同保持人體氣機升降出入之正常。田師認為胃痞病與三焦氣機失常密切相關(guān)，在治療上主張降上、平中、和下，以理氣為主，兼化痰瘀，順勢消痞，在改善滿悶不舒的癥狀時常收良效。筆者有幸侍診田師，現(xiàn)將田師從三焦氣機論治胃痞病之經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 三焦氣機失暢為胃痞病之基本病機

1.1 外邪傷肺，上焦金氣失降 生理上，肺秉秋之肅殺，五行屬金，可司呼吸。清氣入肺，經(jīng)肺宣肅，合水谷精微，聚于胸中而成宗氣，宗氣斡旋全身，推動三焦氣化，促進津液形成、輸布。經(jīng)絡(luò)上，手太陰肺經(jīng)絡(luò)大腸，循胃口，金降土通。肺與大腸相表里，肺胃通降，大腸導(dǎo)滯。病理上，依肺之嬌性，最易感自然邪氣（暑濕），而肺胃經(jīng)絡(luò)相通，肺脾母子相生，若肺金不利，實則從金化燥，成胃家實之證；肺子脾母，同屬太陰，虛則金（子）不敢逆土（母）命，易堆濕積濁，阻滯氣機，土氣不通。正如《臨證指南醫(yī)案》言：“氣結(jié)則上焦不行，下脘不通……如天地不相交，遂若痞卦之義”，《素問·示從容論》曰：“夫傷肺者，脾氣不守，胃氣不清”，可見上焦肺的氣機異常與胃痞病關(guān)系密切。田師承于古學(xué)，認為胃土聽令化燥者少，肺金從命成濕者多，陽旺之人恒燥，陰盛之人常濕?；镎呶该?、口干、善渴、大便不通質(zhì)干難下；化濕者胸悶、懶言、胃脹、飲食少、小便偏黃。

1.2 飲食勞倦，中焦土氣失衡 生理上，己脾戊胃，合而成土，居于中焦。己濕戊燥，通降糟粕；己升戊降，氣立化續(xù)；己運戊納，五臟稟氣。脾胃之燥濕、升降、納運相濟相依，相輔相成。在經(jīng)絡(luò)走行上，胃經(jīng)自頭至足，脾經(jīng)自足至頭，胃經(jīng)絡(luò)脾臟，脾經(jīng)絡(luò)胃腑，脾胃同司中焦，可通達三焦上下氣機，是人體氣機升降之中軸。病理上，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹”，亦如《素問·本病論》言：“人飲食勞倦即傷脾?！爆F(xiàn)代研究表明，飲食作息情況不同，胃腸道微生態(tài)的組成和代謝亦顯著不同[3]，可見飲食勞倦可引起中焦氣機失衡。田師認為脾陽不足，陰火上炎，己土不升，戊土不降，胃雖受谷，不能運化，陽不自升，陰不自降，交阻于胃中可發(fā)展為胃痞病。癥狀以虛為本，或本虛標實，多表現(xiàn)為：胃脹、惡心、乏力、面黃、喜熱惡寒、睡眠差、大便質(zhì)散。

1.3 情志不節(jié)，下焦木氣失和 在生理上，肝木歸下焦，主疏泄，藏陰血，調(diào)氣機，達怫郁。木臟從剛，升陽運土；又曰曲直，升土降金。在經(jīng)絡(luò)走行上，肝經(jīng)主支夾胃兩旁，分支流注于肺。在病理上，肝升太過，橫乘脾土，使中滿吞酸；肝亢侮肺，肺降失責(zé)，可噯氣干嘔；肝氣不及，脾陽不健，致中滿納呆?！毒霸廊珪てM》有“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”的記載，亦如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“肝木過弱不能疏通脾土，不能飲食。”田師基于社會生活壓力大的現(xiàn)狀[4]，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認為，胃痞病多木旺乘土，少數(shù)是土虛木乘。肝木失常，中軸不利，三焦不暢，臨床癥狀體征雜多，主要表現(xiàn)為：中滿、脅脹、脅痛、噯氣、吞酸、乏力、面色暗、焦慮、急躁、大便前干后稀或大便質(zhì)干。若病程日久既應(yīng)顧及氣血運行，亦要顧及病理產(chǎn)物痰濕。氣郁血滯，則月經(jīng)不調(diào)、性功能障礙、舌質(zhì)紫黯、舌邊紅、脈弦澀；痰濕阻絡(luò)，則出現(xiàn)頭暈、頭痛、失眠之癥。

2 疏理三焦氣機為胃痞病之治療大法

在整體觀念與五行理論指導(dǎo)下，中醫(yī)疾病的發(fā)展是整體而系統(tǒng)性的，有一定的傳變規(guī)律。疏理三焦氣機應(yīng)該把握氣機升降大局，并兼顧各部位氣機平衡。脾氣升可以助肝氣升發(fā)，以克肺氣過降；胃氣降可以助肺氣降，以克肝氣過升。脾升胃降功能是維持一身氣機升降正常的樞紐[5]。田師認為治療胃痞病應(yīng)通過疏理三焦氣機，恢復(fù)中焦脾胃氣機樞紐，兼除病理產(chǎn)物如痰瘀，順勢消痞。

2.1 培土生金，降上焦金氣 金屬太陰，若感濕邪，易傳太陰脾土，風(fēng)寒易除，濕邪難清，一旦傳土，病程纏綿，膠著難解，脾土虛弱，無以生養(yǎng)肺金，肺金失降，最終可致母子兩虛，治宜培土生金法。明代醫(yī)家陳士鐸認為肺氣虛，則痞病病機在上，治以“助金治滿湯”。田師臨床常以升陽益胃湯加麻黃、浙貝母、瓜蔞、枇杷葉、桔梗治療。以黃芪-黃連、柴胡-澤瀉為藥對補中有瀉；以茯苓、白術(shù)、半夏成角升清降濁；以防風(fēng)、白芍成對散中有收。全方共奏培土生金之效。同時現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，升陽益胃湯有抗炎、增加免疫力、促進胃腸蠕動等功能[6]，安全性高。枇杷葉歸肺、胃經(jīng)助降，桔梗歸肺經(jīng)助升，升降相因，以降為主，調(diào)理氣機；浙貝母、瓜蔞寬肺氣，化痰濁，兼顧病理產(chǎn)物，對從金化燥之證亦常收良效。痞滿易反復(fù)發(fā)作，久治不效者蒼術(shù)4倍于麻黃[7]，取蒼術(shù)健脾氣以培土之功，取麻黃開宣肺氣、提壺揭蓋之效。總之，通過培土生金，通降金土之氣，兼祛痰濁之邪，終達消痞之目的。

2.2 升己降戊，平中焦土氣 李東垣言：“脾胃內(nèi)傷，百病由生?！笔仁澈疂裰罚êｕr及生冷品），久服肥甘厚味之屬，久不運動，皆可使己土不升，戊土不降，氣機交阻中焦，痞病由生。田師承葉天士“脾宜升則健，胃宜降則和”的學(xué)術(shù)觀點，堅持“治中焦如衡”的原則，重視脾胃的升清降濁作用，用藥以恢復(fù)氣機平衡為主，常用香砂養(yǎng)胃丸加紫蘇梗、白花蛇舌草、石菖蒲。香砂養(yǎng)胃丸由木香、砂仁、白術(shù)、白豆蔻、廣藿香、茯苓、陳皮、姜厚樸、醋香附、法半夏、麩炒枳實、姜草棗等14味藥組成，具有健脾和胃、平衡氣機之功效[8]。方中木香、砂仁、白術(shù)理氣健脾升己，減輕腹部滿悶、不欲進食、食后易脹的癥狀；藿香、白豆蔻、法半夏、紫蘇?；瘽窠滴欤瑴p輕反酸惡心、打嗝、嘔吐等癥狀。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，香砂養(yǎng)胃丸可有效調(diào)節(jié)胃腸道功能，增強胃動力，提高抵抗胃潰瘍的能力，并且可抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，增強免疫力[9]。

2.3 疏木扶土，和下焦肝氣 脾為陰中之至陰，非陰中之陽不升；土有敦厚之性，非曲直之木不達。肝氣可以協(xié)助脾胃運化，使土氣調(diào)達。《讀醫(yī)隨筆·卷四》言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！鼻摇督饏T要略》有言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，《素問·五常政大論》言：“土疏泄，蒼氣達”，可見疏木扶土的重要性。肝為剛臟，田師認為治肝宜柔不宜剛，臨證時幾乎不用平鎮(zhèn)肝陽類藥物，常用四逆散加減，運用柔肝理氣之品，如梅花、白芍、佛手、百合、烏藥、木香。白芍、梅花可養(yǎng)肝陰和氣血，佛手理氣和中，百合、烏藥、木香理氣扶脾止痛。田師尤其擅用白芍柔肝、瀉肝、緩肝，一般用量10～15 g以柔肝、緩肝，當(dāng)肝郁氣滯較甚、肝氣過強時，白芍用量常達30 g以瀉肝之急。同時臨床體會到白芍可通血脈，除頑痹，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所云：“除血痹，破堅積”，又可“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”（《名醫(yī)別錄》）。并且，臨床上常加健脾扶土、宣降肺氣之藥為佐，防止木旺乘土侮肺。

3 驗案舉隅

李某，女，65歲。2020年8月27日初診。

主訴：間斷胃脹20余年，加重伴脅部疼痛1個月?；颊咂剿匦郧榧痹?，嗜食辛辣刺激之品。20余年前進食辛辣刺激食物后引起腹痛、腹瀉，大便質(zhì)稀，日均5～6次，4 d后未見癥狀好轉(zhuǎn)，且食欲轉(zhuǎn)差，遂就診于當(dāng)?shù)卦\所，予“鹽酸小檗堿片2片，每日3次”，后腹痛、腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，食欲未見改善，患者未予重視。10年前因情緒刺激出現(xiàn)厭食、口淡、脘腹脹滿、乏力，就診于北京某醫(yī)院，以促進胃腸動力、調(diào)節(jié)腸道菌群為主要治療方法，患者自訴進食量較前增多，仍時有胃脹。后接連就診于多家醫(yī)院尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，癥狀改善不明顯。近日，大怒之后患者出現(xiàn)胃脹加重伴有脅部疼痛，為求進一步診治，遂就診于河北省中醫(yī)院脾胃病科門診?？淘\：胃脹，脅部、后背脹痛，噯氣，口干，口苦，偶有胸悶，納差，寐差，小便色黃，大便3日一行，質(zhì)干。舌質(zhì)暗紅、舌苔薄黃、舌體中有裂紋、舌下脈絡(luò)瘀曲，脈弦澀。查電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎，胃體隆起，食管外壓改變。電子結(jié)腸鏡示：腸道未見明顯異常。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞?。ㄈ箽鈾C失暢，氣滯血瘀證）。治以和下、平中、降上、活血。予柴胡疏肝散化裁。處方：

醋柴胡12 g，醋香附10 g，炒白芍15 g，麩炒枳殼15 g，陳皮10 g，川芎10 g，蜜枇杷葉15 g，麩炒白術(shù)15 g，續(xù)斷15 g，牛膝15 g，佛手10 g，醋三棱15 g，黨參15 g，炙黃芪15 g，紫蘇梗10 g，桔梗10 g，火麻仁15 g，焦麥芽30 g，牡蠣30 g。14劑。水煎，每日1劑，分早晚飯后溫服。

2020年9月9日二診：服藥后，患者胃脹減輕，脅部脹感減輕，仍有口干，時有噯氣，未訴胸悶，納寐一般，小便正常，大便日一行，質(zhì)干，舌邊紅、苔薄黃，舌下脈絡(luò)瘀曲減輕，脈弦澀。予初診方減三棱至10 g、牡蠣至20 g，加當(dāng)歸15 g、玄參10 g、酸棗仁10 g，21劑，服法同前。

2020年10月1日三診：患者訴服藥后基本無癥狀，胃脹、后背痛、脅痛消失，精神飽滿，納可，寐可，大便質(zhì)可。予二診方去柴胡、火麻仁，減焦麥芽至15 g、牡蠣至9 g，30劑。

3個月后電話隨訪，患者訴無胃脹、脅脹、背痛，納寐可，二便調(diào)。

按：本案患者為老年女性，過食辛辣刺激之品致使胃腸道黏膜處于應(yīng)激狀態(tài)出現(xiàn)腹瀉。由于腹瀉次數(shù)多且持續(xù)4 d，使中焦氣機紊亂而出現(xiàn)納差癥狀，腹瀉好轉(zhuǎn)后未重視納差一癥，中焦土氣較弱。加之多次情緒刺激，肝氣郁結(jié)，日久難舒，橫克和循經(jīng)作祟，使心下胃脘痞塞，甚則循經(jīng)竄行，后背疼痛，病連脅肋；久病肝郁，氣病及血，氣滯血瘀，故舌暗、舌下脈絡(luò)瘀曲；同時，木旺侮肺，肺氣不利，肺腸通降失責(zé)，故患者偶爾胸悶、大便排出困難?？傊螝鈾M克，脾胃斡旋無力，木氣上侮則三焦氣機失調(diào)，故而為病。方選柴胡疏肝散化裁。方中枇杷葉、桔梗一升一降，取調(diào)上之意，理上焦肺氣；白術(shù)、麥芽、黨參、黃芪培土生金，取暢中之意，疏上中二焦氣機；佛手、白芍疏肝和胃，取達下之意，疏理中下二焦氣機；氣病及血，以火麻仁、枳殼理氣通腑，三棱、川芎活血行滯；久病及腎，佐以續(xù)斷、牛膝滋補肝腎。二診依據(jù)患者病久津血不和，加當(dāng)歸以養(yǎng)肝和血，加玄參以增液補津，減牡蠣加酸棗仁以養(yǎng)血安神助眠，同時為避免三棱久服破血耗氣故減量至10 g，有中病即止之意。三診去柴胡防止久服截肝陰，減焦麥芽用量以伺胃氣恢復(fù)。全方堅守和下、平中、降上、活血的原則，通過疏理三焦之氣，使肝氣和，肺氣降，中焦氣機平衡，三焦氣血恢復(fù)如常，最終疾病得愈。

4 結(jié)語

肺氣不利、肝氣不舒、中焦不健都可以成為胃痞病三焦氣機不暢的源頭，因此治療胃痞病應(yīng)著重調(diào)理上中下三焦之肺、脾、胃、肝的氣機。從三焦總體看，肺氣降、肝氣升，構(gòu)成人體氣機大循環(huán)；脾氣升、胃氣降，構(gòu)成人體氣機小循環(huán)。兩個循環(huán)密切相關(guān)，以胃降促進肺氣降，以脾升推動肝氣升。臨床上以理三焦之氣為基礎(chǔ)，治療胃痞病療效較好。