韋延強 ,王紅云 ,成小燕 ,廖新華 ,張 昊

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部,陜西西安 710061;2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院普通外科,陜西西安 710061;3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院腹部腫瘤外科,陜西西安 710061)

腸梗阻是以腸道積液積氣、停止排便排氣為特征而導(dǎo)致腸管擴張、水腫的外科急腹癥之一,經(jīng)禁食及胃腸減壓等保守治療無緩解者需行手術(shù)治療[1]。術(shù)中腸減壓是通過切開病變腸管,排出腸內(nèi)容物來減輕腸道壓力。傳統(tǒng)腸減壓方式為醫(yī)生手推腸腔,將腸內(nèi)容物排放至開放容器中,不僅容易污染術(shù)野,引發(fā)術(shù)后感染,導(dǎo)致一期手術(shù)失敗,增加患者痛苦,給二期手術(shù)帶來困難且增加手術(shù)難度,還因揮發(fā)強烈刺激氣味影響手術(shù)環(huán)境[2]。既往有文獻報道,利用腔鏡保護套、導(dǎo)尿管+呼吸回路、自制工具等可行密閉式腸減壓[3-5],但實踐發(fā)現(xiàn)仍存在減壓管無法吸出成型的糞便導(dǎo)致堵管、腸管與保護套連接部位易脫、腸內(nèi)容物較黏稠或成型便引發(fā)減壓效果欠佳等問題。而《手術(shù)室護理實踐指南》明確提出:應(yīng)使用隔離技術(shù)操作減少腸內(nèi)容物污染術(shù)野區(qū)域[6]。我院積極踐行指南要求,自行設(shè)計制作了無損傷腸減壓裝置(國家實用新型專利號:ZL201920083106.0)并應(yīng)用于臨床,與傳統(tǒng)腸減壓方式進行比較,效果較好,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2021年9月在我院行腸減壓術(shù)的78例腸梗阻患者作為研究對象。納入標準:①符合中國腸梗阻診療規(guī)范;②有腸梗阻癥狀且保守治療無緩解;③急診入院未行腸道準備;④腹腔鏡探查后中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)中明確存在梗阻,且近端腸管擴張須行術(shù)中腸減壓術(shù);⑤患者或家屬知情同意。排除標準:①嚴重器質(zhì)性疾病,不能耐受手術(shù);②術(shù)中探查因其他原因不需行腸道內(nèi)容物減壓;③腹腔結(jié)核致梗阻。

1.2 無損傷腸減壓裝置

無損傷腸減壓裝置由本課題組設(shè)計。其主體結(jié)構(gòu)采用聚碳酸酯(PC)材質(zhì),通過3D 打印技術(shù)制作而成,由螺紋管、收納袋、錐筒、平椎調(diào)節(jié)器、尾管、第一通孔、第二通孔共7部分組成(進水管、鹽水袋、吸引管、吸引器為附加裝置,圖1)。螺紋管下連接收納袋。螺紋管內(nèi)有活動性的錐筒,錐筒上設(shè)置有平錐調(diào)節(jié)器(平錐調(diào)節(jié)器為錐筒的調(diào)節(jié)裝置,可使錐筒在錐狀與傘狀之間切換)。螺紋管后接有尾管,尾管上有兩個通孔,第一通孔可接進水管;第二通孔可接吸引管。

圖1 無損傷腸減壓裝置結(jié)構(gòu)示意圖Fig.1 Structural diagram of non-injury intestinal decompression device

該裝置有以下優(yōu)點:①平錐調(diào)節(jié)器可使錐筒在錐狀與傘狀之間切換,便于螺紋管進入腸道后退出錐筒,避免尖端損傷腸道;②一體式收納袋可用來收集使用后的錐筒及腸內(nèi)容物,實現(xiàn)密閉式腸減壓;③第一通孔和第二通孔內(nèi)部設(shè)置有單向活瓣,必要時可連接沖洗和吸引管路,有利于腸內(nèi)容物稀釋軟化排出。

1.3 分組及處理

采用擲硬幣法將其分為兩組,對照組40例,實驗組38例。兩組手術(shù)均為本院普通外科或腹部腫瘤外科醫(yī)生完成。兩組患者均采用氣管插管的靜脈復(fù)合全身麻醉,腔鏡探查腹腔及常規(guī)開腹探查切口,明確梗阻部位后,選擇小腸或結(jié)腸行腸減壓術(shù)。

對照組采用傳統(tǒng)腸減壓方法,通過術(shù)中醫(yī)護采用隔離操作技術(shù),使用雙層紗布墊保護腸管及術(shù)野區(qū)域,選擇腸管減壓位置使用絲線縫合荷包,電刀直接切開腸管,腸內(nèi)容物溢出彎盤或使用26號橡膠引流管置入腸管吸引器抽吸減壓。

實驗組使用1.2項中的無損傷腸減壓裝置。術(shù)中醫(yī)護通過采用隔離操作技術(shù),完成腸減壓。

無損傷減壓裝置術(shù)中具體使用方法:①使用雙層紗布墊保護腸管及術(shù)野,選擇腸管減壓位置,腸鉗夾閉兩端,使用絲線縫合荷包2～4 cm;②使用電刀打開腸管漿肌層,用螺紋管及錐筒穿透腸黏膜層,調(diào)節(jié)平椎調(diào)節(jié)器將錐筒退出至收納袋,收緊荷包線與錐筒前端凸槽打結(jié)固定,確認緊密連接無漏液及密封狀態(tài),收納袋放置于低位并妥善固定,防止重力作用牽拉螺紋管造成腸管損傷,再將腸內(nèi)容物引流至收納袋內(nèi);③行腸管密閉式減壓,主刀醫(yī)生從腸管遠端交替手法將腸內(nèi)容物擠推,由遠及近減壓,每減壓一段腸管,用腸鉗夾閉防止腸內(nèi)容物逆流;④如果遇到結(jié)腸梗阻有糞塊或腸內(nèi)容物黏稠,則需要使用第一通孔連接沖洗管路,注入溫生理鹽水沖洗并排放腸內(nèi)容;必要時可使用第二通孔連接吸引器,加速抽吸清潔腸道腸內(nèi)容物,減少毒素吸收炎癥消散;⑤完畢拔除螺紋管,連同收納袋放入污物桶內(nèi),收緊荷包。

1.4 評價指標及資料收集

由2名經(jīng)過培訓(xùn)的巡回護士進行相關(guān)數(shù)據(jù)資料的收集。主要評價指標包括術(shù)中腸減壓操作相關(guān)指標、時間相關(guān)指標及并發(fā)癥發(fā)生率等。

術(shù)中腸減壓操作相關(guān)指標如下。腸內(nèi)容物污染術(shù)野例數(shù):肉眼可見腸內(nèi)容物溢出腸腔至術(shù)野,需要清理并消毒。腸內(nèi)容減壓引流量:梗阻腸腔中引流出的腸內(nèi)容物總量,對照組腸內(nèi)容減壓引流量=紗布墊和彎盤沾染量+術(shù)野殘留量+吸引器瓶中的引流量,實驗組腸內(nèi)容減壓引流量=紗布墊和彎盤沾染量+術(shù)野殘留量+收納袋中引流量+吸引器瓶引流量—沖洗水量。

時間相關(guān)指標:腸減壓操作時間(切開腸腔開始至醫(yī)生認可腸內(nèi)容物引流結(jié)果,開始繼續(xù)進行手術(shù)下一步驟的時間)、手術(shù)時間(自切皮至皮膚縫合完成所用的時間)、住院時間(辦理住院證至辦理出院證之間的患者在院時間)。

并發(fā)癥發(fā)生率:包括腹腔感染、切口感染、腸吻合口漏、腸造瘺口相關(guān)并發(fā)癥等的發(fā)生率。隨訪患者3個月的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用Excel建立數(shù)據(jù)表,雙人核對錄入數(shù)據(jù)。SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析,計數(shù)資料以人數(shù)、率、構(gòu)成比進行描述,組間采用χ2檢驗、Fisher確切概率法進行比較。計量資料中服從正態(tài)分布的資料以(±s)進行描述,采用獨立樣本t檢驗進行分析,非正態(tài)分布的資料采用M(P25,P75)進行描述,秩和檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

兩組患者在年齡、性別、病因、梗阻部位、梗阻時間及手術(shù)方式方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05,表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組術(shù)中腸減壓操作效果的比較

對照組腸內(nèi)容物污染術(shù)野為40 例,污染率為100%,而實驗組有10例出現(xiàn)污染,污染率為26.32%。實驗組腸內(nèi)容物減壓引流量高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組在腸減壓操作時間、手術(shù)時間及住院時間方面差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,表2)。

表2 兩組患者術(shù)中腸減壓指標的比較Tab.2 Comparison of non-injury intestinal decompression indexes between the two groups

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

隨訪患者3 個月,實驗組無切口感染,對照組6例,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);實驗組腹腔感染、吻合口瘺、腸造瘺口相關(guān)并發(fā)癥各1例,對照組腹腔感染3例,吻合口瘺、腸造瘺口相關(guān)并發(fā)癥各1例,兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05,表3)。

表3 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups [n(%)]

3 討 論

利用腔鏡保護套、導(dǎo)尿管+呼吸回路、自制工具等可行密閉式腸減壓,這些經(jīng)驗性總結(jié)極大地減少了腸道醫(yī)源性損傷的可能。雖然腸梗阻減壓術(shù)后行一期腸管切除吻合具有住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[7-8],但急診手術(shù)患者因腸道未行術(shù)前準備,可能導(dǎo)致一期手術(shù)風險增加,從而影響治療效果與術(shù)后恢復(fù)[9-10]。因此,為降低手術(shù)感染風險,需要在手術(shù)過程中實施隔離操作技術(shù)的基礎(chǔ)上行腸減壓。開放式腸減壓往往在很大程度上污染術(shù)野,且存在手術(shù)環(huán)境的刺激氣味污染;而減壓管式無法吸出成型的糞便,置管極易發(fā)生堵管現(xiàn)象;使用腔鏡保護套進行密閉式腸減壓時,腸管與保護套連接部位易脫出污染術(shù)野,引發(fā)腹腔污染,其次遇腸內(nèi)容物較黏稠或成型便減壓效果欠佳,增加手術(shù)難度,影響患者術(shù)后恢復(fù)[11-12]。此外,當術(shù)中腸管擴張、水腫嚴重、腸道內(nèi)容物污染嚴重時,一般推薦近端造瘺后行二期手術(shù)關(guān)瘺,此時因無法進行規(guī)范的腸道術(shù)前準備,所以術(shù)野清潔對一期及二期手術(shù)至關(guān)重要。

術(shù)中減壓不徹底是術(shù)后發(fā)生腹腔、切口感染甚至吻合口瘺的原因之一[13-14]。本研究設(shè)計制作的無損傷腸減壓裝置同時解決了臨床腸減壓操作中的兩個難題:①螺紋管和收納袋設(shè)計實現(xiàn)了在符合手術(shù)隔離技術(shù)操作的基礎(chǔ)上行密閉式腸減壓,防止或減少手術(shù)部位病原微生物的感染,能盡力減少腸內(nèi)容物污染術(shù)野,為患者創(chuàng)造安全的一期手術(shù)條件,并且能有效地降低術(shù)后腹腔及傷口感染風險,為患者提供更加安全、可靠的手術(shù)保障。密閉式腸減壓能明顯減少擴張腸管中的氣體,因糞便及腸道異味造成手術(shù)室環(huán)境污染及醫(yī)護人員在手術(shù)中的不適感。②兩個單向活瓣通孔可連接沖洗管路和吸引器將黏稠或成型難以排出的腸內(nèi)容物稀釋軟化,減少醫(yī)護人員手動用力推擠腸管可能導(dǎo)致的腸管損傷,不僅大大提高了減壓效果,還縮短了手術(shù)時間,最終減少患者的就醫(yī)成本,提高了醫(yī)護患三方的滿意度。

此外,使用本研究自行設(shè)計的無損傷腸減壓裝置時還應(yīng)注意以下:第一,應(yīng)根據(jù)腸管梗阻情況,選擇好擬減壓的腸管位置,將腸內(nèi)容物擠向兩端后,腸鉗夾閉,盡力避免腸管壓力過高導(dǎo)致腸內(nèi)容物污染術(shù)野;第二,當腸管減壓內(nèi)容物較多時,因保護套中已減壓腸內(nèi)容物在重力作用下會給錐筒一個向下的拉力,為避免錐筒牽拉出無菌區(qū)甚至造成腸壁牽拉損傷及意外腸內(nèi)容物污染術(shù)野。因此,在進行無損傷腸減壓裝置固定時,保護套套扎一端須妥善固定于術(shù)區(qū)。

綜上所述,無損傷腸減壓裝置腸減壓術(shù)的方法值得推廣。本研究雖取得一定的成效,但還存在不足之處,屬于單中心研究且樣本量較小,腸造瘺相關(guān)并發(fā)癥后期隨訪時間較短,下一步將聯(lián)合多中心進行大樣本的長期隨訪研究。為臨床提供更豐富及可靠的參考依據(jù)。