林宇佳 ，曾國斌 ，2，，廖政賢 ，廖立安 ，2，，張國棟 ，吳興華 ，韓淑輝 ，陳湘光

1 廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東湛江 524002；2 梅州市人民醫(yī)院介入科；3 梅州市人民醫(yī)院介入手術(shù)中心

前列腺癌是老年男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，已成為男性泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)病率第一高的惡性腫瘤［1］。前列腺癌晚期患者出現(xiàn)的臨床并發(fā)癥狀中膀胱出口處梗阻（BOO）造成的排尿困難占78.2%［2］，這類患者往往高齡，合并多種基礎(chǔ)疾病，不能耐受外科手術(shù)，而內(nèi)科保守治療臨床效果不理想。超選擇性前列腺動脈栓塞（PAE）具有微創(chuàng)性，患者易耐受，禁忌證及并發(fā)癥少［3-4］，對前列腺癌晚期合并有排尿困難患者，藥物治療及外科手術(shù)均不能有效解決，而患者又急需改善這一癥狀時，可考慮這治療方式。在PAE手術(shù)過程中，主要的難點(diǎn)之一是辨識前列腺動脈（PA）的起源、數(shù)目及與鄰近器官動脈的吻合支。因此，PA 與周圍血管的解剖關(guān)系成為精準(zhǔn)超選PA、精準(zhǔn)治療的首要條件，亦是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)。C臂錐形束CT（CBCT）血管成像技術(shù)通過直接動脈內(nèi)注射對比劑進(jìn)行旋轉(zhuǎn)掃描，生成斷層及三維容積圖像，找到PA的起源、數(shù)目、走行及其最佳投照角度，明確PA與盆腔其他血管的解剖關(guān)系，為術(shù)者的下一步精準(zhǔn)超選PA 提供客觀影像，以此達(dá)到精準(zhǔn)診斷、治療的目的，更有效地緩解患者的臨床癥狀，同時避免非靶器官等異位栓塞的情況出現(xiàn)。本研究選取行超選擇性PAE的26例前列腺癌合并排尿困難患者作為研究對象，利用CBCT血管成像技術(shù)進(jìn)行超選PAE，探討CBCT血管成像技術(shù)在PAE術(shù)中的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月—2021年12月診斷為前列腺癌并于梅州市人民醫(yī)院院介入手術(shù)室行超選PAE 治療解除下尿路梗阻患者26例，年齡57～92（77.5 ± 6.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺活檢病理證實(shí)前列腺癌，下尿路梗阻導(dǎo)致排尿困難（IPSS 評分＞19 分，QOL＞3 分），無其他盆腔惡性腫瘤，無法外科手術(shù)治療或患者接受介入手術(shù)治療解決下尿路梗阻的問題；②術(shù)前CTA 評估雙側(cè)髂內(nèi)動脈能滿足介入手術(shù)操作；③患者依從性好，接受隨訪并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎功能、凝血功能障礙者；②術(shù)前CTA 提示髂內(nèi)動脈動脈粥樣硬化嚴(yán)重、血管嚴(yán)重迂曲，難以超選患者；③CTA 提示髂內(nèi)動脈或前列腺動脈閉塞患者；④造影劑過敏者?；颊咴谛蠵AE 前均行CTA、MRI 及血清總前列腺特異性抗原（TPSA）、游離前列腺特異性抗原（FPSA）檢查，MRI 提示前列腺體積為 21.15～170.82（79.26 ±25.1）mL，完善患者的國際前列腺癥狀評分（IPSS）及生活質(zhì)量評分（QOL）。

1.2 介入治療方法 采用美國GE 公司生產(chǎn)的大平板血管造影機(jī)GE Innoval Igs 530，患者采用仰臥位，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，采用Seldinger方法行右股動脈穿刺插管。穿刺成功后置入導(dǎo)絲并導(dǎo)入5F導(dǎo)管至髂內(nèi)動脈，先于正位及向同側(cè)傾斜30°進(jìn)行2D-DSA 造影，高壓注射器參數(shù)設(shè)置：流速2.5 mL/s，總量10 mL，壓力300 psi，根據(jù)髂內(nèi)動脈造影及前列腺區(qū)域染色觀察PA 的起源、數(shù)目及有無鄰近器官動脈吻合支，該角度是否可以清楚顯示PA；再于髂內(nèi)動脈行C 臂錐形束CT檢查，高壓注射器參數(shù)設(shè)置：流速2 mL/s，總量24 mL，壓力300 psi，曝光延遲2 s，C臂旋轉(zhuǎn)速度20°/s，在工作站進(jìn)行圖像的最大密度投影（MIP）及容積（VR）重建，根據(jù)重建結(jié)果確認(rèn)PA起源、數(shù)目、吻合支情況及最佳投照角度，選取PA的最佳投照角度在路圖引導(dǎo)下進(jìn)行PA超選。超選擇至PA后再次進(jìn)行2D-DSA及CBCT檢查，2D-DSA高壓注射器參數(shù)：流速 0.2 mL/s，總量 4 mL，壓力 500psi，延遲時間 6 s，CBCT高壓注射器參數(shù)：流速0.2 mL/s，總量4 mL，壓力500 psi，延遲時間 8 s，C 臂旋轉(zhuǎn)速度 20°/s。分別觀察2D-DSA 及CBCT 圖像前列腺的染色是否完整，有無缺損區(qū)，有無鄰近器官供血分支參與前列腺供血。

1.3 圖像制作及判讀 CBCT 掃描后圖像自動傳送至AW4.6 工作站重建，首先髂內(nèi)動脈CBCT 圖像通過最大密度投影（MIP）重建下根據(jù)前列腺染色找出其供血動脈并追蹤至其起源處，然后在髂內(nèi)動脈的容積重建（VR）圖像下，通過旋轉(zhuǎn)圖像確定PA 的最佳投照角度作為工作角度在路圖引導(dǎo)下進(jìn)行超選擇插管。超選至PA 后CBCT 圖像在MIP 的橫斷面、冠狀面和矢狀面觀察前列腺染色，確定所超選的血管是否為前列腺動脈，有無其他鄰近器官（直腸、陰莖等）染色及鄰近器官供血動脈吻合支參與前列腺供血。如果2D-DSA 及CBCT 圖像均顯示前列腺染色完整，無其他鄰近器官染色及其他動脈吻合支參與供血，則認(rèn)為所超選的血管為前列腺供血動脈，前列腺染色完整，進(jìn)行栓塞術(shù)；如果顯示前列腺染色不完整或有直腸、膀胱等非靶器官染色，則應(yīng)避開非靶器官供血支及注意有無其他動脈吻合支參與前列腺供血，避免誤栓引起異位栓塞或漏栓引起臨床效果不佳。上述圖像均由1 位高級職稱放射醫(yī)師診斷及1位高級職稱臨床介入醫(yī)師對圖像判讀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；若樣本量較?。╪＜40）或理論頻數(shù)太?。═＜1）時，采用Fisher精確檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前列腺動脈起源、數(shù)目及鄰近器官動脈吻合支識別情況 26例患者中共25例成功完成雙側(cè)PA 超選并栓塞，其中1例完成單側(cè)PA栓塞。共52側(cè)髂內(nèi)動脈的 DSA 及 CBCT 檢查中，PA 起源的辨識：DSA辨識39 側(cè)（75%，39/52），CBCT 辨識51 側(cè)（98.08%，51/52），DSA 辨識與 CBCT 辨識結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中12 側(cè)髂內(nèi)動脈共15 支PA DSA 未辨識出或辨識錯誤，而CBCT 可以準(zhǔn)確辨識；1例 1 側(cè) 髂 內(nèi) 動 脈 DSA 及 CBCT 均 無 法 辨 識 PA 起源，實(shí)施單側(cè)PA 栓塞。52 側(cè)髂內(nèi)動脈中共發(fā)現(xiàn)69支PA，DSA 發(fā)現(xiàn)55 支PA（79.71%，55/69），CBCT 發(fā)現(xiàn) 69 支 PA（100%，69/69），DSA 與 CBCT 發(fā)現(xiàn) PA 支數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；DSA 發(fā)現(xiàn)4 支鄰近器官動脈參與前列腺供血，CBCT 發(fā)現(xiàn)11 支鄰近器官動脈參與前列腺供血，DSA 與CBCT 發(fā)現(xiàn)鄰近器官動脈參與前列腺供血支數(shù)結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 前列腺動脈的最佳投照角度 52 側(cè)髂內(nèi)動脈正位及C 臂向同側(cè)傾斜30°DSA 造影共有32 側(cè)可以顯示PA 的最佳投照角度，而CBCT 均能顯示PA 的最佳投照角度，其中C臂同側(cè)傾斜20°～40°有34側(cè)，40°～50°有10 側(cè)，50°～60°有7 側(cè)，頭位（CRA）及足位（CAU）均在0～10°。32 側(cè)髂內(nèi)動脈DSA 顯示PA的最佳投照角度中均在CBCT中可得到顯示。

2.3 介入治療效果 26例患者中23例在術(shù)后1 周左右出院前成功拔除尿管后可自行排尿，3例試拔除尿管后仍不能自行排尿，帶尿管出院并于10天內(nèi)返院成功拔除尿管后可自行排尿；17例患者術(shù)后出現(xiàn)下腹部或尿道口輕度疼痛，3例出現(xiàn)低熱，均對癥處理后癥狀消失，6例術(shù)后無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)；3 個月內(nèi)所有患者復(fù)查MRI 前列腺體積由術(shù)前的平均79.26 mL 縮小至術(shù)后的平均45.58 mL，排尿通暢且無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

前列腺癌患者多為中老年人，病程進(jìn)展較緩慢，病程較長，多數(shù)患者患病初期無明顯癥狀，出現(xiàn)排尿困難或血尿等癥狀時多被誤認(rèn)為前列腺增生，所以確診時基本處于晚期，外科手術(shù)治療風(fēng)險高，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多［5］。特別是前列腺癌患者出現(xiàn)排尿困難癥狀時，外科無法手術(shù)、內(nèi)科治療效果不佳，長期留置導(dǎo)尿管會增加患者尿路感染的風(fēng)險，造成患者行動不便，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，有較多關(guān)于通過介入方法在髂內(nèi)動脈進(jìn)行化療栓塞治療晚期前列腺癌的報道［6-7］，這種方法相較于全身化療來說，腫瘤局部藥物濃度提高，阻斷前列腺及腫瘤主要供血動脈使前列腺及腫瘤組織缺血壞死，臨床效果更明顯，但髂內(nèi)動脈分支眾多，髂內(nèi)動脈的栓塞會導(dǎo)致前列腺周圍組織器官的栓塞而出現(xiàn)壞死等并發(fā)癥。據(jù)有關(guān)報道，髂內(nèi)動脈化療栓塞盆腔臟器發(fā)生缺血、壞死等并發(fā)癥高達(dá)68.5%，而超選擇性化療栓塞并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低［8-10］。因此，通過微導(dǎo)管超選擇至PA或前列腺吻合支進(jìn)行栓塞，可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到精準(zhǔn)治療，解除患者下尿路梗阻的問題，改善患者排尿困難癥狀。

前列腺癌患者多伴有前列腺增生改變，髂內(nèi)動脈分支眾多、細(xì)小，血管之間相互重疊、遮擋，前列腺動脈的起源、數(shù)目及吻合支情況單純在2D-DSA 造影上很難區(qū)分、展現(xiàn)。術(shù)中術(shù)者可通過多角度造影去嘗試尋找PA及其最佳投照角度，但這樣會導(dǎo)致手術(shù)時間延長，造影劑及X線曝光量增多，患者術(shù)中風(fēng)險增加，無法確定PA，所以無法進(jìn)行精準(zhǔn)超選PA 進(jìn)行栓塞治療?；蛘弋?dāng)術(shù)者已認(rèn)為超選至PA 后進(jìn)行DSA 造影，發(fā)現(xiàn)是非PA 或無法確認(rèn)是前列腺染色，使得臨床介入醫(yī)生在栓塞與放棄栓塞之間猶豫不決，易造成手術(shù)時間延長甚至誤栓。前列腺癌患者除了主要供血支PA外，還與其他鄰近器官動脈有多重 吻 合 支 。 BILHIMT 等［11］用 CT 增 強(qiáng) 血 管 成 像（CTA）和血管造影術(shù)（DSA）對75例患者盆腔動脈分析發(fā)現(xiàn)，有近60%的前列腺動脈與其他動脈分支（膀胱、直腸、閉孔、對側(cè)前列腺等）存在吻合支；如果術(shù)者在術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)其他鄰近器官動脈吻合支，造成漏栓導(dǎo)致前列腺栓塞不全，造成臨床效果差或要進(jìn)行二次栓塞等。因此。準(zhǔn)確判斷PA的起源、數(shù)目及其吻合支情況是進(jìn)行精準(zhǔn)超選、精準(zhǔn)治療的第一步，亦是避免誤栓、漏栓、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率的首要條件。

CBCT 血管成像技術(shù)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了2D-DSA 在PAE 時精準(zhǔn)超選PA 時易漏栓、誤栓這一缺陷。首先，PAE 術(shù)中在髂內(nèi)動脈行CBCT 可直接得到髂內(nèi)動脈的三維血管容積（VR）重建圖，通過前列腺的直接增強(qiáng)的供血支找到PA 的起源、數(shù)目、走行及其最佳投照角度，明確PA 與盆腔其他血管的解剖關(guān)系，為術(shù)者的下一步精準(zhǔn)超選PA 提供了客觀影像；另外，由于CBCT 是選擇性動脈直接注射造影劑進(jìn)行掃描其造影劑碘濃度高，造影劑在組織內(nèi)超灌注，可得到組織器官的超灌注斷層圖像，靶器官的染色及極細(xì)微的毛細(xì)血管能清晰顯示，在最大密度投影（MIP）重建的橫斷面、矢狀面、冠狀面圖像上確定前列腺的位置、形態(tài)，評估所超選擇插管的前列腺動脈所承擔(dān)的供血范圍及其完整性，有無吻合支等，并進(jìn)行雙容積或多容積重建再次確定前列腺染色的完整性，進(jìn)一步明確超選擇性插管的動脈是否為前列腺動脈，以此來達(dá)到精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療的目的，更有效地緩解患者排尿困難的臨床癥狀，同時能避免非靶器官等異位栓塞的情況出現(xiàn)。有研究報道，精準(zhǔn)解剖前列腺動脈是術(shù)中減少陰莖精囊腺、膀胱、直腸供應(yīng)血管誤栓的關(guān)鍵［12-13］。

本研究中，26例患者共52 側(cè)髂內(nèi)動脈2D-DSA及CBCT 檢查中，CBCT 檢查在前列腺動脈的起源、數(shù)目及鄰近器官動脈吻合支判定的準(zhǔn)確性上明顯高于2D-DSA 檢查，而且2D-DSA 在髂內(nèi)動脈無法辨識PA起源或辨識錯誤的，CBCT依然可準(zhǔn)確辨識；另外，CBCT檢查在髂內(nèi)動脈的VR重建圖像下，可任意角度進(jìn)行旋轉(zhuǎn)尋找PA的最佳投照角度，為下一步的超選PA創(chuàng)造了條件。2D-DSA雖然在C臂向同側(cè)傾斜30°下大部分（61.54%，32/52）可以將PA 的全貌展現(xiàn)出來，但仍有部分PA 在該角度下由于相鄰分支的重疊、遮擋無法顯示其起源，這樣就為超選PA 造成了困難。說明在髂內(nèi)動脈運(yùn)用CBCT 可以更快、更準(zhǔn)確地為術(shù)者提供一個PA的最佳工作角度，如果在沒有CBCT 功能的數(shù)字減影血管造影機(jī)進(jìn)行PAE，C臂向同側(cè)傾斜30°左右也可避開大部分PA相鄰分支的遮擋顯示出來。本組中1例患者DSA 及CBCT 均無法顯示左側(cè)的PA，CBCT 在斷層面上也未見前列腺左半部分的染色，最終該患者實(shí)施單側(cè)PAE，術(shù)后10 d 拔除尿管后自行排尿通暢，MRI 提示前列腺大部分壞死，根據(jù)患者的臨床效果，考慮該患者前列腺主要是右側(cè)PA供血或是左側(cè)PA細(xì)小甚至缺如。

綜上所述，PAE術(shù)中利用CBCT血管成像技術(shù)對于術(shù)中可以快速、準(zhǔn)確找到PA的起源、數(shù)目以及鄰近器官動脈的吻合支，并且術(shù)后患者均可成功拔除尿管自行排尿，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，從術(shù)后1個月后的前列腺M(fèi)RI壞死程度及體積變化說明CBCT的精準(zhǔn)定位起到了重要作用，給術(shù)者一個清晰的PA解剖影像，增強(qiáng)了術(shù)者的信心，使手術(shù)快速、順利、精準(zhǔn)完成，最終使患者獲益。因此，CBCT作為PAE術(shù)中的一種精準(zhǔn)治療的影像輔助技術(shù)，在臨床中發(fā)揮重要作用。