PBL、CBL和LBL三軌融合在生物化學(xué)教學(xué)設(shè)計(jì)研究

李晶晶，滑紅杰，婁淵根，劉芳君

河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河南 安陽 455000

生物化學(xué)是從分子水平揭示疾病的預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療[1]，是醫(yī)學(xué)專業(yè)重要的基礎(chǔ)課，學(xué)科知識(shí)具有概念抽象、內(nèi)容難懂、理論知識(shí)與臨床實(shí)踐缺乏聯(lián)系等特點(diǎn)，廣大學(xué)生對(duì)生物化學(xué)望而卻步，有學(xué)生甚至出現(xiàn)厭學(xué)情緒。傳統(tǒng)教學(xué)模式講授內(nèi)容全面，學(xué)生能系統(tǒng)地掌握理論知識(shí)，但課堂枯燥無趣，學(xué)生往往被動(dòng)地接受知識(shí)，不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)積極性，阻礙學(xué)生終身學(xué)習(xí)意識(shí)的養(yǎng)成。

《關(guān)于推動(dòng)現(xiàn)代職業(yè)教育高質(zhì)量發(fā)展的意見》[2]指出，“十四五”時(shí)期將著重推動(dòng)高等職業(yè)教育提質(zhì)培優(yōu)，以革新教學(xué)要素為突破口，秉承“以人為本，以學(xué)定教”的理念，深化教育改革與創(chuàng)新。高職院校應(yīng)采用多元化教學(xué)模式，不斷促進(jìn)教學(xué)方法的多樣化和個(gè)性化。由于歷史原因和師資力量所限，目前高職院校的基礎(chǔ)課程仍以傳統(tǒng)授課方式為主，采用何種教學(xué)模式，提高課堂教學(xué)效果，提升學(xué)生綜合實(shí)踐能力，是生物化學(xué)教學(xué)面臨的問題[3]。

1 生物化學(xué)教法應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，高職生物化學(xué)的理論教學(xué)模式大多以講授式教學(xué)法（lecture-based learning,LBL）為主[4]。LBL是以教師為主體，以講課為中心，學(xué)生被動(dòng)接受，全程灌輸式教學(xué)方法，是生物化學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)中普遍采用的教學(xué)方法，學(xué)生能快速掌握相關(guān)知識(shí)。LBL教案準(zhǔn)備、教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)方法和考評(píng)體系等都有成熟的模式，采用此教學(xué)法，學(xué)生應(yīng)試能力較強(qiáng)，但對(duì)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力較差，不利于學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)解釋臨床疾病，具有較大的局限性。

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning,PBL）是以相關(guān)臨床問題為中心點(diǎn)，以學(xué)生為中心，在教師的參與下，學(xué)生以自學(xué)知識(shí)、研究問題、小組討論等方式進(jìn)行教學(xué)[5]。PBL教學(xué)法以臨床病例為基礎(chǔ)，促使學(xué)生主動(dòng)查找資料，進(jìn)行小組討論，調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性，鍛煉了學(xué)生分析和解決問題的能力，提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)，這與時(shí)代的發(fā)展對(duì)創(chuàng)新型人才的需求是一致的。由于高職學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)欠扎實(shí)，課時(shí)較少，學(xué)生將主要精力放在案例分析上，學(xué)生所學(xué)理論知識(shí)缺乏系統(tǒng)和連貫性。PBL教學(xué)法前期準(zhǔn)備課程內(nèi)容較多，且需要多成員協(xié)作，往往需要占用學(xué)生大量的課余時(shí)間，學(xué)生易產(chǎn)生怠倦行為。

以病例為導(dǎo)向教學(xué)法[6](case-based learning,CBL)是以問題為基礎(chǔ)，教師講授和學(xué)生討論相結(jié)合的一種教學(xué)法，對(duì)于某一臨床案例，教師圍繞案例編制相關(guān)課程，學(xué)生積極主動(dòng)參與。該教法促使學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和解決問題，加強(qiáng)學(xué)生建立臨床思維，強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用。案例布置在課前一周，教師提出若干問題，學(xué)習(xí)小組開始分工協(xié)作，由于學(xué)生查閱資料所用時(shí)間較長，大大加重了學(xué)生的負(fù)擔(dān)，影響學(xué)生積極性。高質(zhì)量的案例制作對(duì)教師考驗(yàn)較大，教師必須有一定多學(xué)科專業(yè)能力，病例制作需做到知識(shí)的連貫性、真實(shí)性和通俗性，學(xué)生容易進(jìn)入到構(gòu)建的情境中，同時(shí)教師引導(dǎo)學(xué)生討論不偏離主題，培養(yǎng)學(xué)生探究病例的發(fā)生和發(fā)展機(jī)制，形成解決問題的能力。

教育工作者對(duì)生物化學(xué)教學(xué)方式進(jìn)行了大量的探索與實(shí)踐，以期提高教學(xué)效果。泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院的許愛輝在生物化學(xué)教學(xué)中采用了CBL教學(xué)法，結(jié)論顯示案例教學(xué)可以提高生物化學(xué)的教學(xué)效果；山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校的徐燕將PBL教學(xué)法應(yīng)用于生物化學(xué)教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)PBL在生物化學(xué)理論教學(xué)中效果顯著。石河子大學(xué)的高蕊在生物化學(xué)教學(xué)中進(jìn)行了CBL結(jié)合PBL實(shí)踐，總結(jié)了課堂教學(xué)實(shí)施的流程。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有研究在實(shí)施過程中容易出現(xiàn)一些問題：LBL以教師講解為基礎(chǔ)，系統(tǒng)講授生物化學(xué)理論知識(shí)，是生物化學(xué)教學(xué)中常采用的教學(xué)方法，但無法滿足學(xué)生對(duì)實(shí)踐能力和創(chuàng)新意識(shí)培養(yǎng)的需求。PBL在國際上較為流行，成為授課方式改革的新舉措，但高職醫(yī)護(hù)生知識(shí)面窄、討論效果欠佳、對(duì)問題的解決耗時(shí)耗力等因素制約著PBL教學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用。CBL也廣泛應(yīng)用于生物化學(xué)教學(xué)中，以典型案例為基礎(chǔ)，輔助LBL或PBL教學(xué)，但其不利于構(gòu)建完整的理論知識(shí)體系。

目前，將PBL、CBL和LBL 3種教學(xué)模式組合進(jìn)行高職護(hù)理專業(yè)生物化學(xué)教學(xué)改革的課題研究較少。河南大學(xué)的李彥明對(duì)PBL、CBL和LBL三軌教學(xué)模式的建立進(jìn)行了實(shí)踐研究，結(jié)果顯示三軌式教學(xué)模式可有效提高學(xué)生主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生溝通表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院的何平在呼吸內(nèi)科教學(xué)中運(yùn)用了LBL+PBL+CBL三軌教學(xué)法，研究表明三軌教學(xué)法能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，并提高分析問題和解決問題的能力；第二軍醫(yī)大學(xué)的唐曉露在生理學(xué)中應(yīng)用了LBL+PBL+CBL教學(xué)法，結(jié)果表明該教學(xué)法調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，學(xué)生綜合分析問題和解決問題的能力提高。中國醫(yī)科大學(xué)劉曉東在藥理學(xué)教學(xué)中使LBL+PBL+CBL 3種教學(xué)法，研究發(fā)現(xiàn)，3種教學(xué)法聯(lián)合更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，有助學(xué)生更好地掌握臨床藥理學(xué)的思維方法。作為臨床基礎(chǔ)課程，生物化學(xué)教學(xué)方法相對(duì)單一，改革迫在眉睫，聯(lián)合CBL、LBL及PBL教學(xué)法，分層分類教學(xué)成為生物化學(xué)教學(xué)創(chuàng)新模式的選擇。

2 PBL、CBL和LBL三軌融合教學(xué)背景和需求

首先，高職院校辦學(xué)以服務(wù)為宗旨，以就業(yè)為導(dǎo)向。如何培養(yǎng)學(xué)生具有基本理論知識(shí)，同時(shí)具有臨床技能，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的技能型人才已成為高職院校的首要任務(wù)。與此相適應(yīng)，高職院校課堂教學(xué)方法改革迫在眉睫，教學(xué)方法是教學(xué)改革成敗的關(guān)鍵，教學(xué)方法革新就是要改變以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，采用多渠道、多手段構(gòu)建一種新型的課堂，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用和教師的主導(dǎo)作用，培養(yǎng)學(xué)生掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)和實(shí)踐技能，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高學(xué)生分析和解決問題的能力，塑造學(xué)生終身學(xué)習(xí)的意識(shí)。

PBL、CBL和LBL教學(xué)特點(diǎn)相互補(bǔ)充[7]，近些年教育工作者試圖從教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段和考評(píng)等方面進(jìn)行改革，選取“實(shí)用、夠用”的教學(xué)內(nèi)容，針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容選用合適的教學(xué)方法，通過課前準(zhǔn)備、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、課堂討論和課后總結(jié)等環(huán)節(jié)，解決生物化學(xué)課堂枯燥無趣，學(xué)生望而卻步等現(xiàn)象，進(jìn)一步提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高課堂效果。

其次，PBL、CBL和LBL聯(lián)合教學(xué)法可促進(jìn)教師綜合能力的提升。PBL、CBL和LBL三軌融合教學(xué)法不僅要求教師具有豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐技能，還要求教師具有較高的整體把控能力、溝通能力和觀察能力，熟悉PBL和CBL實(shí)施步驟，預(yù)估討論中可能出現(xiàn)的問題，妥善處理教學(xué)中出現(xiàn)的各種突發(fā)事件。PBL、CBL和LBL三軌融合教學(xué)法的實(shí)施，有助于教師綜合能力的提高。

最后，開展LBL、PBL、CBL三軌教學(xué)法符合職業(yè)教育發(fā)展方向，符合《國家職業(yè)教育改革實(shí)施方案》的具體要求[8]，有助于職業(yè)教育課程改革的順利進(jìn)行，有助于完善人才培養(yǎng)模式和培養(yǎng)方案。

3 PBL、CBL和LBL三軌融合教學(xué)設(shè)計(jì)

PBL、CBL、LBL三軌教學(xué)可由教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選用不同的教學(xué)方式，以最大發(fā)揮各個(gè)教學(xué)方式的優(yōu)點(diǎn)。需要注意的是，教師要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生的基礎(chǔ)，系統(tǒng)講解理論知識(shí)，提出代表性問題，制作典型案例，將生物化學(xué)內(nèi)容貼近生活，知識(shí)案例多樣化。

3.1 三軌融合教學(xué)案例編制

臨床案例選取、問題設(shè)計(jì)和教案質(zhì)量對(duì)三軌融合教學(xué)能否成功起關(guān)鍵作用[9]。在生物化學(xué)原有教案的基礎(chǔ)上，建立與教材和章節(jié)對(duì)應(yīng)的典型病案數(shù)據(jù)庫，有針對(duì)性地引入真實(shí)案例和設(shè)計(jì)問題，并根據(jù)疾病治療的最新進(jìn)展，邀請(qǐng)行業(yè)專家充分討論，及時(shí)更新和優(yōu)化病案庫，從而保證病案庫的科學(xué)性。

本院高職醫(yī)護(hù)學(xué)生在學(xué)習(xí)生物化學(xué)前，已經(jīng)學(xué)習(xí)了人體解剖、醫(yī)用化學(xué)等課程，但臨床專業(yè)課還沒有學(xué)習(xí)，且本院部分醫(yī)護(hù)學(xué)生為文科生，學(xué)生對(duì)臨床較陌生。教師在制作案例和設(shè)置問題時(shí)，應(yīng)充分熟悉學(xué)生的知識(shí)背景、學(xué)習(xí)架構(gòu)，對(duì)照人才培養(yǎng)方案，控制案例的深度和延展度，綜合各學(xué)科的知識(shí)，選取與教學(xué)章節(jié)貼切的案例。如蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)與功能的案例編寫中，將鐮刀型紅細(xì)胞性貧血案例作為切入點(diǎn)，教學(xué)目標(biāo)設(shè)置為掌握蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系；CBL案例選取鐮刀型紅細(xì)胞貧血患者就診，以微課或慕課等多媒體形式進(jìn)一步展示案例，設(shè)置PBL問題：①總結(jié)鐮刀型紅細(xì)胞貧血的臨床癥狀；②鐮刀型紅細(xì)胞貧血的治療方法；③鐮刀型紅細(xì)胞貧血的發(fā)病機(jī)制。將發(fā)病機(jī)制知識(shí)點(diǎn)強(qiáng)化，引入到生物化學(xué)的教學(xué)中，讓學(xué)生帶著問題去自己查閱資料，進(jìn)行小組討論，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

3.2 CBL案例構(gòu)建和PBL問題設(shè)置

案例在課前一周發(fā)放給學(xué)生，給予學(xué)生充分的時(shí)間去查閱資料，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。課堂所選案例應(yīng)來自于臨床、還原臨床、貼近臨床，問題設(shè)置以學(xué)生原有認(rèn)知為基礎(chǔ)，注重知識(shí)的系統(tǒng)性和整體性，逐層深入，案例和問題逐步釋放，引導(dǎo)學(xué)生解決問題，發(fā)現(xiàn)新問題流程進(jìn)行[10]。如糖磷酸戊糖途徑案例庫構(gòu)建，案例材料分步發(fā)放：案例發(fā)放第一步，患兒，男，2歲，因面色蒼白伴血尿2 d入院。2 d前患兒食新鮮蠶豆后出現(xiàn)發(fā)燒、惡心、嘔吐，排濃茶色尿。體格檢查：體溫38℃，血壓50/80 mmHg，呼吸急促，神清，萎靡，面色蒼白，鞏膜黃染。肝腫大，脾未觸及，雙腎區(qū)無叩痛。設(shè)置PBL問題:①該患兒初步診斷可能是什么，請(qǐng)?zhí)峁┮罁?jù)；②若要確診，還需要何種檢查。

在第一步的基礎(chǔ)上，學(xué)生已經(jīng)查閱蠶豆病的相關(guān)知識(shí)，對(duì)蠶豆病的臨床發(fā)生、診斷和治療有了初步的學(xué)習(xí)興趣。案例發(fā)放第二步，實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)脆1.98×1012/L，血紅蛋白53 g/L，血清總膽紅素85.5μmol/L，結(jié)合膽紅素13.7μmol/L，未結(jié)合膽紅素71.8μmol/L，腎功能正常。尿蛋白（++）、潛血（+）、紅細(xì)脆（-）、尿膽紅素（-）、尿膽素原（+），設(shè)置PBL問題：①輔助檢查對(duì)最終確診有何意義，該病的發(fā)病機(jī)制是什么；②如何治療及預(yù)后注意事項(xiàng)。

每步案例材料發(fā)放后，學(xué)生針對(duì)案例可能呈現(xiàn)的疾病，查閱相關(guān)材料，課下小組討論后，課堂匯報(bào)討論結(jié)果，老師及其他同學(xué)提問。CBL和PBL能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)他們的學(xué)習(xí)興趣和創(chuàng)新思維。

3.3 教學(xué)內(nèi)容選取

根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容，選取恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)模式并不斷優(yōu)化，發(fā)揮PBL、CBL和LBL教學(xué)優(yōu)勢的疊加作用。LBL教學(xué)模式選取系統(tǒng)性較強(qiáng)的基礎(chǔ)理論和技能；PBL教學(xué)模式選取與日常生活現(xiàn)象或者臨床案例開展；CBL教學(xué)模式選取與臨床疾病真實(shí)案例[11]。

如在糖代謝中，首先通過LBL教學(xué)法，結(jié)合多媒體教學(xué)，借助關(guān)聯(lián)、思維導(dǎo)圖等方式，講解糖代謝基本理論和基礎(chǔ)知識(shí)，包括糖代謝的定義、反應(yīng)部位、主要反應(yīng)過程、反應(yīng)特點(diǎn)和生理意義，使所有學(xué)生快速掌握相關(guān)基本知識(shí)。

其次，對(duì)于比較復(fù)雜且難懂的知識(shí)，采用PBL教學(xué)法，提高學(xué)生接受度，以學(xué)生身邊的常識(shí)問題切入，設(shè)計(jì)問題如下：①每天進(jìn)食的淀粉等糖類物質(zhì)去了哪；②每個(gè)人所需要的能量從哪來；③對(duì)于高血糖患者，高血糖的標(biāo)準(zhǔn)是什么，為什么會(huì)出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象，通過問題的提出，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)生探索知識(shí)的欲望和能力。

最后，設(shè)置CBL教學(xué)案例，將理論與臨床相結(jié)合，構(gòu)建學(xué)生的臨床思維：患者，男性，59歲，于4個(gè)月前開始覺得口渴多飲，每日飲水量達(dá)4 000 mL，多尿，10余次/d，近1個(gè)月來發(fā)現(xiàn)癥狀開始加重，體質(zhì)量在2個(gè)月內(nèi)輕10 kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：糖+，酮體-，蛋白+，隱血-尿相對(duì)比重1.02，空腹血糖7.0 mmol/L。設(shè)置PBL問題：①人體為什么會(huì)出現(xiàn)糖尿現(xiàn)象，正常血糖濃度為多少；②血糖的來源和去路有哪些；③糖尿病的臨床表現(xiàn)是什么，臨床分型有哪些，如何治療。通過CBL教學(xué)法，學(xué)生從臨床角度，能更好地掌握疾病的發(fā)生機(jī)制，更容易主動(dòng)學(xué)習(xí)糖代謝的具體途徑，從而克服傳統(tǒng)課堂知識(shí)枯燥無趣，難以掌握的現(xiàn)象，使學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)索取，極大提升學(xué)習(xí)效果。

4 教學(xué)準(zhǔn)備工作

①學(xué)生準(zhǔn)備。將學(xué)生分為對(duì)照組和研究組，確保兩組學(xué)生的年齡、性別、學(xué)習(xí)成績及任課教師差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組選擇LBL傳統(tǒng)教學(xué)模式，授課方式為班級(jí)整體授課，采用傳統(tǒng)的板書和PPT教學(xué)，教學(xué)核心為課堂講解，附以練習(xí)題。研究組采用PBL、CBL和LBL三軌教學(xué)模式，將學(xué)生隨機(jī)分組，每組選定1名負(fù)責(zé)人，根據(jù)三軌教學(xué)教案，上課前一周，教師將CBL案例和PBL問題，以電子文件發(fā)送給學(xué)生，學(xué)生根據(jù)案例要求，以個(gè)人和小組為單位，收集CBL信息資料，查閱相關(guān)資料，提出解決問題的答案，經(jīng)小組討論和小結(jié)，制作課堂匯報(bào)材料。最后，教師整理出匯報(bào)和討論中出現(xiàn)的問題，進(jìn)行分析和點(diǎn)評(píng)，并對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)[12]。

②課堂討論和教師指導(dǎo)。教師對(duì)學(xué)生PBL和CBL實(shí)施步驟進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)學(xué)生對(duì)問題及病例進(jìn)行討論，并作好記錄，提出需進(jìn)一步解決的問題。教師集體備課，編寫教案，預(yù)估討論中可能出現(xiàn)的問題。學(xué)生進(jìn)行組內(nèi)討論，教師根據(jù)學(xué)生討論情況，分析難點(diǎn)、歸納重點(diǎn)，指出學(xué)生匯報(bào)和討論中存在的偏差或不足，對(duì)教學(xué)進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。

③師資力量，實(shí)施LBL、PBL和CBL三軌教學(xué)模式，要求教師對(duì)教材、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)模式要十分熟悉，以便更好地把握實(shí)施尺度。此外，教師還應(yīng)注重教學(xué)研究，在教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)教學(xué)方法，積極學(xué)習(xí)新的教學(xué)理念，更新知識(shí)和能力結(jié)構(gòu)，不斷充實(shí)和完善自我。

綜上所述，醫(yī)學(xué)教學(xué)改革一直在路上，對(duì)不同授課內(nèi)容和學(xué)生，教師應(yīng)遵從教育規(guī)律，因材施教，靈活選用教學(xué)方法，科學(xué)育人。本研究講PBL、CBL和LBL三軌教學(xué)模式運(yùn)用于生物化學(xué)教學(xué)中，取得了初步的成效，達(dá)到預(yù)期授課效果。