余 勰 張貴方 陳雪梅 何艷萍

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

膿毒癥是急危重癥領(lǐng)域的常見疾病，具有高發(fā)病率、高致死致殘、高醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)。膿毒癥患者存在復(fù)雜的免疫功能失調(diào)，并與長期死亡率相關(guān)，免疫穩(wěn)態(tài)治療逐漸成為膿毒癥治療的熱點(diǎn)。以傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證體系指導(dǎo)膿毒癥的免疫穩(wěn)態(tài)治療，實(shí)現(xiàn)“病證結(jié)合，方證對應(yīng)”具有可觀前景。本研究觀察膿毒癥患者的免疫功能動(dòng)態(tài)變化，探討中醫(yī)證候與免疫功能狀態(tài)及預(yù)后的相關(guān)性，旨在為中醫(yī)干預(yù)膿毒癥免疫功能提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Sepsis3.0［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受放療或化療的腫瘤患者；原發(fā)性免疫缺陷病，接受免疫抑制劑治療者。

1.2 臨床資料 選擇2019年1月至2020年6月在本院重癥監(jiān)護(hù)病房診斷膿毒血癥的患者52例，其中男性32例，女性20例。膿毒癥病例脫落4例，共納入分析48例。另選健康體檢人員10名作為對照。

1.3 研究方法 1）辨證分型分組：通過中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證分型將患者分組，中醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)急診內(nèi)科學(xué)》［2］提出的中醫(yī)急診辨證體系進(jìn)行辨證分析。按照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》［3］及《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］中的“衛(wèi)氣營血”證候診斷標(biāo)準(zhǔn)對膿毒癥患者進(jìn)行證候分類。2）標(biāo)本采集與檢測：在病例入組第1天、第7天，抽取4 mL靜脈血，置于EDTA的試管，以4℃低溫保存送檢。流式細(xì)胞檢測嚴(yán)格按照試劑操作程序執(zhí)行。單克隆抗體和配套試劑為美國BD公司試劑，儀器采用美國BD公司FACScantoⅡ型流式細(xì)胞儀，分析采用FACSDiva軟件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（25%～75%百分位數(shù)）表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（）來表示。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布、方差齊性，采用t檢驗(yàn)、方差分析，不符合者采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥患者辨證分型 膿毒癥患者按衛(wèi)氣營血辨證，分為氣分證組、營分證組和血分證組3組［5］。各組臨床資料見表1。

表1 健康組及膿毒癥各證型患者資料

2.2 膿毒癥與健康組免疫功能的比較 見表2。膿毒癥患者入組第1天，所有指標(biāo)均低于健康組（P＜0.01）。隨膿毒癥病程延長，CD4+、CD4+ ∕CD8+、CD14+HLADR+占比呈下降趨勢，CD8+T呈上升趨勢（P＜0.01）。

表2 膿毒癥組與健康組免疫功能的比較

2.3 膿毒癥氣、營、血各組免疫功能的比較 見表3。各組間CD4+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血分證組CD4+∕CD8+最低，而 CD8+在血分證組最高，CD14+HLA-DR+占比呈下降趨勢（P＜0.05）。

表3 膿毒癥氣、營、血各組免疫功能比較

2.4 死亡組與存活組免疫功能的比較 見表4。第1天，死亡組CD4+∕CD8+、CD14+HLA-DR+水平均低于存活組，CD8+T細(xì)胞占比高于存活組（均P＜0.05），而CD4+T細(xì)胞水平兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組第7天，死亡組 CD4+、CD4+∕CD8+、CD14+HLADR+水平均低于存活組，而CD8+比例高于存活組（均P＜0.05）。

表4 兩組免疫功能比較（±s）

表4 兩組免疫功能比較（±s）

注：與死亡組同期比較，P＜0.05。

組別存活組死亡組時(shí)間第1天第7天第1天第7天CD3+CD4+31.77（27.76～34.58）30.87（27.39～33.71）*26.71（23.33～32.24）25.38（23.48～30.76）CD3+CD8+27.69（26.31～29.28）*29.52（27.46～31.27）*29.51（26.81～31.39）31.79（29.71～35.52）CD3+CD4+∕CD3+CD8+1.14（1.02～1.25）*1.04（0.94～1.13）*0.92（0.86～0.98）0.83（0.75～0.91）CD14+HLA-DR+92.15（86.24～95.5）*91.83（85.33～94.41）*86.65（82.30～92.48）85.06（81.04～92.12）

2.5 28 d死亡的危險(xiǎn)因素分析 見表5。在多因素分析過程中，以二元logistics回歸模型分析，發(fā)現(xiàn)性別、年齡與28 d死亡無相關(guān)性。衛(wèi)氣營血辨證分型入組第1天及第7天CD8+T細(xì)胞占比與28 d死亡呈正相關(guān)。其余指標(biāo)與28 d死亡呈負(fù)相關(guān)。

表5 28 d死亡的影響因素分析

3 討論

膿毒癥患者合并有不同程度的免疫功能障礙［6］，免疫亢進(jìn)促進(jìn)過度的抗炎反應(yīng)，免疫抑制使機(jī)體對炎癥的反應(yīng)下降［7-8］，均可導(dǎo)致死亡率的上升，而膿毒癥相關(guān)的免疫缺陷與長期死亡率相關(guān)［9-11］。精準(zhǔn)免疫治療是目前膿毒癥免疫治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)［12-15］，恢復(fù)免疫穩(wěn)態(tài)或可改善膿毒癥預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥初期機(jī)體即存在免疫功能的降低，表現(xiàn)為CD4+T細(xì)胞占比、CD8+T細(xì)胞占比、CD4+∕CD8+比值均降低。隨著膿毒癥病程的進(jìn)展，CD4+、CD4+∕CD8+呈下降趨勢，且在血分證組及死亡組中，CD4+∕CD8+比值更低。死亡組在第1天、第7的淋巴細(xì)胞、CD4+、CD4+∕CD8+水平均低于存活組，提示早期及持續(xù)的免疫功能低下狀態(tài)與28 d死亡的不良預(yù)后有關(guān)。T淋巴細(xì)胞主要表達(dá)CD3+，又可分為CD4+、CD8+細(xì)胞亞群，其中CD3+CD4+細(xì)胞稱為輔助性T細(xì)胞，作用在于促進(jìn)免疫細(xì)胞的分化與增殖，協(xié)調(diào)先天免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)。CD3+CD8+細(xì)胞稱為抑制性∕細(xì)胞毒性T細(xì)胞，抑制各種免疫細(xì)胞的功能，發(fā)揮抑制和殺傷作用。T淋巴細(xì)胞各亞群在免疫應(yīng)答反應(yīng)中相互作用，維持免疫應(yīng)答的相對平衡，失衡則可導(dǎo)致免疫功能紊亂。

單核細(xì)胞上HLA-DR+表達(dá)的降低已成為免疫抑制的替代標(biāo)志和不良結(jié)果的預(yù)測因子［16-19］，本研究結(jié)果符合這一普遍規(guī)律。結(jié)果顯示，與健康組相比，膿毒癥組患者CD14+HLA-DR+占比降低，提示膿毒癥患者存在免疫功能障礙。單核細(xì)胞是重要的抗原呈遞細(xì)胞，具有活化輔助性T細(xì)胞作用，HLA-DR水平直接反映單核細(xì)胞抗原呈遞能力。膿毒癥早期，HLA-DR+增強(qiáng)抗原遞呈，促進(jìn)正性共刺激因子表達(dá)上調(diào)，T細(xì)胞免疫應(yīng)答增強(qiáng)，促進(jìn)抗炎反應(yīng)以清除病原體。如果在早期，HLA-DR+表達(dá)的下降，可導(dǎo)致抗原遞呈能力的下降，機(jī)體病原體清除能力下降，導(dǎo)致器官功能障礙，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［20-21］。本研究在所觀察的膿毒癥前7 d病程中，HLA-DR+持續(xù)處于低水平，機(jī)體免疫功能受損。隨著病程進(jìn)展，第7天相比較第1天的表達(dá)，呈下降趨勢。同時(shí)，在死亡與存活組的比較中，觀察到死亡組的CD14+HLA-DR+表達(dá)水平更低，提示可能與免疫功能持續(xù)低下所致的病原體清除能力下降相關(guān)。

本研究將膿毒癥患者按衛(wèi)氣營血辨證分組，未觀察到衛(wèi)分證，從而分為氣分證組、營分證組、血分證組。CD14+HLA-DR+表達(dá)水平隨著氣分證、營分證、血分證證型呈下降趨勢，同時(shí)通過對28 d死亡因素的回歸分析，提示可以通過衛(wèi)氣營血辨證來評估膿毒癥患者免疫狀態(tài)及預(yù)后。

綜上，筆者認(rèn)為膿毒癥患者早期處于免疫功能低下狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間可能長于7 d，低下的免疫功能與不良預(yù)后有關(guān)。以衛(wèi)氣營血辨證分組的膿毒癥患者，隨著證型由氣分證至血分證，患者免疫功能低下逐漸加重，同時(shí)28 d死亡率也呈上升趨勢，衛(wèi)氣營血辨證可預(yù)測患者免疫功能低下程度及不良預(yù)后。機(jī)體對于感染的調(diào)控，具有復(fù)雜的信號通路、調(diào)控機(jī)制，膿毒癥往往存在復(fù)雜的免疫狀態(tài)，免疫應(yīng)答、反應(yīng)的紊亂，免疫正負(fù)性調(diào)控的失衡，都可能參與其中。作為單中心研究，本研究結(jié)果尚需要更大規(guī)模的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)對膿毒癥患者的觀察周期短，我們只觀察到病程前7 d的免疫功能狀態(tài)，對于膿毒癥幸存者，為了了解長期預(yù)后，尚需要對其免疫功能進(jìn)行更長周期的動(dòng)態(tài)觀察來探索其變化規(guī)律，及與長期預(yù)后的相關(guān)性。