岳鵬程 杜秋萱 孔玲 解芳 喬鎮(zhèn)濤

屈光參差是指雙眼間屈光度不一致的狀態(tài)，目前沒(méi)有明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)屈光參差的定義主要參考全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組（1985年）提出的統(tǒng)一試行診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即雙眼屈光度相差球鏡≥1.50 D，柱鏡≥1.0 D者為病理性屈光參差；而近年來(lái)，較多研究[2-3]以雙眼間等效球鏡度（SE）差值≥1.00 D為屈光參差的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究以后者作為參考標(biāo)準(zhǔn)。近視性屈光參差的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但有研究顯示可能與以下因素有關(guān)，如遺傳、雙眼間像差差異、不等的雙眼視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)及受到視覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的影響等[4-5]。伴隨著近視發(fā)病率的升高，近視性屈光參差發(fā)病率也將明顯升高[6]。既往研究[7-8]顯示，近視性屈光參差患者雙眼間調(diào)節(jié)存在一定差異，但雙眼間調(diào)節(jié)參數(shù)差異大小與屈光參差程度是否呈相關(guān)性尚需要進(jìn)一步探討。本研究通過(guò)對(duì)近視性屈光參差患者雙眼間調(diào)節(jié)參數(shù)的差異與屈光參差程度的觀察，探討雙眼間調(diào)節(jié)參數(shù)差值與屈光參差程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)窝圩罴殉C正視力（BCVA）≥0.8；雙眼柱鏡度均≤1.50 D且≤1/2 球鏡度；可充分理解及配合驗(yàn)光及視功能相關(guān)檢查項(xiàng)目；隱斜量及集合功能均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有屈光矯正史；有斜視、屈光間質(zhì)混濁及相關(guān)眼底疾病；伴有可影響相關(guān)檢查的全身性疾病。

收集2019年11 月至2021年6月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院就診的屈光不正及屈光參差患者共123例（246眼），年齡8～21歲。所有患者就診前均未接受過(guò)各種類型屈光矯正方式，根據(jù)雙眼間SE差值（SE差值=|近視度數(shù)較高眼SE-近視度數(shù)較低眼SE|）分為屈光不正組（SE差值≤0.25 D）、低度屈光參差組（1.00 D≤SE差值＜2.50 D）和高度屈光參差組（SE差值≥2.50 D）[9-10]。其中，屈光不正組29例（58眼）、低度屈光參差組62例（124眼），高度屈光參差組32例（64眼）。本研究遵循赫爾辛基宣言，通過(guò)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：青眼倫審（快）[2019]17號(hào)。本研究征得患者本人或監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 視功能檢查

所有納入患者均需經(jīng)過(guò)睫狀肌麻痹下驗(yàn)光確定屈光度，根據(jù)主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果，在綜合驗(yàn)光儀上附加相應(yīng)球柱鏡足矯后，再進(jìn)行視功能檢查。視功能檢查均在次日復(fù)光時(shí)進(jìn)行。

1.2.1 調(diào)節(jié)幅度（Accommodation amplitude，AMP）檢查 采用移近法測(cè)量，一眼遮蓋情況下行單眼檢查。使用調(diào)節(jié)尺，囑被檢者注視近用視力表20/30處視標(biāo)，再將視標(biāo)沿調(diào)節(jié)尺緩慢向被檢者眼前移近，直至被檢者觀察視標(biāo)持續(xù)模糊，記錄下此時(shí)模糊所對(duì)應(yīng)的調(diào)節(jié)力讀數(shù)所對(duì)應(yīng)數(shù)值，測(cè)量3次取平均值進(jìn)行記錄，然后測(cè)量另外一眼。

1.2.2 正/負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)（Positive relative accommodation/negative relative accommodation，PRA/NRA）檢查 采用綜合驗(yàn)光儀上近用（40 cm）視力表，遠(yuǎn)用屈光度足矯，要求被檢者注視20/30視標(biāo)，先在被檢者眼前逐漸增加正鏡片，每次增加+0.25 D，直至眼前視標(biāo)開(kāi)始且持續(xù)模糊，記錄下此時(shí)所加最大正鏡度，為NRA值，測(cè)量順序?yàn)橄扔已酆笞笱?，單眼測(cè)量完成后進(jìn)行雙眼測(cè)量；測(cè)量PRA需要在調(diào)節(jié)反應(yīng)測(cè)量完成以后，測(cè)量過(guò)程與NPA測(cè)量過(guò)程類似，再次確?；颊咚?jiàn)視標(biāo)清晰，在患者眼前逐漸增加負(fù)鏡片，每次增加-0.25 D，直至注視視標(biāo)開(kāi)始且持續(xù)模糊，記錄此時(shí)所增加的負(fù)鏡度，為PRA值。NPA、PRA檢查均先進(jìn)行單眼檢查，后行雙眼檢查。

1.2.3 調(diào)節(jié)靈活度檢查（Accommodative facility，AF）使用±2.00 D翻轉(zhuǎn)拍，先行單眼檢查，后行雙眼檢查。先遮蓋一眼行單眼檢查，選擇20/30視標(biāo)的視力卡，將近視力卡固定于被檢者眼前40 cm處。囑被檢者上下翻轉(zhuǎn)兩面鏡片，且每次翻轉(zhuǎn)前需通過(guò)鏡片看清視力卡上相應(yīng)視標(biāo)并準(zhǔn)確讀出，時(shí)間共計(jì)1 min，記錄最后能看清的視標(biāo)對(duì)應(yīng)的數(shù)字編號(hào)（N），用調(diào)節(jié)靈活度=（N-1）/2 計(jì)算結(jié)果，單位為每分鐘翻轉(zhuǎn)次數(shù)（Cycleper minutes，cpm）。雙眼檢查為雙眼注視狀態(tài)下，測(cè)量及記錄方式與單眼方式相同。

1.2.4 調(diào)節(jié)反應(yīng)（Accommodative reaction，AR）測(cè)量 采用融像性交叉柱鏡法，保持檢查室低照明度，在患者眼前放置±0.50的交叉柱鏡，使用近視表上的十字條柵視標(biāo)，此時(shí)被檢者視野可以形成前后2條焦線，讓被檢者觀看垂直水平焦線對(duì)比度是否一致，根據(jù)被檢者表述在雙眼前進(jìn)行球鏡調(diào)整至豎直水平焦線同樣清晰。

1.3 雙眼間調(diào)節(jié)參數(shù)的差值

本研究中所有雙眼間調(diào)節(jié)參數(shù)差值的定義方式為：雙眼間調(diào)節(jié)參數(shù)差值=近視屈光度較高眼調(diào)節(jié)數(shù)值-近視屈光度較低眼調(diào)節(jié)數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

橫斷面研究。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)資料經(jīng)W檢驗(yàn)服從正態(tài)分布，以±s表示，組間均數(shù)經(jīng)Levene檢驗(yàn)方差齊性。3組間性別差異的比較采用卡方檢驗(yàn)；3組雙眼調(diào)節(jié)參數(shù)的比較，符合方差齊性均采用單因素方差分析，事后多重比較采用Bonferroni檢驗(yàn)；不符合方差齊性則采用Welch檢驗(yàn)，事后多重比較采用Tamhane’s檢驗(yàn)；屈光參差程度與雙眼調(diào)節(jié)參數(shù)值、雙眼間調(diào)節(jié)參數(shù)差值的相關(guān)性檢驗(yàn)選擇Spearman 相關(guān)性分析，并對(duì)有相關(guān)性的變量數(shù)值建立相關(guān)性回歸方程。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

屈光不正組、低度屈光參差組和高度屈光參差組患者性別占比、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.36，P=0.735；F=2.86，P=0.06）；3組間SE差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=241.86，P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1.3組患者一般資料比較Table 1.Comparison of general data between three groups

2.2 3組間患者雙眼調(diào)節(jié)參數(shù)值及雙眼間調(diào)節(jié)參數(shù)差值比較

3組患者雙眼NRA值、AR值、PRA值、AF值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但雙眼間PRA差值、AR差值、AMP差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.36，P＜0.001；W=7.47，P＜0.001；W=9.25，P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2.3組間患者雙眼調(diào)節(jié)參數(shù)值及雙眼間調(diào)節(jié)參數(shù)差值比較情況Table 2.Comparison of binocular adjustment parameters between the three groups

2.3 3組事后多重比較

單因素方差分析事后多重比較顯示，屈光不正組與低度屈光參差組、高度屈光參差組間的AR差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005，P＜0.001）；屈光不正組與高度屈光參差組、低度屈光參差組的PRA差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020，P＜0.001）；屈光不正組與低度屈光參差組、高度屈光參差組的AMP差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002，P＜0.001）；其余數(shù)值組間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 屈光參差程度與AR差值、AMP差值的相關(guān)性分析

屈光參差程度與雙眼間AR差值、AMP差值呈低強(qiáng)度的正相關(guān)性（r=0.22，P=0.014；r=0.36，P＜0.001)，即雙眼間SE差值越大，雙眼間AR及AMP差值越大。屈光參差程度與雙眼間AR差值線性關(guān)系為Y=0.073X+0.043（R2=0.075，F(xiàn)=6.62，P=0.002）；屈光參差程度與雙眼間AMP差值線性關(guān)系為Y=-0.386X-0.084（R2=0.079，F(xiàn)=10.35，P=0.002）。

3 討論

既往研究[7]證實(shí)，近視性屈光參差雙眼間調(diào)節(jié)參數(shù)存在不對(duì)等的情況。本研究中，屈光不正組、低度屈光參差組與高度屈光參差組間雙眼NRA、AR值、PRA、AF值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3 組雙眼值、PRA差值、AMP差值差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明屈光參差對(duì)眼睛調(diào)節(jié)參數(shù)的影響可能主要體現(xiàn)在單眼調(diào)節(jié)參數(shù)數(shù)值而非反應(yīng)在雙眼調(diào)節(jié)參數(shù)數(shù)值上。無(wú)論是在高度屈光參差組還是低度屈光參差組，雙眼AR差值、PRA差值、AMP差值的絕對(duì)值均明顯高于屈光不正組，而雙眼間調(diào)節(jié)參數(shù)存在明顯不對(duì)等狀態(tài)可能會(huì)是雙眼間屈光參差發(fā)生發(fā)展的促進(jìn)因素[11]。與屈光不正組相比，低度屈光參差組和高度屈光參差組中近視屈光度較高眼均存在更明顯的調(diào)節(jié)滯后、更小的調(diào)節(jié)幅度及較低的PRA值；由此來(lái)看，近視度數(shù)較高眼存在明顯的調(diào)節(jié)上的劣勢(shì)，在雙眼視近的情況下，由于調(diào)節(jié)劣勢(shì)導(dǎo)致的遠(yuǎn)視性離焦，可能會(huì)造成近視產(chǎn)生和加深；此外，調(diào)節(jié)也會(huì)間接造成視近時(shí)雙眼間視錐、視桿細(xì)胞接受的刺激不同，使雙眼間視網(wǎng)膜清晰度造成一定差別，長(zhǎng)期影響容易造成雙眼間屈光參差程度進(jìn)一步增大[12-13]。

本研究中，雙眼間屈光參差程度與雙眼間AR差值、AMP差值呈現(xiàn)一定程度的相關(guān)性，說(shuō)明隨著雙眼間屈光度差異程度增大，AR差值與AMP差值越大，導(dǎo)致雙眼間長(zhǎng)期存在調(diào)節(jié)不對(duì)稱情況，這可能是引起雙眼間屈光度差別進(jìn)一步增大的原因。有研究者觀察了55例屈光參差范圍為0.50～5.50 D的成年人，結(jié)果顯示屈光參差閾值超過(guò)1.75 D時(shí)，近視度數(shù)較高一眼存在更為明顯的調(diào)節(jié)滯后[14]；但另一項(xiàng)研究[6]顯示，雙眼間屈光參差程度大小與雙眼間調(diào)節(jié)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這2項(xiàng)研究結(jié)果的差異可能是不同研究對(duì)象及不同研究環(huán)境所導(dǎo)致的。屈光參差程度越大，雙眼間AR差值越大，這一引發(fā)原因還需要后期進(jìn)一步的縱向研究進(jìn)行證實(shí)。熊佳偉等[15]認(rèn)為，評(píng)價(jià)屈光參差雙眼視功能，有助于屈光參差患者干預(yù)措施的選擇及改善預(yù)后。注意屈光參差患者雙眼間調(diào)節(jié)參數(shù)的差異，必要時(shí)可進(jìn)行單雙眼調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，或者及時(shí)配戴角膜塑形鏡，這2種方式可以改善雙眼間調(diào)節(jié)參數(shù)的差異[16-17]。本研究認(rèn)為，在臨床工作中，除了常規(guī)測(cè)量雙眼調(diào)節(jié)參數(shù)值外，也應(yīng)該注意單眼調(diào)節(jié)參數(shù)數(shù)值（如單眼NRA、單眼AR、單眼PRA）的測(cè)量，嘗試有效降低雙眼間調(diào)節(jié)參數(shù)的差異。

本研究中3組雙眼間PRA差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著屈光參差程度呈逐漸增大狀態(tài)。但本研究的相關(guān)性分析結(jié)果顯示雙眼PRA差值與雙眼屈光參差程度間并未存在顯著相關(guān)性，可能是由于本研究中數(shù)值波動(dòng)較大導(dǎo)致的誤差。雙眼間相對(duì)優(yōu)勢(shì)眼可能對(duì)屈光參差的發(fā)生發(fā)展存在一定影響[18]，但優(yōu)勢(shì)眼對(duì)雙眼間調(diào)節(jié)差異長(zhǎng)期的影響還在需要進(jìn)一步研究進(jìn)行證實(shí)。本研究顯示屈光參差程度對(duì)雙眼間AMP差值、AR差值呈現(xiàn)一定相關(guān)性，提示雙眼間屈光參差程度會(huì)對(duì)雙眼間調(diào)節(jié)差異情況產(chǎn)生影響。

本研究存在以下不足之處：首先，由于樣本量小，數(shù)據(jù)還存在一定的波動(dòng)，還需要進(jìn)一步的深入研究；其次，本研究為橫斷面研究，并未對(duì)以上病例進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，屈光參差患者雙眼調(diào)節(jié)參數(shù)發(fā)生的變化到底是屈光參差發(fā)生的原因還是屈光參差發(fā)病導(dǎo)致的結(jié)果尚不明確，這需要進(jìn)一步的縱向研究來(lái)證明。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明岳鵬程：收集數(shù)據(jù)，參與選題，撰寫(xiě)論文，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。杜秋萱、孔玲：收集數(shù)據(jù)，參與選題和設(shè)計(jì)，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對(duì)論文的修改。收集數(shù)據(jù)，參與選題，設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋。解芳：收集數(shù)據(jù)，參與選題和設(shè)計(jì)。喬鎮(zhèn)濤：參與選題和設(shè)計(jì)，參與論文修改