王亞平

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深入發(fā)展，相關(guān)改革措施也在逐步實施。醫(yī)保支付模式的改革是整個流程中十分關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，通過診斷相關(guān)組支付將逐步成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要支付手段。目前，各地醫(yī)院積極推行DRG醫(yī)療保險付費模式，DRG付費模式逐步顯示出其優(yōu)勢，DRG付費模式可以兼顧患者、醫(yī)院和政府部門利益，具有較大的推廣價值。

一、DRG付費模式概念及特征

DRG付費模式主要指根據(jù)病人病情、醫(yī)療資源消耗、治療方式來劃分，并根據(jù)病人實際情況來確定醫(yī)療費用的標(biāo)準(zhǔn)，這是一種預(yù)付費醫(yī)療服務(wù)。DRG付費模式具有如下特征：一是覆蓋性，DRG系統(tǒng)可以對住院病人進(jìn)行分級，使所有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的病人都能得到DRG付費模式益處，從而降低醫(yī)療費用和風(fēng)險。二是費用一致性，DRG付費模式根據(jù)成本數(shù)據(jù)來計算，如果某一種DRG付費模式恰好與全部案例的平均費用相符，那則可以把其設(shè)為“1”。三是動態(tài)調(diào)整特性，DRG付費模式可以根據(jù)CMI來反映醫(yī)院治療狀況，從而對醫(yī)療支出進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，使目前患者分級更具科學(xué)性。四是可比性，DRG支付系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)一致，可以通過多次對比來判斷臨床相似度和資源使用情況，從而給出更為有效的對比標(biāo)準(zhǔn)。

二、DRG付費模式對公立醫(yī)院績效考核的影響

（一）DRG付費模式影響公立醫(yī)院績效分配指導(dǎo)思想

自DRG付費模式實施后，醫(yī)院必須要追求效益高質(zhì)量增長，注重精細(xì)化運營，強(qiáng)化成本管控為主導(dǎo)。DRG付費模式改變了患者支付模式，對醫(yī)院績效組織和管理、評價指標(biāo)的選擇以及成本計算方法均有重大影響，這就需要醫(yī)院著力提高醫(yī)療服務(wù)能力，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而強(qiáng)化醫(yī)院診療服務(wù)水準(zhǔn)，避免出現(xiàn)不合理診療服務(wù)。例如，科室要多得績效，既往需要多收入才能拿到，DRG付費模式推行后，如果醫(yī)院績效模式不變，即使開支再大，醫(yī)保也不一定買單，便會導(dǎo)致增收不增。因此，對業(yè)績模型的一個重要影響即必須要轉(zhuǎn)變績效導(dǎo)向觀念。

（二）DRG付費模式影響公立醫(yī)院績效成本考核

長久以來，部分公立醫(yī)院為了防止藥品使用率超過標(biāo)準(zhǔn)，避免醫(yī)療糾紛，經(jīng)常會對患者進(jìn)行無謂檢查，且因醫(yī)療費用不合理，醫(yī)生會從中獲利，這就是所謂的“以技補(bǔ)醫(yī)”。在DRG付費模式改革后，根據(jù)病例臨床診斷、個體特點及治療方式對病例進(jìn)行分組，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會按照病例分組對繳費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)先確定，基于DRG評價醫(yī)療服務(wù)績效，關(guān)注效率、安全及容量等指標(biāo)，針對醫(yī)院服務(wù)能力進(jìn)行全面評價。同時，原有醫(yī)院模式對于降價藥物和耗材，并沒有太多重視，一些領(lǐng)導(dǎo)人員認(rèn)為此種模式會對醫(yī)院利益造成影響。所以，醫(yī)院和醫(yī)生的降價積極性和主動性有待提升。然而，DRG醫(yī)療費用便不同，醫(yī)院需格外關(guān)注藥物和材料價格，相應(yīng)的績效分配也要嚴(yán)格控制。另外，DRG付費模式改革后，醫(yī)院要清楚每一種疾病付費，避免出現(xiàn)無限制增加費用的情況，這也是DRG付費模式實施的重要原因。因此，在實行DRG付費模式后，醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)療保險需求，對醫(yī)院績效進(jìn)行評估，并對績效計算模型進(jìn)行精確設(shè)計。

（三）DRG付費模式影響公立醫(yī)院績效管理成效

DRG付費模式下，病歷首頁質(zhì)量會影響病人收費情況，所以要從每一張病歷中獲得利益，避免DRG付費的病人不了解DRG收費。眾所周知，主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥、病歷首頁問題等因素都會影響到醫(yī)療費用發(fā)放，將會為病人享受的醫(yī)療服務(wù)造成巨大沖擊。此外，醫(yī)院還必須注意業(yè)務(wù)效率，包括門診、住院、出院、占用床日及手術(shù)級別等，其中“質(zhì)效”包括醫(yī)療項目風(fēng)險、DRG相關(guān)指標(biāo)、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度等。因此，醫(yī)院必須改革原有績效管理方式，重新設(shè)計績效方案。在DRG收費制度改革之后，醫(yī)院推行“同病同價”，這就要求各級醫(yī)院必須建立特色?？?，推動醫(yī)療服務(wù)變革，改善醫(yī)院績效管理。

三、公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)意識不強(qiáng)

目前，諸多公立醫(yī)院對績效考核的認(rèn)知并不充分。究其原因，在于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對績效考核機(jī)制目標(biāo)與價值缺乏全面、正確的理解。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)普遍認(rèn)為績效考核是對醫(yī)院工作人員工作效率與業(yè)績進(jìn)行評價，而忽略對各部門的績效考核。另外，一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)把績效考核看成是簡單的工資及獎金分配方案，這是醫(yī)院科學(xué)建立績效考評體系過程中的一大障礙，如果未形成正確、全面的認(rèn)知，將不能對醫(yī)院改革產(chǎn)生積極作用。

（二）公立醫(yī)院缺乏崗位責(zé)任分析

績效考核的一個重要前提是要對崗位責(zé)任進(jìn)行準(zhǔn)確分析，因每個人工作崗位、工作內(nèi)容及工作范圍不同，如果切實精確到崗位職責(zé)分析，很可能導(dǎo)致相應(yīng)指標(biāo)偏離，影響到績效考核客觀公正性。目前，一些醫(yī)院對各個崗位工作，都有了一定規(guī)定，但并不明確，這很容易導(dǎo)致相應(yīng)的績效評價指標(biāo)不夠準(zhǔn)確，出現(xiàn)模糊現(xiàn)象，可操作性不強(qiáng)。

（三）醫(yī)院各科室特色不突出

公立醫(yī)院內(nèi)部科室諸多，因科室不同，工作內(nèi)容和強(qiáng)度也大有差別，工資和收入也會有一定區(qū)別?，F(xiàn)實中，諸多醫(yī)院的業(yè)績評價，都是統(tǒng)一進(jìn)行，按照簡單標(biāo)準(zhǔn)衡量，比如手術(shù)成本指標(biāo)，相比其他科室而言，外科的這一指標(biāo)更高。由于手術(shù)室里醫(yī)療器械較多，所以病人花費也較高，但績效考評并沒有針對病人的不同進(jìn)行考核，所以很多人都被當(dāng)成了績效考核“犧牲者”，很難調(diào)動其工作熱情。

四、DRG付費模式下公立醫(yī)院績效考核管理的有效策略

（一）強(qiáng)化DRG和績效考核管理的整合

一方面，落實績效管理目標(biāo)。實現(xiàn)醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)，是醫(yī)院信息化管理工作的重要舉措，也是醫(yī)院信息化管理工作的重要目標(biāo)。如果未確定醫(yī)院戰(zhàn)略，醫(yī)院的IMPS將失去支持和指引作用。所以，將DRG與IPMS相結(jié)合，可以更順利地達(dá)到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和績效管理目標(biāo)。把DRG有關(guān)指標(biāo)引入到醫(yī)院績效管理系統(tǒng)中，可以對醫(yī)院整體實力進(jìn)行全面評價，節(jié)約日常經(jīng)營費用，提高醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。例如，提升DRG綜合素質(zhì)指數(shù)，推動人才平衡發(fā)展。同時，通過提升各部門CMI指標(biāo)，提升醫(yī)院在業(yè)內(nèi)的影響力，并推動專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)與發(fā)展。此外，對DRG患者權(quán)值和費用控制程度的評價，可以激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，促使其節(jié)約操作費用。

另一方面，重視加大績效組織管理力度。組織管理是實現(xiàn)醫(yī)院績效管理的根本方法，但當(dāng)前醫(yī)院管理人員對DRG付費模式的作用認(rèn)知不足，認(rèn)為DRG付費是病案首頁質(zhì)量問題，屬于個案。因此，僅將DRG相關(guān)研究放在病房中，而不能充分理解DRG在醫(yī)院內(nèi)部管理中的作用。在醫(yī)療保障方面，DRG不僅僅是一種支付手段，更像是一種管理手段。DRG核心是價格機(jī)制的變化，為醫(yī)院經(jīng)營管理帶來諸多新挑戰(zhàn)，對醫(yī)院績效管理產(chǎn)生重要影響。

（二）建構(gòu)DRG績效評價體系框架

一方面，在具體的績效指標(biāo)體系設(shè)計中，要充分反映其動態(tài)、公益性、持續(xù)性和系統(tǒng)性特點。在按照指標(biāo)維度進(jìn)行實際排序時，必須堅持基于醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)生邏輯。一是要清楚公立醫(yī)院對資源的利用狀況，再根據(jù)業(yè)務(wù)范圍，逐步從經(jīng)濟(jì)、收費、工作效率、工作量及醫(yī)療管理等方面進(jìn)行分析。二是合理運用DRG工具，科學(xué)調(diào)整相關(guān)指標(biāo)，確定評估重點，一般從醫(yī)院自身發(fā)展?jié)摿歪t(yī)院公益性兩個維度來衡量，分析醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展能力和病人對醫(yī)院服務(wù)的滿意度，以此來反映公立醫(yī)院績效評價工作的綜合性。

另一方面，對DRG績效考核系統(tǒng)所涉及的指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，包括滿意度、事業(yè)規(guī)模、創(chuàng)新發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、經(jīng)濟(jì)運營、收費水平等。在建立我國公立醫(yī)院績效考核體系的基礎(chǔ)上，通過KPI、平衡計分卡、目標(biāo)管理等手段全面地考慮到國家政策取向，并結(jié)合醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和病人健康需求建構(gòu)更為完善的DRG績效評價體系。

（三）優(yōu)化公立醫(yī)院績效分配制度增強(qiáng)競爭能力

在DGR付費模式下，同一地區(qū)醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)水平相差過大，勢必會導(dǎo)致醫(yī)療費用支付壓力，進(jìn)而影響到醫(yī)療收入。為了增加醫(yī)院收入，醫(yī)院要提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升病人滿意度，保證更多病人來院就診，減少住院病人數(shù)量，從而減輕醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。另外，由于DRG支付模式的存在，對醫(yī)院成本核算、業(yè)績管理產(chǎn)生極大影響，便需要建立一套科學(xué)的費用計算策略，采用科學(xué)分析、統(tǒng)計等手段，對不同疾病的費用和收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計，并結(jié)合實際情況，加強(qiáng)對各病種費用的控制。為此，要在新DGR付費模式下實現(xiàn)公立醫(yī)院收益增長目標(biāo)，就需要提升醫(yī)院競爭能力，而績效分配改革就需要把重點放在提升醫(yī)院競爭力這一層面。

（四）績效考核制度要與醫(yī)院經(jīng)營體制相適應(yīng)

為適應(yīng)DRG付費模式變革，各級醫(yī)院先要建立績效管理隊伍，以提升DRG的經(jīng)營和收益分析。同時，要強(qiáng)化各科室管理，尤其在臨床科室中實行分級管理，主要以技術(shù)指標(biāo)、效率指標(biāo)、成本指標(biāo)等指標(biāo)為分級指標(biāo)，對各部門進(jìn)行重點管理。加強(qiáng)對公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量全程監(jiān)控，強(qiáng)化治療效果。另外，建立一套與DRG支付方式相適應(yīng)的績效分配機(jī)制，并將DRG的核心指標(biāo)引入到績效考核系統(tǒng)中，從而實現(xiàn)對醫(yī)院管理方式的變革目標(biāo)。

（五）加強(qiáng)公立醫(yī)院病案首頁質(zhì)量管理

DRG是公立醫(yī)院實施績效管理的重要手段，有助于規(guī)范公立醫(yī)院的臨床診療，促進(jìn)醫(yī)院對疑難危重病人的治療。DRG以病歷首頁為基礎(chǔ)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所以病歷首頁的質(zhì)量直接關(guān)系到病人的繼續(xù)考核。因此，建立完整的病案首頁管理系統(tǒng)非常重要，具體來講應(yīng)體現(xiàn)在下面幾點：一是對病歷首頁進(jìn)行全面的檢查，及時發(fā)現(xiàn)病歷首頁的數(shù)據(jù)和信息。二是按照國家衛(wèi)健委頒布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》，對首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行打分，并將其納入績效考評。三是對住院病例首頁相關(guān)字段進(jìn)行組合檢查，如住院狀態(tài)和出院狀態(tài)。四是對住院花費低于10元、高于2百萬元的病人進(jìn)行重點監(jiān)測，并對60天以上的病人進(jìn)行嚴(yán)格審核。五是對疑似未納入研究的病人進(jìn)行調(diào)查，找出病因不明的病歷。六是對住院死亡病例、住院費用較高、住院時間較長的病例及復(fù)診病例等進(jìn)行專項檢查。四是縮短病案收集時間，使病案分類編碼周期減少至出院三日，提高了DRG入組比例，保證住院病案質(zhì)量。

（六）建立以公立醫(yī)院效益為導(dǎo)向的績效考核指標(biāo)體系

公立醫(yī)院各個科室，由于工作性質(zhì)和強(qiáng)度大有區(qū)別，技術(shù)難度、風(fēng)險程度也各不相同。所以，在醫(yī)院里建立統(tǒng)一績效考核體系執(zhí)行同樣績效分配方案顯然不科學(xué)，無法達(dá)到合理績效激勵效果。公立醫(yī)院績效改革時，需把績效考評與各部門及各崗位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行關(guān)聯(lián)，并對各崗位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分級考核。以醫(yī)改為契機(jī)，在醫(yī)院績效改革中，要對績效考核體系進(jìn)行合理劃分，并根據(jù)不同科室特點和現(xiàn)實條件，建立相應(yīng)的績效考核指標(biāo)和評估標(biāo)準(zhǔn)，從而建立相應(yīng)的績效考核體系。例如，在醫(yī)生績效分配方面，可以考慮引進(jìn)RBRVS及DRG等。對于醫(yī)技護(hù)理人員，由于其技術(shù)難度等方面差異較小，可以采取工作量與工作質(zhì)量相結(jié)合的評價辦法。然而，在行政后勤方面，則可以在一定程度上，通過KPI方式，通過嚴(yán)格崗位定編，并根據(jù)具體的工作條件實行KPI績效考核。

（七）注重績效管理視野下的醫(yī)院費用管理

在績效管理視野下，醫(yī)院成本核算的目標(biāo)是長期發(fā)展及提高績效，若只關(guān)注目前的少量盈余，忽視技術(shù)創(chuàng)新、服務(wù)質(zhì)量和成本控制，則可能隨時面臨被淘汰的風(fēng)險。加強(qiáng)醫(yī)院成本管理和績效管理是一種創(chuàng)新的管理方式，可以切實增強(qiáng)醫(yī)院成本節(jié)約意識，從而有效地控制和減少醫(yī)院的經(jīng)營費用，同時也能有效地提高醫(yī)院的經(jīng)營效率和服務(wù)水平。首先，要把全成本觀念引入到醫(yī)院的績效管理中，使職工建立起全成本觀念。醫(yī)院的全部成本包括人員、藥品、耗材、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷等，以及輔助科室和管理部門的間接費用。只有把直接費用和間接費用都列入費用核算范圍，才能真正體現(xiàn)醫(yī)院的實際開支。其次，若想使醫(yī)療費用會計制度規(guī)范化，必須有規(guī)范費用計算程序，如明確費用分配原則，公立醫(yī)院可以使用作業(yè)成本法進(jìn)行項目成本核算及病種成本核算。在此基礎(chǔ)上，可以將成本核算成果運用到績效評價指標(biāo)中，如成本效益等，并將其納入績效評價系統(tǒng)。最后，將其結(jié)果反饋到各個部門。在有需要的情況下，組織各部門進(jìn)行績效訪談，以達(dá)到激勵員工工作積極性、改善工作業(yè)績、節(jié)約醫(yī)療費用、改善醫(yī)院經(jīng)營效益的目的。

結(jié)語：

我國人口老齡化的趨勢無法回避，群眾健康需求日益增長，迫切需要推進(jìn)衛(wèi)生體制改革，才能順利推進(jìn)醫(yī)保支付和慢性病改革。若想滿足人民群眾醫(yī)療支出需求及提升醫(yī)院收入，醫(yī)院應(yīng)積極引入DGR付費模式控制手段。在堅持公益性基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院應(yīng)有效控制費用，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，進(jìn)而推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。