何孔文 王淼東 鄧 鑫

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院口腔科，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530200）

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)作為高校醫(yī)學(xué)教育中的必修課程，對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有極其重要的影響。作為一門銜接基礎(chǔ)到臨床的學(xué)科，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)具有臨床性、綜合性等特點(diǎn)，教好這門學(xué)科可以為廣大醫(yī)學(xué)生奠定重要的理論基礎(chǔ)，也同樣利于臨床的進(jìn)一步發(fā)展[1]。隨著時(shí)代的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)信息的廣泛傳播，各種各樣的知識(shí)撲面而來(lái)，醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)掌握搜集信息的能力、提取知識(shí)點(diǎn)的能力和敢于提出疑問(wèn)的能力。傳統(tǒng)的以單一教師授課為主，而學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的教學(xué)模式遭到?jīng)_擊，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科的臨床教學(xué)以互聯(lián)網(wǎng)作為背景開(kāi)展的新興PBL（Problem based learning，PBL）教學(xué)模式正是順應(yīng)了時(shí)代的發(fā)展。

1 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的PBL教學(xué)模式

PBL，即基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)[2]。PBL 教學(xué)法最早可追溯到1950 年左右美國(guó)西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院，但于1969 年由神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 始創(chuàng)，其核心內(nèi)容是把問(wèn)題當(dāng)作不斷學(xué)習(xí)和融匯新知識(shí)的起點(diǎn)[3]。PBL 教學(xué)法將學(xué)習(xí)設(shè)置于問(wèn)題情境當(dāng)中，運(yùn)用理論與臨床知識(shí)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作主動(dòng)解決該問(wèn)題，其著重培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題以及創(chuàng)造問(wèn)題的能力。PBL 教學(xué)法站在學(xué)生的立場(chǎng)，打破了傳統(tǒng)的以教師授課為主的教學(xué)模式，旨在培養(yǎng)臨床理論扎實(shí)的醫(yī)學(xué)生。

伴隨著網(wǎng)絡(luò)媒介的飛速發(fā)展和多媒體數(shù)字化教學(xué)方式的普及，以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為主的PBL 教學(xué)法應(yīng)用廣泛。在當(dāng)今4G 過(guò)渡到5G 的網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，將PBL 與網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)有機(jī)結(jié)合，即采用依靠網(wǎng)絡(luò)資源的PBL 教學(xué)法，以此避免了教學(xué)時(shí)間和地點(diǎn)的局限性，從而共享諸多教學(xué)資源，改變教學(xué)過(guò)程，完成教學(xué)效果[4]。

2 PBL教學(xué)模式的作用

2.1 學(xué)生在PBL教學(xué)中的作用 PBL 教學(xué)法正是把學(xué)生從被動(dòng)地接納學(xué)習(xí)資源轉(zhuǎn)變?yōu)橹R(shí)的共享者、主動(dòng)學(xué)習(xí)者、知識(shí)拓展者。通過(guò)此種教學(xué)模式，學(xué)生可以順利實(shí)現(xiàn)角色互換，提高參與度，從注重理論學(xué)習(xí)到注重理論知識(shí)的實(shí)踐活動(dòng)，從單純的傾聽(tīng)到善于交流與溝通，勇于發(fā)表自己的觀點(diǎn)，在PBL 教學(xué)中利用好自身的價(jià)值。

2.2 教師在PBL教學(xué)中的作用 在PBL 教學(xué)模式中，教師成為學(xué)生獲取知識(shí)的啟迪者，教師已從傳統(tǒng)教學(xué)模式的中心轉(zhuǎn)變成為師生協(xié)作關(guān)系，而教師的角色也因此轉(zhuǎn)換成為教學(xué)活動(dòng)的組織者、問(wèn)題的提出者和自主學(xué)習(xí)的啟發(fā)者。教師不僅是教育者，也是學(xué)習(xí)者，他們起到的作用不是指導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或訴諸結(jié)果，而是適當(dāng)?shù)貐⑴c討論，引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，統(tǒng)籌教學(xué)討論時(shí)間等。因此，評(píng)價(jià)新教育模式背景下的教師不再看其是否可以上好一堂課，而是看其是否與學(xué)生共同參與到這堂課中來(lái)，目標(biāo)也不是傳遞給學(xué)生多少書(shū)本知識(shí)，而是能否提升學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。

3 PBL在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 PBL在腫瘤科臨床教學(xué)中的應(yīng)用 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)是一門以傳統(tǒng)中醫(yī)防治腫瘤疾病為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的新型學(xué)科[5]。該學(xué)科繼承了四診合參、整體觀念等中醫(yī)理念，針對(duì)腫瘤各個(gè)階段病情的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行辨證施治，再配合西醫(yī)診療手段，為抗擊腫瘤提供重要的理論依據(jù)。楊雪等[6]在腫瘤科臨床教學(xué)過(guò)程的研究中，選取96 名于2017 年9 月—2018 年1 月在該院腫瘤科輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)生，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，每組48 名學(xué)生。其中實(shí)驗(yàn)組開(kāi)展PBL 結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patients，SP）的教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組的教師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查閱國(guó)內(nèi)外最新的文獻(xiàn)資料進(jìn)行教學(xué)，對(duì)照組則開(kāi)展傳統(tǒng)教學(xué)模式，分別從理論、臨床技能、病例分析的理論考試以及涵蓋學(xué)生反饋的問(wèn)卷調(diào)查這2 大項(xiàng)進(jìn)行考察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行PBL 聯(lián)合SP 教學(xué)法的實(shí)習(xí)生的理論成績(jī)還有反饋結(jié)果均顯著超過(guò)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。在中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)的臨床帶教中采用PBL 教學(xué)法，極大地提高了輪科學(xué)生的臨床綜合能力，教學(xué)成效顯著。

3.2 PBL在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用 作為綜合性和專科性比較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，中西醫(yī)結(jié)合消化內(nèi)科學(xué)學(xué)科以中西醫(yī)診療思維為主體研究食道、胃、十二指腸、肝、膽、胰、大小腸等消化器官引發(fā)的疾病[7]。消化內(nèi)科學(xué)的中西醫(yī)教學(xué)當(dāng)從多個(gè)角度系統(tǒng)歸納消化系統(tǒng)疾病的關(guān)系。王海波[8]在中西醫(yī)結(jié)合消化內(nèi)科學(xué)的PBL 臨床教學(xué)中，納入2018 年1 月—2018 年10 月在消化內(nèi)科規(guī)培的68 名學(xué)員根據(jù)不同的教學(xué)模式分為觀察組、對(duì)照組，對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)，觀察組則進(jìn)行PBL 教學(xué)，以培訓(xùn)考核加調(diào)查問(wèn)卷的形式評(píng)價(jià)2 組學(xué)生在臨床知識(shí)、操作技能以及病例分析方面的區(qū)別，最后獲得結(jié)論，觀察組學(xué)員各項(xiàng)考核的得分均超過(guò)對(duì)照組學(xué)員（P ＜0.05），觀察組學(xué)員對(duì)于此次教學(xué)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)程度均超過(guò)對(duì)照組學(xué)員（P ＜0.05）。由此可知，在中西醫(yī)消化內(nèi)科帶教中采用PBL 教學(xué)法更容易讓輪轉(zhuǎn)學(xué)員熟悉學(xué)科知識(shí)，產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣。

3.3 PBL在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用 中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)不僅涵蓋中醫(yī)腎系疾病的基礎(chǔ)理論，還包含了西醫(yī)腎病的臨床特點(diǎn)。腎臟病學(xué)的學(xué)習(xí)需具備豐富的書(shū)本知識(shí)和扎實(shí)的實(shí)踐操作。魏明剛等[9]在圍繞中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)方向的研究生臨床教學(xué)中，率先在中西醫(yī)結(jié)合教研室開(kāi)展CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法，教師把慢性腎臟病作為分析病例，學(xué)生在大數(shù)據(jù)環(huán)境下收集疾病資料，在典型患者身上開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)，通過(guò)對(duì)病史采集、醫(yī)學(xué)影像與檢查單分析、中醫(yī)四診、治療方案的選擇等方面的考察評(píng)價(jià)學(xué)生的綜合能力。通過(guò)該教學(xué)模式在中西醫(yī)結(jié)合腎臟病教學(xué)的展開(kāi)，魏明剛教授得出體會(huì)：CBL 聯(lián)合PBL教學(xué)法極大調(diào)動(dòng)了研究生的主觀能動(dòng)性，有效提高了研究生中西醫(yī)結(jié)合的臨床診治能力。

3.4 PBL在心內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用 中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科作為中西醫(yī)學(xué)科的重要分支，其涵蓋中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)于心臟疾病的不同醫(yī)學(xué)診治體系[10]。該學(xué)科的臨床教學(xué)重點(diǎn)是心臟的生理和病理功能以及心臟疾病的中西醫(yī)診治。在心血管內(nèi)科的中西醫(yī)臨床教學(xué)中，張德來(lái)[11]選取60 名于2013 年6 月—2014 年7 月在該科實(shí)習(xí)的本科生，按盲選法分為PBL 組和LBL 組，采用理論及調(diào)查問(wèn)卷考試成績(jī)觀察2 組學(xué)生心內(nèi)科疾病知識(shí)的掌握情況，最后發(fā)現(xiàn)，PBL 組成績(jī)明顯優(yōu)于LBL 組（P ＜0.05）。我們認(rèn)為，在中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科臨床教學(xué)過(guò)程中采用PBL 教學(xué)法，效果顯著，學(xué)生接受程度普遍較高，獲得成績(jī)更理想，教學(xué)質(zhì)量得到提升。

3.5 PBL在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用 呼吸疾病作為影響全球人類生命健康的常見(jiàn)系統(tǒng)疾病，以氣管、支氣管、肺泡及胸腔受侵害為主。中西醫(yī)結(jié)合呼吸內(nèi)科學(xué)以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，依靠西醫(yī)生理生化系統(tǒng)闡述了感冒、咳嗽、喘病、肺癆等中醫(yī)疾病的西醫(yī)表達(dá)以及中西醫(yī)的診治概況[12]。呼吸內(nèi)科的臨床教學(xué)需緊密從中西醫(yī)結(jié)合方向出發(fā)啟迪學(xué)生的臨床思維。李海燕等[13]的一項(xiàng)關(guān)于呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中采用CBS 聯(lián)合PBL 教學(xué)法的研究中，納入2012 年5 月—2013 年4 月在該院呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)的50 名學(xué)生，將其隨機(jī)分為CBS 結(jié)合PBL 教學(xué)組和階段教學(xué)組，比較2 組理論測(cè)試和操作能力的出科成績(jī)以及教學(xué)反饋表的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CBS 結(jié)合PBL 組學(xué)生的各項(xiàng)成績(jī)顯著高于另外一組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。PBL 教學(xué)法在呼吸內(nèi)科的臨床教學(xué)中可以大大提高整個(gè)教學(xué)活動(dòng)的質(zhì)量，拓展輪科學(xué)生對(duì)呼吸科疾系統(tǒng)疾病的認(rèn)知程度。

4 小結(jié)

隨著信息時(shí)代的高速發(fā)展，線上教學(xué)平臺(tái)的廣泛涌現(xiàn)，借助方便快捷的互聯(lián)網(wǎng)工具豐富了PBL 教學(xué)模式，這可以打破傳統(tǒng)教學(xué)模式中時(shí)間及地點(diǎn)的局限性，分享網(wǎng)絡(luò)資源，讓師生在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)，從而解決、分析具體問(wèn)題，極大提高了教學(xué)質(zhì)量，趕上了教學(xué)進(jìn)度。

PBL 教學(xué)法的應(yīng)用在一定程度上填補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)法的不足。中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科醫(yī)學(xué)作為一門多學(xué)科交織在一起的科目，涵蓋科目多，待解決問(wèn)題復(fù)雜。在日常臨床教學(xué)中，傳統(tǒng)教學(xué)法以教師為主體，學(xué)生相對(duì)被動(dòng)，缺乏主觀能動(dòng)性，而PBL 教學(xué)模式令眾多醫(yī)學(xué)教育者面臨新的挑戰(zhàn)：需要擁有豐富的知識(shí)儲(chǔ)備、熟練的臨床技能。在此種教學(xué)模式下，所面臨和需要解決的各種問(wèn)題擺在眼前，醫(yī)學(xué)生可以學(xué)到新知識(shí)、掌握新技能、學(xué)會(huì)溝通合作，并且能在整個(gè)PBL 教學(xué)過(guò)程中提升自己的臨床思維，培養(yǎng)了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的諸多能力，獲得綜合能力的提升，適應(yīng)了新時(shí)代對(duì)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的需要。