呂 月 ，丁 瑜 ，羅 敏 ，葛 杰 ，王麗媛

1.解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 保健三科·國(guó)家老年疾病臨床研究中心（北京 100089）；2.解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)內(nèi)科（北京 100089）；3.解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 護(hù)理部（北京 100089）

營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于老年慢性病患者至關(guān)重要，管飼是補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要方式之一，也是臨床為改善危重患者預(yù)后采取的一項(xiàng)重要輔助治療措施，可以維持胃腸道黏膜的完整性，減少感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后[1]。國(guó)外對(duì)于長(zhǎng)期管飼患者多采取胃造瘺，但國(guó)內(nèi)對(duì)于胃造瘺這種有創(chuàng)技術(shù)接受程度不高，因此長(zhǎng)期管飼患者鼻胃管使用率較高。目前臨床上常用的鼻胃管為硅膠材質(zhì)，每月更換1次[2]。老年需長(zhǎng)期管飼患者因基礎(chǔ)疾病較多、吞咽功能障礙等因素在頻繁更換鼻胃管時(shí)易導(dǎo)致各種并發(fā)癥。有研究[3]認(rèn)為，鼻胃管的材質(zhì)決定了更換鼻胃管的間隔時(shí)間。隨著新型材料的發(fā)展，聚氨酯已成為制造醫(yī)療導(dǎo)管，尤其是需要引入人體的醫(yī)療導(dǎo)管的首選材料。聚氨酯鼻胃管與其他材質(zhì)鼻胃管比較，具有生物相容性和穩(wěn)定性良好、彈性好、耐腐蝕、強(qiáng)度高，摩擦系數(shù)小及柔順性好等優(yōu)點(diǎn)[4]。目前尚無(wú)關(guān)于聚氨酯材質(zhì)鼻胃管留置時(shí)間的相關(guān)研究，僅有研究[5]表明，如有需要，可適當(dāng)延長(zhǎng)聚氨酯鼻胃管的使用時(shí)間。解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心近年收治的高齡老年患者基礎(chǔ)疾病較多（心腦血管、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、氣管插管術(shù)后），2021年長(zhǎng)期鼻飼需留置鼻胃管患者占住院總?cè)藬?shù)的50.18%，故開(kāi)展聚氨酯鼻胃管在高齡長(zhǎng)期管飼患者留置時(shí)間的研究，旨在探索聚氨酯鼻胃管的最長(zhǎng)使用時(shí)間，減少頻繁更換鼻胃管對(duì)患者造成的不必要損傷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月5日至2021年10月26日于解放軍總醫(yī)院第二、三醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行鼻飼的患者200例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60歲；2）腦出血穩(wěn)定期、腦?；謴?fù)期、結(jié)腸癌術(shù)后、外傷術(shù)后需要長(zhǎng)期鼻飼，鼻胃管留置時(shí)間＞90 d管飼患者；3）鼻胃管材質(zhì)為聚氨酯鼻胃管。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）胃部惡性腫瘤、消化道出血急性期、食管胃底靜脈曲張、食道梗阻等患者；2）為減少藥物對(duì)鼻胃管顏色的影響，在藥物使用方面排除止血、抑酸藥物。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：S2018-097-01），并經(jīng)患者或家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。本研究按照隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)患者進(jìn)行編號(hào)，將編號(hào)1～100設(shè)置為對(duì)照組，鼻胃管常規(guī)留置時(shí)間為30 d；101～150設(shè)置為試驗(yàn)A組，留置時(shí)間延長(zhǎng)至60 d；151～200設(shè)置為試驗(yàn)B組，留置時(shí)間延長(zhǎng)至90 d。研究對(duì)象年齡60～100（88.25±5.67）歲。3組患者主要疾病、年齡及性別基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 3組基線資料比較[n（%）]

1.2 護(hù)理方法及觀察指標(biāo)

根據(jù)病情遵醫(yī)囑留置聚氨酯鼻胃管，經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)師評(píng)估患者鼻腔及口腔黏膜無(wú)禁忌證后，按照標(biāo)準(zhǔn)流程留置鼻胃管，1次留置成功，醫(yī)師護(hù)士同時(shí)確認(rèn)位置后再進(jìn)行鼻飼；在鼻飼過(guò)程中，每10 d觀察患者的鼻腔及咽喉部黏膜顏色及損傷情況。

1.2.1 鼻飼護(hù)理方法 鼻飼護(hù)理均嚴(yán)格按照鼻飼流程進(jìn)行：1）每日測(cè)量鼻胃管長(zhǎng)度，更換固定膠布；2）口腔護(hù)理，保持口腔清潔；3）氧氣霧化吸入，2～3 次/d；4）鼻飼后使用溫開(kāi)水沖洗鼻胃管，且沖洗時(shí)用手旋捏鼻胃管；5）鼻胃管的外端口蓋帽或鼻胃管外端口使用無(wú)菌紗布包裹，每日更換紗布；6）長(zhǎng)期鼻飼者，適當(dāng)使用呋麻滴鼻液，2 次/d，以收縮黏膜血管，防止黏膜充血水腫，減輕鼻胃管對(duì)鼻咽部黏膜的刺激[6]；7）每日觀察鼻腔情況，如有病變及不適主訴，立刻拔除鼻胃管；8）鼻飼后采用溫水溶解米曲菌胰酶片440 mg進(jìn)行沖管，預(yù)防堵管[7]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 臨床上常用顏色、硬度、回彈角度對(duì)鼻胃管進(jìn)行評(píng)價(jià)，鼻胃管回彈角度越大，彈性越好；角度越小，彈性越差。根據(jù)臨床實(shí)踐及研究[8-10]報(bào)道，鼻胃管在體內(nèi)留置后胃管的顏色為黃色、黃綠色或黃褐色是可以使用的；達(dá)到黑色容易發(fā)生斷裂、損傷胃壁等不良后果，因此不能使用。收集需要拔除的鼻胃管，拔管后30 min內(nèi)觀察和檢測(cè)以下指標(biāo)：1）鼻胃管顏色判斷：記錄黃色、黃綠（褐）色、黑色三色情況。顏色越深表示鼻胃管材質(zhì)的變化越大，顏色變成黑色，說(shuō)明材質(zhì)發(fā)生變化不能使用；2）鼻胃管硬度檢測(cè)：使用聚氨酯泡沫膠料制品硬度檢測(cè)儀（北京北信科遠(yuǎn)儀器有限責(zé)任公司，JC05-LX-F型）。將設(shè)備置于拔除的鼻胃管胃內(nèi)端口10 cm處檢測(cè)聚氨酯鼻胃管的硬度變化，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值，硬度范圍為0°～100°，未使用的新胃管硬度為20°，木質(zhì)桌面硬度為100°，硬度越高說(shuō)明鼻胃管對(duì)胃黏膜的損傷越大。本研究分為0°～33°、34°～67°、68°～100°3個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)，68°～100°代表鼻胃管不能繼續(xù)留置。3）鼻胃管回彈角度檢測(cè)：測(cè)量鼻胃管胃內(nèi)端口10 cm處反折10 s后不同回彈角度，連續(xù)測(cè)量3次，求平均值；回彈角度范圍為120°～180°，新的鼻胃管回彈角度為180°，度數(shù)越低表示硬度越大；分為＜120°、120°～149°、150°～180°3個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)，＜120°則說(shuō)明鼻胃管不能使用。4）鼻、口腔黏膜損傷情況判斷：每10 d觀察患者的鼻腔及咽喉部黏膜顏色及損傷情況，根據(jù)損傷程度由輕到重分為充血、水腫、糜爛、病理改變，發(fā)生病理改變時(shí)，不能使用鼻胃管。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究由質(zhì)控小組對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析，所有成員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。質(zhì)控小組包括副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師2名。在數(shù)據(jù)收集過(guò)程中，嚴(yán)格把握入組條件及排除條件，在數(shù)據(jù)錄入方面經(jīng)過(guò)2名人員核對(duì)錄入，并經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)室專業(yè)的指導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用鼻胃管的患者例數(shù)、留置時(shí)間等定性資料以例數(shù)（%）表達(dá)，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組鼻胃管顏色比較

隨鼻胃管留置時(shí)間的延長(zhǎng)鼻胃管顏色會(huì)變深，3組鼻胃管顏色增深比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明隨著鼻胃管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，鼻胃管顏色稍微變深屬正?，F(xiàn)象，在理論上可以延長(zhǎng)至90 d（表2）。

表2 3組鼻胃管不同留置時(shí)間前端顏色占比比較[n（%）]

2.2 3組鼻胃管硬度比較

3組鼻胃管前端硬度在不同硬度范圍占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明隨著鼻胃管使用時(shí)間的延長(zhǎng)，鼻胃管硬度雖稍有增加，但符合理化性質(zhì)改變，鼻胃管延長(zhǎng)至90 d是安全的（表3）。

表3 3組鼻胃管前端硬度在不同硬度范圍占比比較[n（%）]

2.3 3組鼻胃管回彈角度比較

拔除鼻胃管后，測(cè)量鼻胃管的回彈角度，隨著鼻胃管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，回彈角度會(huì)隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)而變小。3組患者鼻胃管經(jīng)體內(nèi)拔除30 min內(nèi)回彈角度均有不同程度改變，3組回彈角度在不同回彈角度范圍占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明隨著鼻胃管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，回彈角度變小是正?，F(xiàn)象，鼻胃管延長(zhǎng)至90 d是可行的（表4）。

表4 3組拔除鼻胃管后回彈角度在不同回彈角度范圍占比比較[n（%）]

2.4 3組鼻、口腔黏膜損傷情況比較

3組口鼻腔黏膜均未發(fā)生病理改變，對(duì)照組與試驗(yàn)A組各有1例因自身疾病發(fā)生口腔糜爛，及時(shí)更換鼻胃管后，患者口腔糜爛無(wú)特殊變化。隨著鼻胃管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，3組口鼻腔黏膜均有紅腫，3組黏膜損傷程度占比組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），理論上鼻胃管延長(zhǎng)至90 d，患者使用是安全的（表5）。

表5 3組拔除鼻胃管后鼻、口腔黏膜損傷情況比較[n（%）]

3 討論

老年患者可因腦血管疾病后遺癥、胃食管疾病、進(jìn)食困難等原因長(zhǎng)期留置鼻胃管，并需定期更換鼻胃管。普通鼻胃管留置時(shí)間最長(zhǎng)每月更換1次，在更換鼻胃管時(shí)易對(duì)患者造成各種損傷，不僅增加患者痛苦，且機(jī)械性刺激也增加了胃食管反流物誤吸引起肺部感染的概率。聚氨酯鼻胃管具有優(yōu)于其他材質(zhì)鼻胃管的特性：材質(zhì)柔軟，并帶有彈簧狀金屬導(dǎo)絲，軟硬度適度，便于操作，規(guī)避了其他材質(zhì)鼻胃管對(duì)患者機(jī)體的損傷，留置過(guò)程中對(duì)患者損傷較小，一次完成置管成功率高。

本研究首次從留置鼻胃管時(shí)間對(duì)鼻胃管理化性質(zhì)和對(duì)患者鼻口腔黏膜損傷程度的影響方面開(kāi)展病例對(duì)照研究，隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，鼻胃管前端的顏色會(huì)變深，黃綠（褐）鼻胃管數(shù)量占比增高，但3組鼻胃管顏色變化占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從鼻胃管軟硬度、回彈角度方面觀察，隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，鼻胃管回彈角度＜120°占比變小，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從對(duì)黏膜的損傷程度來(lái)看，隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)，鼻黏膜充血或水腫占比稍有增多，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究表明，聚氨酯鼻胃管的留置時(shí)間在90 d內(nèi)均是安全的，本研究結(jié)論為臨床上延長(zhǎng)高齡患者聚氨酯鼻胃管的留置時(shí)間提供了依據(jù)，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值和指導(dǎo)意義。對(duì)于高齡長(zhǎng)期留置鼻胃管的患者而言，能夠達(dá)到與其他材質(zhì)管飼患者的治療效果，又能減少對(duì)患者的不良刺激。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著聚氨酯鼻胃管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，理化性質(zhì)稍有改變，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。為減少對(duì)患者造成不可逆的影響，減輕患者的不適，縮短鼻胃管的老化過(guò)程，保證患者的安全，在聚氨酯鼻胃管的使用過(guò)程中，需加強(qiáng)鼻胃管的護(hù)理，包括留置過(guò)程、留置后的沖管、更換鼻貼膠布、保護(hù)鼻黏膜等：1）在留置過(guò)程中，保證手法熟練，1次置管成功，避免反復(fù)留置管道引起機(jī)械性損傷；2）在鼻胃管的使用過(guò)程中預(yù)防意外拔管，所有患者改用 3M 彈性柔棉寬膠帶代替?zhèn)鹘y(tǒng)膠帶，采取兩步固定法，先將膠帶固定在鼻部，按壓皮膚，膠布分為兩端，一端環(huán)繞到鼻胃管上，并用手按壓鼻胃管后再固定，同理將另一端膠帶繞到鼻胃管上，用手再次按壓；固定鼻部的同時(shí)，用3 cm膠布將鼻胃管固定于患者耳垂部；所有鼻貼膠布每日給予更換，防止鼻胃管脫落；3）關(guān)注口腔清潔度，落實(shí)每日口腔護(hù)理，潤(rùn)唇膏外涂口唇，防止口唇干裂，減輕異物刺激。對(duì)于清醒配合漱口患者采用淡鹽水或復(fù)方氯己定漱口液漱口；4）關(guān)注鼻口腔黏膜的改變，隨著鼻胃管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，鼻胃管對(duì)黏膜的損傷程度越大，每日更換固定鼻胃管膠布時(shí)應(yīng)稍加調(diào)整，鼻翼側(cè)、鼻中隔側(cè)、鼻尖部輪換固定，可減輕鼻胃管對(duì)鼻部受壓部位的損傷，膠布固定鼻胃管時(shí)應(yīng)注意不要將導(dǎo)管抵住鼻孔，預(yù)防出現(xiàn)壓力性潰瘍或壞死；使用呋麻滴鼻液對(duì)患者鼻腔進(jìn)行2 次/d潤(rùn)滑，減輕鼻胃管對(duì)黏膜的損傷；5）4～6 h使用20 mL溫水沖管1 次，減輕胃酸對(duì)管道的腐蝕；6）嚴(yán)格控制鼻飼液的溫度、濃度，減少鼻飼液對(duì)鼻胃管的不良刺激；7）聚氨酯鼻胃管材質(zhì)軟、直徑小，易堵管[11-12]，在預(yù)防堵管方面，經(jīng)鼻飼管注入的藥物需碾磨粉碎后，用兩層紗布過(guò)濾藥渣；同時(shí)建議采用溫水溶解米曲菌胰酶片440 mg進(jìn)行沖管；8）加強(qiáng)對(duì)患者及照護(hù)者鼻胃管維護(hù)相關(guān)事宜的宣教，告知延長(zhǎng)留置時(shí)間對(duì)加強(qiáng)鼻胃管護(hù)理的重要性，防止非計(jì)劃拔管或堵管的發(fā)生，提高鼻胃管護(hù)理認(rèn)知度。加強(qiáng)聚氨酯鼻胃管的護(hù)理，對(duì)于延長(zhǎng)使用時(shí)間至關(guān)重要。

綜上所述，隨著管飼老年患者的增多，對(duì)于鼻胃管的材質(zhì)要求越來(lái)越高，聚氨酯鼻胃管在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，延長(zhǎng)留置時(shí)間，降低頻繁更換鼻胃管對(duì)老年患者的刺激，既能減輕患者的痛苦，也能減輕醫(yī)療耗材及護(hù)士的工作量。本研究?jī)H在老年患者中開(kāi)展，且未考慮患者住院時(shí)間及費(fèi)用。本研究樣本量較少，下一步將擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心研究，為聚氨酯鼻胃管的推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。