劉 翔 朱建敏

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，山東 濟南 250014）

橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病，近年來發(fā)病率逐漸上升，發(fā)病人群范圍逐漸擴大，且女性發(fā)病率要高于男性[1]?，F(xiàn)代研究表明，HT 常合并甲狀腺癌[2]，特別是甲狀腺乳頭狀癌[3]，需要及時治療。HT 臨床表現(xiàn)以血清TPOAb、TGAb 升高為主要特征，早期患者無明顯癥狀或見甲狀腺腫大，甲狀腺功能亢進，中期甲狀腺腫大明顯，后期大多發(fā)展為甲狀腺功能減退[4]，出現(xiàn)乏力、嗜睡、食欲減退、便溏等癥狀。脾胃學說是中醫(yī)理論中重要的組成部分，一直以來都受到各學科廣泛的探討。歷代醫(yī)家通過文獻或傳世經驗對脾胃學說進行了梳理總結和臨證應用，使其內容更加完善。本文基于“脾胃為后天之本”“內傷脾胃，百病由生”等觀點，結合橋本甲狀腺炎中醫(yī)病因病機、中西醫(yī)結合治療方法，分析脾胃功能受損對本病的影響以及調護脾胃在HT 治療中的意義。

1 HT 中醫(yī)病因病機與脾胃學說

HT，中醫(yī)將其歸為“癭病”“虛勞”范疇[5]，現(xiàn)代醫(yī)學認為它是一種自身免疫性疾病，其發(fā)病與先天遺傳因素有關，也與后天的體質因素、環(huán)境變化等息息相關[6]，中醫(yī)病因病機為肝失疏泄，脾失健運，氣滯、血瘀、痰凝結于頸前而發(fā)病，病位主要在肝脾腎，體質虛弱之人更易患病。HT 發(fā)病有主觀因素和客觀因素的共同作用，若患者情志不遂、肝郁氣滯、飲食失常、脾失健運、則痰瘀互結于頸部形成病變；先天體質虛弱，稟賦不足，正氣不能抵御外邪侵襲，脾腎陽虛，也易于發(fā)病。

脾胃學說認為“脾胃為后天之本”，中醫(yī)講胃主受納，外界的飲食最先進入胃，由胃進行初步的分解和吸收，脾主運化，水谷精微由脾來運化傳送到身體各個器官，人的生命活動所需要的營養(yǎng)物質和能量，都依賴于脾胃的功能，如果脾胃功能受損，長時間不能獲取充足的精微物質，最終就會造成精氣的虧虛，“內傷脾胃，百病由生”。HT 作為一種自身免疫性疾病，與先天稟賦相關，在患者本身脾胃功能受損的情況下，更易感?。煌瑫r，在其疾病發(fā)展過程中，若伴隨甲狀腺功能亢進，患者可有饑餓、多食、便次增多等表現(xiàn)，脾胃負擔增加，功能可能受損；后期，HT 若發(fā)展為甲狀腺功能減退，會出現(xiàn)乏力、嗜睡、食欲減退、便溏等癥狀，更與脾胃功能的受損相關。因此，HT 的發(fā)病及發(fā)展的各個時期都與脾胃功能密切相關，二者互相影響，脾胃功能受損會給HT 的治療增加難度，HT 的病情進展也會使脾胃功能受到損傷。

2 調護脾胃在HT 治療中的作用分析

HT 在治療上西醫(yī)以補充甲狀腺素為主，但長期用藥有降低患者認知功能的可能[7]，中醫(yī)則以消癭散結為主，輔以扶正補虛[8]。臨床常見證候有肝氣郁滯證、血瘀痰結證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證等。程益春主張早期多疏肝行氣、清熱解毒，中期宜健脾疏肝、化痰消癭，后期當溫補脾腎、軟堅散結[9]；魏子孝治療HT 主張清熱散結，避免郁而化火，同時注重疏肝解郁、益氣健脾，體現(xiàn)“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的治未病思想，多以四逆散和半夏厚樸湯為基礎方，加清熱解毒散結藥[10]；他們都提到了疏肝健脾在HT 的治療中不可或缺，行氣健脾以解郁散結，補脾益胃以扶正補虛，達到增強體質和療效的目的。

HT 與脾胃的關系在針對經絡腧穴的治療方法中也有所體現(xiàn)，卡咪拉等[11]通過淺刺甲狀腺投影面積和鄰近區(qū)域（雙側人迎-水突），隨證加減配穴，發(fā)現(xiàn)針刺治療1個療程（20 次）后能降低TPOAb 水平，甲狀腺激素也有恢復至正常的趨勢[5]。甲狀腺投影區(qū)域和鄰近的人迎、水突等穴，均與足陽明胃經、足太陰脾經關系密切。足陽明胃經，其支者，循喉嚨，屬胃，絡脾，是主血所生病者，如頸腫、喉痹。足太陰脾經，屬脾，絡胃，上膈，挾咽，是主脾所生病者，如食不下，煩心。人迎穴是足陽明胃經和足少陽膽經的交會穴，主治咽喉腫痛、瘰疬、癭氣等，針刺人迎穴，有利于胃經氣血的傳輸；水突穴主治咽喉腫痛、咳嗽、氣喘，針刺該穴有清熱利咽、消腫散結的作用。

3 脾胃學說在HT 治療過程中的體現(xiàn)

脾胃為元氣之本，同時也是人體氣機升降的樞紐，這在HT 治療中通過使用補中益氣、健脾行氣等藥物得以體現(xiàn)。中西醫(yī)結合治療HT 的方法上，西醫(yī)的手段是限制碘的攝入并在患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退時給予補充甲狀腺激素治療，中醫(yī)治療上各醫(yī)家主張分期治療或分型治療，總以消癭散結、疏肝清熱、扶正補虛為主。使用較多的除化痰散結、疏肝理氣等藥物，還普遍使用了黨參、茯苓、黃芪、白術等健脾益氣，提高免疫力。

臨床治療中，武明東等[12]發(fā)現(xiàn)采用補中益氣湯加減結合左甲狀腺素鈉治療優(yōu)于單用左甲狀腺素鈉，其組方不但有消癭散結的功效，應用黃芪、柴胡、茯苓、白術、陳皮等藥物，同時兼顧補中益氣，行氣健脾，取得了很好的療效。劉文麗等[13]發(fā)現(xiàn)健脾消癭湯聯(lián)合醋酸潑尼松片治療橋本甲狀腺炎有更好的療效，可有效緩解患者消瘦、食欲增加、多汗、心悸等不適癥狀和體征。健脾消癭湯方中應用了黨參益氣健脾，白術培補脾土，茯苓健脾滲濕。馮雪珍等[14]運用自擬健脾理氣化痰方輔助治療HT，方中運用黨參益氣健脾，白術補脾益胃、燥濕和中，茯苓益脾和胃、利水滲濕，陳皮理氣健脾，得出該方可明顯改善患者頸前腫大、便溏不爽、頸部梗塞、精神抑郁等臨床癥狀，降低患者血清TGAb 和TPOAb 濃度，起到治療作用[8]。

4 結語

HT 的臨床表現(xiàn)復雜多變，因人而異，因病程而異，各代醫(yī)家臨床治療經驗，結合現(xiàn)代醫(yī)學研究，充分表明中西醫(yī)結合治療HT 是能兼顧患者各方面臨床癥狀同時又療效顯著的治療手段。在中醫(yī)治療方面，以脾胃學說為基礎理論，運用藥物顧護脾胃的輔助治療方式可以貫穿整個治療過程，并能取得顯著的療效。