盧薪竹 蘇帆

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250014；2.山東省中醫(yī)院麻醉科，山東 濟南 250014）

術(shù)后惡心嘔吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）是指在麻醉后的蘇醒室中或術(shù)后3 天內(nèi)出現(xiàn)的惡心、嘔吐或干嘔[1]。約26%的患者會出現(xiàn)惡心，甚至出現(xiàn)超過32%的患者伴隨嘔吐的現(xiàn)象。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，約80%的高風險PONV 患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐[2]。雖然PONV 在緩解或治療后一般不會伴隨后遺癥，但不少患者表示PONV比術(shù)后疼痛還要難以忍受[3]。同時PONV 的發(fā)生也會影響患者的恢復進程[4,5]。此外惡心、干嘔可能會導致手術(shù)傷口的撕裂，也可能會導致誤吸、顱內(nèi)高壓等情況。因此及時干預(yù)防治PONV 對患者具有很大意義。

1 西醫(yī)對PONV 的認識

1.1 PONV 的病理生理學嘔吐是由于體液刺激、神經(jīng)刺激或者二者同時激發(fā)的[6]，多個神經(jīng)傳導通路都可誘發(fā)嘔吐，如“化學感受器觸發(fā)帶”的第四腦室底部就對包括神經(jīng)遞質(zhì)、肽、藥物和毒素等體液因子敏感，大腦延髓的孤束核則被稱為嘔吐中樞模式發(fā)生器[7]，它將體液因子的信息沖動投射到運動核，誘發(fā)相應(yīng)的興奮或抑制，從而控制嘔吐反射。引起嘔吐主要包括中樞神經(jīng)機制、周圍神經(jīng)機制、藥物及毒素等。

1.2 PONV 的危險因素相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在不進行預(yù)防干預(yù)的前提條件下，約30%的麻醉后患者會出現(xiàn)PONV[8-10]，而高風險患者中出現(xiàn)PONV 的概率高達80%[2]。高風險因素包括：術(shù)前出現(xiàn)惡心嘔吐、女性性別[11,12]、有PONV 或暈動病史。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域麻醉出現(xiàn)PONV 的發(fā)生率比全身麻醉低[9]。在一項Mate 分析中發(fā)現(xiàn)吸入性麻醉藥如異氟烷等要比丙泊酚的PONV 發(fā)生率高[13]。麻醉時間的延長[14]、阿片類藥物[15]的使用都會增加發(fā)生PONV 的風險。目前關(guān)于手術(shù)類型對PONV 發(fā)生率影響的報道結(jié)論不一，確實存在膽囊切除術(shù)、婦科及腹腔鏡手術(shù)的PONV 風險比一般外科手術(shù)風險高的現(xiàn)象[12]。

1.3 PONV 風險評估采用Apfel 等人[9]創(chuàng)立的PONV 簡化風險評分系統(tǒng)。

高度預(yù)測性危險因素：女性性別、非吸煙患者、暈動病史或既往PONV 病史、預(yù)期術(shù)后給予阿片類藥物。存在0、1、2、3、4 項危險因素時對應(yīng)的PONV 風險為10%、20%、40%、60%、80%。

1.4 PONV 的預(yù)防根據(jù)患者的高危因素及可介導惡心、嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)受體來指定預(yù)防PONV 的方案。其中包括：（1）采用多模式的阿片類藥物進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，達到減少PONV 發(fā)生的效果[16]；（2）調(diào)整麻醉方式，如將吸入性麻醉改為靜脈麻醉等；（3）給予預(yù)防性止吐藥，如在麻醉誘導前2 小時使用東莨菪堿貼片等；（4）糖皮質(zhì)激素對減低PONV 的發(fā)生率及阿片類藥物的需求有明顯的效果[17]。相關(guān)研究表明在PONV 的預(yù)防方面，聯(lián)合用藥優(yōu)于單純用藥[18]。

2 中醫(yī)對術(shù)后惡心嘔吐的認識

術(shù)后惡心、嘔吐可歸屬于中醫(yī)學“嘔吐”的范疇，嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的病癥，一般有物有聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，臨床嘔與吐常同時發(fā)生，故合稱為嘔吐。

2.1 嘔吐的病名沿革“嘔吐”一詞可追溯至先秦時期，我國古代著名的神話類地理志《山海經(jīng)》記載：“其音如嘔”[19]，《詩經(jīng)》中有“柔則茹之剛則吐之”[20]這樣的語句；古在《說文解字》中，“嘔者，吐也”“吐，寫也，從口、土聲”，《說文》有“現(xiàn)”字，其意為“不嘔而吐也”，可指代干嘔或泛指嘔吐。

在醫(yī)學古籍中，嘔吐始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，當時對本病的稱謂有“嘔”“嘔吐”“嘔逆”[20]，在《素問》一書中，將嘔吐作為一個病名，且根據(jù)癥狀，對其進行了分類：“嘔苦、嘔膽、嘔汁”“嘔沫”“嘔變”“嘔涌”“嘔血”等[21]。

2.2 嘔吐的病因病機六邪風、寒、暑、濕、燥、火均可導致嘔吐，寒邪克胃，胃氣上逆，正如《素問》中提到的“寒氣客于腸胃……而嘔也”；《至真要大論》中提到：“諸嘔吐酸……皆屬于熱”“火郁發(fā)之，民病嘔逆”“厥陰司天，風淫所勝，民病食則嘔”“燥淫所勝……嘔有苦”“太陰之復，濕變乃舉……嘔而密默”皆為六邪致嘔的論述。在此基礎(chǔ)上，因感受邪氣的不同，嘔吐的性質(zhì)也有嘔酸、苦的不同。除此之外，飲食不慎，脾胃運化失常，胃失和降，胃氣上逆，也可導致嘔吐。《素問·脈解》曰：“太陰所謂食則嘔者，物盛滿而上溢，故嘔也”。在《靈樞·經(jīng)脈》中提到“肝足厥剛之脈……胸滿嘔逆”，《靈樞·四時氣》曰：“邪在膽，逆在胃……則嘔苦”，古人認為嘔吐可由肝膽之氣犯胃而引起。

張仲景所著的《金匱要略》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》對嘔吐病因病機認識的基礎(chǔ)上，指出飲邪和誤治也是導致嘔吐發(fā)生的原因。原文記載：“先嘔卻渴者，此為欲解。先渴卻嘔者，為水停心下，此為飲家”。論述了由于脾胃氣虛，健運失常，飲停于中，影響氣機升降，胃氣上逆所導致的嘔吐，指出飲邪為導致嘔吐的原因。又如“問日：病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當消谷引食，而反吐者何也？師日：以發(fā)其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數(shù)。數(shù)為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也”，論述了誤治導致虛寒嘔吐的病機，醫(yī)生誤用汗法，損傷胃陽，導致胃中虛冷，不能腐熟運化水谷和降濁所致。這些理論，時至今日，仍然指導著當代中醫(yī)的臨床辨證論治。成書于秦漢時期的另一著作《華氏中藏經(jīng)》的論膽虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十三中指出：“膽者中正之腑也。號日將軍。決斷出焉。言能喜怒剛?cè)嵋?。與肝為表里。足少陽是其經(jīng)也。虛則傷寒。寒則恐畏。頭眩不能獨臥。實則傷熱。熱則驚悸。精神不守。臥起不寧。又玄水發(fā)。則其根在于膽。先從頭面起。腫至足也。又肝咳久不已。則傳邪入于膽。嘔清苦汁也”，論述了嘔吐與肝膽、脾胃、心都有密切的關(guān)系。

2.3 嘔吐的治法中醫(yī)治療術(shù)后惡心、嘔吐多通過辨證論治或針灸的方法治療。手術(shù)為金石利器傷及人體，損傷正氣，患者臟腑功能失調(diào)，氣機失常，胃氣上逆而至惡心、嘔吐，故而在治療方面多以理氣和中為主?；颊咝g(shù)前多會有緊張、焦慮等情緒，使患者肝氣郁滯，疏泄失常，胃失和降也可引起嘔吐。同時針灸穴位刺激治療惡心嘔吐具有非常好的效果。在術(shù)中對某些穴位進行電刺激可起到調(diào)節(jié)氣機，降逆止嘔的功效。經(jīng)皮穴位電刺激療法（TEAS）是以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合了其他國家的經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法（TENS）和中醫(yī)針灸穴位，它不但可以抑制外周疼痛刺激信號的上傳，還可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種介質(zhì)釋放和內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的增加，具有一定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。TEAS 可以達到像針刺一樣刺激穴位的效果，但相對于針刺更溫和、安全，更容易被大家所接受。近些年TAES 已經(jīng)成為臨床各個學科研究的熱點，其潛在功效被逐漸挖掘，廣大學者研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激可減少術(shù)中麻醉藥用量、降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動力學穩(wěn)定、減輕手術(shù)并發(fā)癥、提高患者免疫功能和術(shù)后恢復質(zhì)量，且對心、腦、肝、胃腸等器官具有保護作用[22]。