李 惠 鄭佳昆 曾 岸 王小梅 李 吉 童祿緣 徐祖健 王明杰

(1.西南醫(yī)科大學中西醫(yī)結合學院, 四川 瀘州 646000; 2.北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院, 北京 100029; 3.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科, 四川 瀘州 646000; 4.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院內科, 四川 瀘州 646000)

王明杰教授為第三、四、六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，第三屆四川省十大名中醫(yī)，對玄府理論有獨到見解，在臨床上善于使用風藥、蟲藥開通玄府治療各種疑難病癥。筆者有幸隨師學習，受益頗多。

膝骨關節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)屬于中醫(yī)學“痹證”范疇，好發(fā)于中老年人，以進行性發(fā)展的關節(jié)腫痛、僵硬、變形以及活動受限為主要癥狀。近年來發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢，病程長，遷延難愈，致殘率較高，其病因病機目前尚未完全明確，西醫(yī)以止痛、消炎等對癥治療為主，但無法有效抑制病情進展。王明杰教授認為本病發(fā)病的內因多為肝腎虧虛，外因多為風、寒、濕三氣夾雜侵襲，終致玄府閉郁，不榮則痛，不通則痛，治法上多以開通玄府、調補肝腎、補益氣血為主，并自擬膝痹丸，現(xiàn)將王師基于玄府理論運用自擬膝痹丸治療膝骨關節(jié)炎的經(jīng)驗作一簡介。

1 王明杰教授從玄府郁閉認識膝骨關節(jié)炎

1.1 玄府理論簡介 玄府學說是金元時期著名的醫(yī)學大師劉完素首創(chuàng)，經(jīng)后世醫(yī)家不斷補充、發(fā)揮而逐漸完善的獨特中醫(yī)理論。劉完素在《素問玄機原病式》中提出：“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。將其定義為生物體中無所不在的一種微細孔道，作為無器不有的氣機升降出入的結構基礎。王明杰教授將玄府的特點歸納為3點:分布的廣泛性、結構的細微性和功能的通暢性。玄府作為氣血升降出入之門戶，以通利為順，以閉合為逆[1]，還提出有與“哈弗氏系統(tǒng)管道—黏合線-骨小梁”等相當?shù)墓切J識[2],為從玄府論治各種骨病提供了理論依據(jù)。

1.2 肝腎虧虛 玄府郁閉是膝骨關節(jié)炎的基本病機 中醫(yī)學認為膝乃肝腎脾三經(jīng)所系,筋骨肉大會之處。《張氏醫(yī)通》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣。故膝痛無有不因肝腎虛者，虛者風寒濕氣襲之”。膝骨關節(jié)炎的發(fā)生多為中老年人,老年肝腎虧虛,腎主骨生髓，肝主筋藏血，肝虛則血少不能養(yǎng)筋，腎虛則髓減不能主骨，骨搖髓空，骨痿筋弱?！端貑枴け哉摗吩?“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”。外邪乘虛入里，深入骨骼關節(jié),風寒濕三氣痹阻氣血運行,致使氣血運行不暢,經(jīng)絡痹阻不通,“不通則痛”，且致筋不束骨,膝失滑利,從而導致膝關節(jié)退行性改變而為諸癥。

王明杰教授從玄府理論分析，指出本病還存在膝骨玄府郁閉的病機。玄府之性，開為順，閉為逆；塞則病，通則安。風寒濕等致病因素入侵膝部，影響玄府正常開闔功能，導致玄府郁滯、閉塞，必然影響到氣血津液的流通、運轉、滲灌而發(fā)生種種病證?！靶]塞為百病之根”，升降出入之道路門戶阻塞，氣血津液不能暢通，故而氣滯、痰凝、血瘀膠結加重病情。肝腎虧虛為本病之本，風寒濕邪侵襲為本病之標，病理產物留滯于關節(jié)經(jīng)絡，毀損、堵塞，導致膝骨玄府閉郁為要害所在。肝腎虧虛與玄府閉郁相互影響，不榮與不通相互作用，構成膝骨關節(jié)炎的基本病機。治療除補益肝腎外，尤當突出開通玄府郁閉、疏通關節(jié)經(jīng)絡、暢達氣血津液運行，宜用開玄補虛之法。

2 開玄補虛治法與經(jīng)驗方膝痹丸

2.1 開玄補虛法 王明杰教授提出：“開通玄府為治病之綱”，作為臨床施治的指南。將玄府理論運用于各種虛證的治療，通過開通玄府郁閉、暢達氣血津液輸布運行，從而增強補益之品的治療作用，促進虛弱證候的恢復。

從玄府學說認識，因虛失養(yǎng)，往往累及玄府，導致玄府衰竭萎閉，氣血津液失其正常運行而留滯成實，形成痰飲、瘀血、濁毒等病理產物。所謂“正虛之處，便是容邪之所”，即言其虛中夾實之理。故前人有云：“純虛者十不得一”。對于各種虛證的治療，“虛則補之”固然是其治療大法，但若單純投以補益，往往玄府難開，尤其是滋膩之品還可能加重郁閉，形成虛不受補的狀況。因此主張“補必兼通”。在補益藥中適當配伍開通之品，動靜結合，打通道路，引領補益之品運行布散，才能充分發(fā)揮其充養(yǎng)營衛(wèi)氣血之功，并能起到明顯的增效作用。

王明杰教授指出，對于虛實夾雜之證，玄府失用，門戶開闔失司，則藥力難至，邪氣難除。故治病應當遵從“以通為主，通補結合”的原則，一則“補益以養(yǎng)玄”，一則“開玄以祛邪，開玄以助補”，謂之開玄補虛法。運用時并非補虛與開玄并重，而是注重于開通玄府，恢復玄府開闔之能，使得精氣血津液暢通，病情自愈。即《金匱要略》所言：“若五臟元真通暢，人即安和”。在此理論指導下擬定膝痹丸。

2.2 膝痹丸 膝痹丸組成為黑螞蟻10 g，骨碎補20 g，懷牛膝20 g，當歸20 g，白芍20 g，川芎15 g，雞血藤20 g，獨活15 g，威靈仙15 g，乳香15 g，土鱉蟲10 g，制水蛭5 g。制水丸，每服10 g，日3次，溫開水送服。冷痛加細辛5 g，肉桂5 g，灼痛加牡丹皮12 g，黃柏12 g，痛甚加全蝎5 g，蜈蚣1條，體虛加黃芪20 g，黨參20 g。主要達到開玄補虛，調理氣血，強壯筋骨的功效。

其中黑螞蟻、土鱉蟲、制水蛭等蟲類藥為血肉有情之品，效專而力強，善走竄通達而搜風剔絡、通經(jīng)散結而逐邪化瘀、止痙破血而解痙止痛,既可開玄府之郁，又可補肝腎之虛，為解筋骨頑疾之必需品[3]。配伍當歸、白芍、川芎、骨碎補、雞血藤、懷牛膝，即四物湯之意加上懷牛膝、雞血藤、骨碎補，補氣活血，養(yǎng)血通絡，氣血同調。其中白芍斂肝陰柔肝體，榮養(yǎng)絡脈，緩蟲藥辛溫走竄傷陰之峻；川芎辛甘溫通，為行氣活血之要藥；當歸、雞血藤補血又活血，補而不滯，行而不留；懷牛膝、骨碎補逐瘀通經(jīng)、補肝腎、強筋骨,加之懷牛膝引血下行，引藥力直達病所。取“治風先治血，血行風自滅”之意，達“補血不滯血，破血不傷血，補中有散，散中有收”動靜結合之效。獨活為祛風通絡之主藥，能通行百脈，威靈仙性溫通利，能通十二經(jīng)，乳香辛溫香竄，三者相配散寒通絡止痛，活血消腫生肌，可祛周身之風寒濕邪，調和經(jīng)絡，疏通筋骨而利關節(jié)。故全方主要由3組藥物組成，蟲藥之走竄通達開玄，四物湯之補氣養(yǎng)血榮玄，加之祛周身之風寒濕邪，邪祛而正安。以開玄祛邪為主，使得精氣血津液暢通，加之補益肝腎、筋骨之品，調和周身之營衛(wèi)氣血。

3 醫(yī)案舉隅

張某某，女，59歲，2019年2月18日初診。主訴：右膝關節(jié)疼痛伴活動不利7年余，加重1個月。病史：患者近2年來漸感膝關節(jié)活動不利，上下樓梯尤其明顯，右膝為主，未作治療。近2個月來癥狀加重，右膝關節(jié)酸脹僵硬疼痛，行走后更甚。經(jīng)某骨科醫(yī)院X線攝片等檢查，示右膝關節(jié)間隙變窄退行性病變，關節(jié)間隙變窄，骨贅形成，診斷為膝骨關節(jié)炎，注射玻璃酸鈉效果不明顯。來診時神疲乏力，腰膝酸軟，納眠尚可，苔薄白膩，脈弦緩。中醫(yī)診斷：膝痹。辨證：肝腎虧虛、瘀血阻絡。治法：開玄補虛，化瘀通絡。處方：骨碎補20 g，懷牛膝20 g，續(xù)斷20 g，當歸12 g，白芍30 g，川芎15 g，雞血藤30 g，青風藤30 g，獨活12 g，威靈仙15 g，地龍8 g，土鱉蟲10 g，黃芪20 g，甘草6 g。共5劑，日1劑，水煎服200 mL，日3次。

2月25日2診。服藥后自覺膝痛減輕，為便于患者長期服用，繼以上方去續(xù)斷、加全蝎5 g，制水蛭5 g，乳香15 g，沒藥15 g。5劑，制水丸，每服10 g，日3次。同時配合舒筋活血中藥散劑敷貼，每日1次。

4月1日3診?；颊叻猛杷幵掠嗪?，膝關節(jié)疼痛明顯緩解，上下樓梯亦有改善，身體未見不適。續(xù)用上方5劑，制水丸服。

2個月后電話告知，丸藥已服完停藥半月，膝關節(jié)已無疼痛，行走功能基本恢復正常，囑注意膝關節(jié)保護，適當進行關節(jié)肌肉鍛煉以鞏固療效。

按語：中老年人肝腎及氣血不足于內，則氣血傷于內，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，氣血運行失常，氣滯血瘀，玄府因虛而閉，因瘀而閉，不通則痛，不榮則痛，故而出現(xiàn)右膝關節(jié)酸脹僵硬疼痛，腰膝酸軟等癥。治以開玄補虛，化瘀通絡，選王教授經(jīng)驗方膝痹丸加減，方中骨碎補、懷牛膝、續(xù)斷補肝腎、強筋骨、續(xù)折斷，當歸、白芍、川芎、雞血藤補益氣血、調和營衛(wèi)，青風藤、獨活、威靈仙祛周身之風寒濕邪，地龍、土鱉蟲峻通玄府之郁結，黃芪補氣升陽，甘草調和諸藥。以上使骨玄府之閉塞開通，氣血周流通達,關節(jié)筋絡得以濡養(yǎng)而病情緩解，二診癥狀減輕，效不更方，原方基礎上減續(xù)斷，增加開玄之力。癥狀明顯緩解后，改為丸藥調理月余而愈。