鄭鈞予 榮 輝

（1.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，湖北 武漢 430014；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，湖北 武漢 430014）

榮輝教授，湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院老年病科主任，從事中醫(yī)心血管、急診、老年病的臨床、科研、教學工作近30載，臨床治療病癥經(jīng)驗豐富。在老年患者中尤為常見。對于汗癥，榮輝教授臨床辨證論治，用藥靈活，臨床療效頗佳。本人有幸跟隨榮教授臨證抄方學習，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

關(guān)于汗證的記載，追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽別論》說：“陽加于陰謂之汗”，汗為心之液，通過人體陽氣蒸化而使津液氣化，分清泌濁，經(jīng)過“玄府”新陳代謝，又可以保證人體體溫的恒定、調(diào)和營衛(wèi)、滋養(yǎng)皮膚，亦是驅(qū)邪外出的四大出路之一[1]。若汗出異常則為汗證，究其病機不外乎陰陽失調(diào)、腠理開闔失常[2]。因有諸內(nèi)必形于諸外的說法，可根據(jù)汗出部位的不同，對應其病機所在臟腑，對臨床診療起重要作用，清代王燕昌《王氏醫(yī)存·即汗處知其虛處》有云：“五臟皆有汗，不獨心也。汗皆為虛，心虛則頭汗，肝虛則脊汗，腎虛則囊汗，肺虛則胸汗，脾虛則手足汗”。根據(jù)汗出部位不同，分辨臟腑病變，對臨床久病汗證起到指導作用。

1 盜汗（肝虛脊汗 調(diào)肝和中）

患者男性，80歲，于2020年3月就診。訴夜間汗出2個月，清晨三點后胸前區(qū)、背部出汗身涼，不能入睡。納食一般，大便結(jié)，小便頻，夜3次以上。形瘦，有原發(fā)性高血壓病、冠心病病史，近期口服降壓藥、抗血小板藥。10年前膽囊切除術(shù)。舌暗紅，苔黃，脈弦。方用柴胡疏肝散、二陳湯、烏貝散加減：陳皮6 g，法半夏6 g，枳實6 g，茯苓10 g，柴胡10 g，白芍10 g，浙貝母6 g，益智仁6 g，金蕎麥15 g，川楝子6 g，厚樸6 g，萊菔子10 g，海螵蛸20 g，瓦楞子20 g，丹參15 g，雞內(nèi)金6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。二診夜間仍有汗出，但可入睡，大便偏干，在上方基礎(chǔ)上，厚樸加至10 g，服法同前。三診夜間只少許汗出，飲食漸佳，大便尚可，夜尿減少，在二診方基礎(chǔ)上，加五倍子10 g，服法同前。后繼續(xù)調(diào)理2個月，癥狀已基本消失。

辨證分析：本案主訴為夜間汗出?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸捌甙烁螝馑?，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。肝藏血腎藏精，患者耄耋之年，腎臟衰肝氣竭，多有陰虛血虛，且望之形瘦苔黃，此義正合《黃帝內(nèi)經(jīng)》之敘述：“瘦人多盜汗，以其多陰虛有火也”。陰血不足，肝失所養(yǎng)，肝虛則脊汗；再者患者在新冠肺炎疫情期間長期在家隔離，情志不暢，肝氣郁結(jié)；肝又主疏泄，患者年邁肝氣衰，氣機疏泄失司，則腠理不固，迫津外泄，致使夜間汗出[3]。木郁克土，加之患者長期服用降壓、抗血小板等藥物損傷中焦脾胃，使得脾土虛弱，脾胃升降失調(diào)。《嬰童百問·盜汗骨蒸》：“盜汗出者、乃睡而自汗出，肌肉虛也”。脾虛肌弱則汗出身冷，胃氣不降則大便秘結(jié)。所以整體病機為肝胃不和，肝郁脾虛，氣機升降疏泄失調(diào)。

立法處方：本案證屬肝郁脾虛證，治當調(diào)肝和中，方用柴胡疏肝散、二陳湯、烏貝散加減。柴胡、白芍、茯苓、川楝子調(diào)肝補脾，陳皮、法半夏、枳實、厚樸理氣和中，海螵蛸、瓦楞子、浙貝母養(yǎng)肝和胃，雞內(nèi)金、萊菔子消食，兼用益智固精縮尿等，全方共奏調(diào)肝和中，理氣和胃之效。

按語：睡去則汗出，覺后即汗止者，謂之盜汗。臨床上常用滋陰類藥物治療盜汗，然中醫(yī)辨證講究三因制宜，即因人因時因地制宜。認為疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸受多方面因素的影響，如時令氣候、地理環(huán)境，以及患者性別、體質(zhì)、年齡等?？紤]患者年齡體質(zhì)，盜汗多因虛而亡陰，亦有內(nèi)熱。發(fā)病時間具有特殊性，正處于新冠疫情期間，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“驚惶恐懼，汗出于肝”。發(fā)病部位在脊進一步印證病位在肝，所以治療從肝入手，旨在調(diào)暢氣機，且收效甚佳。

2 自汗盜汗（心虛頭汗 養(yǎng)心調(diào)肝）

患者女性，74歲，于2020年4月中旬就診。自訴頭頸汗出5個月，癥見頭頸汗出，晨起重，汗后身涼，畏寒，消瘦，神疲乏力，心煩多夢，納食欠佳，寐差，大便干，小便調(diào)。無特殊病史。舌淡紅，苔黃，脈細。方用生脈散、四逆散、二陳湯加減：沙參15 g，麥芽10 g，五味子6 g，陳皮6 g，法半夏6 g，枳實6 g，茯苓10 g，柴胡10 g，白芍10 g，黃芩6 g，益智仁6 g，浮小麥15 g，川楝子6 g，甘草6 g，谷芽10 g，桔梗10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。二診汗出稍好轉(zhuǎn)，畏寒減輕，仍有心煩多夢，納食好轉(zhuǎn)，在上方基礎(chǔ)上繼續(xù)養(yǎng)心健脾調(diào)肝，適當加減，7劑調(diào)服。三診時患者汗出減，飲食、二便正常，心煩多夢好轉(zhuǎn)，夜寐稍安。

辨證分析：醒而出汗曰自汗?！峨y經(jīng)》云：“心之液為汗，凡自汗出者，皆心之所主也”，心主于汗，心虛心失所養(yǎng)則無力斂汗，致使汗出異常[4]。年老體弱，陽氣本虛，陽虛衛(wèi)外不固，則汗液外泄；“陽虛陰必乘，故發(fā)厥自汗”，所以汗后身涼、畏寒。汗出日久，陽損及陰，耗傷陰血，陰損虛火內(nèi)生，虛火擾及心神則神疲乏力、失眠多夢；久困家中，情志憂慮，肝氣郁而不暢，橫逆客伐脾土，則胃納不佳。脾虛衛(wèi)氣化生乏源，衛(wèi)氣虛則肌肉不溫，皮膚不充，腠理不肥，津液無拘，為之妄泄?！额惤?jīng)》曰：“心主血，汗者血之余”，思慮太過，損傷心脾，造成血虛失養(yǎng)，因汗為血之余，血不養(yǎng)心，汗液外泄太過，則引起自汗。整體病機為心血不足，肝郁脾虛。

立法處方：該病病機總屬心血不足，肝郁脾虛；選用生脈散養(yǎng)心斂陰，四逆散、二陳湯疏肝理脾。方中沙參、麥芽、五味子養(yǎng)心斂陰；陳皮、法半夏、枳實、茯苓、谷芽、益智仁健脾理氣；柴胡、白芍、川楝子疏肝解郁、調(diào)補肝氣；浮小麥入心經(jīng)，斂汗之余清心中煩熱。全方旨在養(yǎng)心斂陰、調(diào)肝和中。五臟既濟相調(diào)，心神安和，則病癥漸去。

按語：本案為患者長時間自汗，久汗虛人，屬陰陽俱損之證。再者考慮患者高齡，虛不受補，大補大斂之品恐邪氣壅遏體內(nèi)，故采用疏解調(diào)和之藥。本方巧妙之處在于立法處方中除養(yǎng)心健脾外，加用了調(diào)補肝氣之藥。因肝氣和則脾土安，氣機通暢，水谷之精，灌溉四旁，五臟沖和而汗自止；《醫(yī)學正傳》：“心虛冷汗自出者，理宜補肝，益火之原，以消陰翳也”，補肝氣益火之原，消心之陰翳，助陽消陰，正元氣，陽氣周流一身，病自愈。調(diào)肝之法表面與本案主訴無關(guān)，實則有一舉兩得之效。

3 自汗（脾虛手足汗 扶脾和中）

患者女性，24歲，于2020年4月就診。因手足汗出一月就診，訴手足部汗出，甚則穿拖鞋打滑，手掌出汗如珠，消瘦，面少華，平素不吃或很少吃米飯，以吃菜為主，大便溏，寐一般，月經(jīng)量少。舌赤苔白脈細弱，因近期準備結(jié)婚就診。無特殊病史。方以四君子湯、參苓白術(shù)散、烏貝散加減：太子參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，枳實6 g，浙貝母6 g，海螵蛸10 g，貫眾10 g，雞內(nèi)金6 g，厚樸6 g，白扁豆6 g，柴胡10 g，白芍10 g，桔梗10 g，益智仁10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。二診稍進食，主動吃主食，出汗減，大便可成形，在原方基礎(chǔ)上繼續(xù)扶脾和中，上方適當加減。通過1個月調(diào)理，患者手足汗出明顯好轉(zhuǎn)。

辨證分析：《素問·太陰陽明論》言：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”。水谷清陽之氣由脾輸布，充養(yǎng)四肢，四肢的功能活動，與脾有密切關(guān)系?；颊吆钩霾课幌涤谑肿?，其病位在脾。新冠疫情期間居家多，看手機多，活動少，長期飲食不吃主食，脾胃運化之功受損，胃為水谷之海，《素問·太陰陽明論》有“脾為胃行其津液”之功，倉廩因飲食失常之侵損，化汗之源則不保[5]。脾胃虛弱，精微化生不足，正氣不足，腠理不固則見手足汗出，脾胃虛弱，氣血生化乏源，面少華、消瘦、大便溏、月經(jīng)量少。

立法處方：其病機總屬脾胃虛弱，治宜扶脾和中，故當以四君子湯、二陳湯、烏貝散加減扶脾和中，方中太子參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，陳皮、枳實、浙貝母、厚樸、白扁豆理氣運脾，柴胡、白芍調(diào)肝，益智仁補益肝腎，桔梗、炙甘草補氣，全方健脾益氣，調(diào)肝和胃，治脾虛之本以達斂汗之標。

按語：面色萎黃，肌肉消瘦，氣力難支，古時名為蓐勞。凡療疾者，必當先調(diào)理其脾胃，使飲食強健，能勝藥力，然后調(diào)其榮衛(wèi)，補其虛損，始能痊愈。既合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”之意。

4 小結(jié)

歷代醫(yī)家對于汗證有“陽虛自汗，陰虛盜汗”之說，但在臨證時則不盡然，陽虛盜汗者有之，陰虛自汗者亦有之[6]，凡能導致機體陰陽失調(diào)津液外泄的病變都可致病理性汗出。新冠疫情期間因為生活習慣的改變，有些慢性病患者因為平素某臟氣虛，表現(xiàn)為因虛出汗的癥狀，中醫(yī)在治療汗證方面從五臟出發(fā)，結(jié)合出汗部位，辨別汗出對應病變臟腑，辨證論治，通過補虛調(diào)理臟腑起到了很好的作用。從驗案中可看出，人們因為疫情期間的飲食情志失常導致因虛出汗，汗證與起居也有所關(guān)聯(lián)，故此，除了中醫(yī)的治療之外，預防和調(diào)護也有重要作用，保持起居有常、飲食有節(jié)、心情愉悅對治療汗證起重要作用。