繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)僵硬

臧洪敏

繼發(fā)性關(guān)節(jié)僵硬和肩周炎別混淆

肩關(guān)節(jié)僵硬，醫(yī)學(xué)上稱為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。原因包括兩種：一種是原發(fā)性的肩關(guān)節(jié)囊炎，也就是所謂的肩周炎，沒有明顯病因；另一種是繼發(fā)性的，如肩關(guān)節(jié)周圍骨折、外傷后或是肩部手術(shù)后的繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)僵硬。

患有系統(tǒng)性疾病如糖尿病、甲狀腺疾病、心臟病、肺部疾?。ㄈ绶螝饽[、肺癌）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如帕金森?。┑幕颊?，發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬的概率明顯增加。

目前，多數(shù)學(xué)者將繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)僵硬分為兩類：第一類繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)固有的病變，如肩袖損傷、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肱二頭肌腱炎、鈣化性岡上肌腱炎等；第二類繼發(fā)于外部原因，包括創(chuàng)傷，如肱骨近端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)損傷、鎖骨骨折、肩胛骨骨折、肩關(guān)節(jié)反復(fù)機械性活動（如從事投擲運動的鐵餅、鉛球、標(biāo)槍、鏈球等運動員）和經(jīng)歷肩關(guān)節(jié)周圍的手術(shù)后。

肩袖撕裂和肩周炎的鑒別要點

1.肩周炎有自限性.而肩袖撕裂多難自愈。肩周炎的疼痛往往是在50歲以后（俗稱五十肩）發(fā)生的。著涼或者關(guān)節(jié)活動過量后會加重，但一般經(jīng)過1～2年后會逐漸減輕甚至消失，功能也逐漸恢復(fù)。而肩袖撕裂引起的疼痛往往有外傷史，活動后疼痛加重，休息癥狀緩解，但會反復(fù)發(fā)作疼痛。伴隨肩袖撕裂的加重，疼痛也會加重。

2.關(guān)節(jié)的活動范圍。肩周炎的關(guān)節(jié)僵硬，不管是主動活動還是被動活動，都是同樣的活動受限；而肩袖肌腱撕裂引起的活動范圍減少，是指肩關(guān)節(jié)的主動活動范圍減少，但被動活動范圍可能還是正常的，就是所謂的主動活動范圍小于被動活動范圍。

3.力量減弱。肩周炎的力量也可能有所減弱，但它主要是因為疼痛不敢發(fā)力導(dǎo)致的；而肩袖撕裂的力量減弱，是因為肌腱撕裂后肌肉不能通過肌腱帶動關(guān)節(jié)活動導(dǎo)致的，有時疼痛并不明顯的情況下力量減弱非常明顯。出現(xiàn)落臂實驗陽性，也提示是肩袖撕裂。

4.磁共振檢查。這個最重要。肩周炎患者檢查可以看到肩袖肌腱連續(xù)性完好，但肩關(guān)節(jié)囊周圍組織出現(xiàn)水腫、增生，關(guān)節(jié)囊增厚，肩部滑囊可有滲出；肩袖撕裂或肩袖損傷患者核磁共振可明確看到肩袖肌腱連續(xù)性或完整性中斷。

5.治療方法不同。肩袖撕裂一般予以休息、制動、康復(fù)訓(xùn)練，保守治療無效可行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；肩周炎經(jīng)理療、藥物治療及主動康復(fù)功能鍛煉后，多數(shù)可逐步治愈。當(dāng)然，也有肩袖損傷合并肩周炎，肩周炎偶爾也會合并肩袖損傷，這時鑒別較為困難。

肩峰撞擊綜合征和肩周炎的鑒別要點

1.病因不同。肩峰撞擊綜合征主要是與骨質(zhì)增生有關(guān)，肩峰和肱骨頭在肩關(guān)節(jié)活動的過程中反復(fù)撞擊，引發(fā)肩峰下骨刺形成，導(dǎo)致肩袖肌腱出口通道狹窄，產(chǎn)生的一系列癥狀。對這類患者的肩部進行一些特殊的手法檢查可以明確診斷（如肩峰撞擊征檢查陽性）。

2.臨床癥狀不同。肩周炎主要表現(xiàn)為肩部的彌漫性疼痛，肩關(guān)節(jié)各個方向關(guān)節(jié)活動受限，還可出現(xiàn)肩部肌肉萎縮現(xiàn)象等。肩峰撞擊綜合征患者可出現(xiàn)外展90°～120°時的疼痛弧，表現(xiàn)為患肢外展活動600～800時疼痛明顯，而超過1200時疼痛會逐漸減輕或者消失，Neer撞擊試驗陽性。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋是最受限的活動，其次是上舉手臂，只有很小部分的外旋范圍受影響。

3.影像學(xué)檢查。X光片及磁共振提示肩峰下有明顯的骨刺形成，肩峰一肱骨頭間隙減小，肱骨大結(jié)節(jié)上方密度增高，有時可見岡上肌腱鈣化灶，肩袖肌腱出口通道狹窄。這是肩峰撞擊綜合征的表現(xiàn)。

4.預(yù)后不同。肩峰撞擊綜合征出現(xiàn)尖銳的肩峰下骨刺會不斷地撞擊肱骨近端的大結(jié)節(jié)及肩袖肌腱，進一步加重病情，導(dǎo)致肩袖撕裂加重，誘發(fā)肩關(guān)節(jié)明顯的疼痛和功能障礙。肩周炎大多數(shù)可以自愈，但肩峰撞擊綜合征不能自愈。

斜角肌綜合征（胸廓出口綜合征）的表現(xiàn)特點

斜角肌綜合征（胸廓出口綜合征）是由胸廓出口處臂叢或鎖骨下血管受壓引起的一組癥狀的總稱。斜角肌位于頸部兩側(cè)，各種原因引起斜角肌水腫、增厚、僵硬等，均可導(dǎo)致斜角肌間隙狹窄，出現(xiàn)前斜角肌綜合征，可能會卡壓走行其中的臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈而引起相應(yīng)癥狀。由于受壓組織不同，其表現(xiàn)特點也就不同。

1.斜角肌壓迫臂叢神經(jīng)?？梢鸨蹍采窠?jīng)支配區(qū)域的感覺、運動反射異常，如出現(xiàn)前臂及手指尺側(cè)放射性疼痛、麻木，嚴(yán)重者會出現(xiàn)小魚際肌肉萎縮、無力等情況。

2.斜角肌壓迫鎖骨下動脈。若患者上肢過度外展，可引起鎖骨下動脈支配區(qū)域形成缺血性疼痛，起初可能為酸脹、疼痛，隨著癥狀逐漸加重，出現(xiàn)手指持續(xù)發(fā)冷、發(fā)紫甚至發(fā)白，橈動脈搏動減弱，等肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)障礙癥狀。也會引起手指的麻木、刺痛，頸部也可以出現(xiàn)疼痛。受涼時癥狀也會加重。

3.特殊檢查。X光片可見頸肋或第7頸肋橫突過長，鎖骨和第一肋骨畸形以及其他骨性異常；磁共振可顯示斜角肌間隙、肋鎖間隙處的臂叢受壓；肌電圖檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，尺神經(jīng)受損。

頸椎間盤突出放射痛的表現(xiàn)特點

頸椎間盤突出以及鉤椎關(guān)節(jié)增生均可以使神經(jīng)根受壓，從而引起頸部下方及背部上方放射性疼痛癥狀。

表現(xiàn)特點是經(jīng)常出現(xiàn)頸后部的鈍痛、酸痛或麻痛。多數(shù)在頸部屈曲旋轉(zhuǎn)發(fā)生，休息時會緩解。如果壓迫神經(jīng)根，引起神經(jīng)根支配區(qū)域的疼痛，可以出現(xiàn)肩胛部、上臂、前臂一直放射到手指的疼痛，表現(xiàn)為酸痛、脹痛，嚴(yán)重者表現(xiàn)為刺痛。有的患者還表現(xiàn)為痛覺過敏，用手撫摸皮膚出現(xiàn)觸電樣刺痛。同時還可以合并麻木和感覺減退。很難和其他疾病鑒別，往往需要頸椎磁共振或CT及肌電圖檢查來確定。

肩關(guān)節(jié)盂唇損傷的表現(xiàn)特點

肩關(guān)節(jié)盂唇損傷常見于運動員及急性暴力性外傷摔倒后，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍的骨折或脫位，損傷肩關(guān)節(jié)盂唇。盂唇損傷在肩關(guān)節(jié)常見，不同的部位損傷，癥狀也會有所區(qū)別。

1.肩關(guān)節(jié)疼痛。在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋或者外旋時疼痛比較明顯，特別是在投擲運動時肩關(guān)節(jié)疼痛非常典型。

2.彈響。肩關(guān)節(jié)上盂唇損傷，也稱SLAP損傷，上方盂唇從肩盂處撕脫，常見的癥狀包括肩關(guān)節(jié)深部疼痛，關(guān)節(jié)活動有時會有卡住或彈響的感覺。當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動時，出現(xiàn)彈響的癥狀，這時要高度懷疑盂唇的損傷。

3.關(guān)節(jié)活動的受限?？梢猿霈F(xiàn)肩關(guān)節(jié)向內(nèi)旋或者是外旋、上舉時非常的明顯受限，嚴(yán)重者各個方向都有活動受限。

4.肩關(guān)節(jié)核磁共振診斷。懷疑肩關(guān)節(jié)盂唇損傷，一定要進行磁共振檢查來進一步確診和了解損傷的具體程度。磁共振加強檢查能夠獲得比較準(zhǔn)確的診斷。