劉寶峰

天津市第四中心醫(yī)院臨床藥學院 (天津 300140)

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)患者因心腔出現(xiàn)增大、心肌細胞的非同步除極、興奮收縮失耦聯(lián)，引發(fā)心臟收縮與舒張的功能出現(xiàn)異常，使心臟收縮功能進一步惡化，進而影響各器官的能量代謝、體液循環(huán)等，導致細胞、組織等出現(xiàn)血流灌注不足，降低其運動耐量，并嚴重影響其生命質量[1]。目前，藥物是臨床治療CHF患者的常用方案，可采用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮拮抗劑等改善CHF患者的臨床癥狀，提高其運動耐量[2]。但CHF是各種器質性心臟病發(fā)展的終末期階段，病情復雜，且患者的年齡普遍較大，多伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病，在應用常規(guī)藥物治療時，部分患者的病情并無改善，甚至呈進行性發(fā)展。心臟移植雖然可解決CHF問題，但因心臟供體缺乏、手術復雜、費用昂貴等原因，導致其臨床應用受限。

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)可調節(jié)起搏器的房室延遲時間，使房室傳導最佳化，利用起搏電極釋放的電脈沖來糾正房室和室間收縮的不同步，提高心臟的做功效率，進而增加心輸出量，降低心肌耗氧量，減少二尖瓣反流，延緩甚至逆轉心臟重構的過程，最終改善患者的遠期預后[3]。雙腔心臟起搏器植入術屬于CRT范疇，可通過左、右心室電極起搏促使心臟激動和收縮，促使左、右心室協(xié)調收縮，改善收縮前的二尖瓣返流，進而改善心臟舒張功能，而舒張功能的改善可改善心肌細胞功能，提高心肌收縮能力，并可延長心臟充盈時間，提高心輸出量，進而緩解CHF患者的臨床癥狀。但長期起搏治療后可導致患者正常的心臟激動順序出現(xiàn)改變，增加左心房的壓力，可誘發(fā)患者出現(xiàn)心房顫動，導致患者的病死率提升。本研究旨在對雙腔心臟起搏器在CHF治療中進展予以綜述。

1 雙腔心臟起搏器

心臟起搏器是一種利用外在電信號替代體內電信號來刺激患者心跳的輔助醫(yī)療器械。20世紀90年代初，有學者提出了普通起搏器可治療由擴張型心肌病和肥厚型梗阻性心肌病引起的進行性加重CHF，其主要作用機制為：(1)通過調節(jié)合適的房室間期，減輕房室瓣返流，增加心排血量；(2)擴張型心肌病患者應用起搏器后可有效縮短房室間期，改善舒張功能，減輕心室肌過度牽張，進而保護心肌功能；(3)改善左室的收縮順序，減輕肥厚型梗阻性心肌病患者的二尖瓣收縮期向前運動及二尖瓣返流。盡管普通起搏器的短期治療效果較為滿意，但長期效果卻未得到肯定。分析其主要原因為：房室起搏并不能解決左、右心室收縮同步的問題，相反，單純的房室順序的起搏可能出現(xiàn)腔內分流，導致心功能惡化。

房室同步及雙心室同步收縮是保證心臟正常排血的基礎。CHF患者晚期由于長期心腔內壓力增高及心肌本身病變造成相當一部分患者房室和(或)室內傳導延遲，尤其是心室內傳導延遲。1995年，Bakker等[4]首先提出，雙室起搏對心力衰竭患者有益，原因主要為：正常的心臟收縮是有一定次序的(先心房，后心室)，而雙腔心臟起搏器有2根電極，1根置于右心房，1根置于右心室心尖部，起搏器設置心房傳導心室的時間(如0.2 s)，若心房收縮后，經(jīng)過0.2 s，心室無法收縮，雙腔心臟起搏器發(fā)送脈沖至右心室的電極，刺激心肌，產生心室收縮，可保證正常的房室收縮順序。雙腔心臟起搏器是目前臨床應用最廣泛的起搏器類型，但安裝雙腔心臟起搏器的患者仍可出現(xiàn)心功能的惡化(由于右心室電極放在心尖部導致心肌收縮的順序與正常的收縮順序完全相反，導致泵血功能下降，且先右室后左室，導致心功能下降[5])，影響患者預后。為解決安裝雙腔心臟起搏器的患者仍可能出現(xiàn)心功能惡化這一問題，臨床工作者建議通過調節(jié)起搏器的參數(shù)，盡量減少心室起搏，讓心室自然收縮，以此達到改善心功能的目的。但其具體的臨床運用效果仍需進行深入探討。

2 雙腔心臟起搏器在CHF治療中的優(yōu)勢

2.1 延長左室充盈時間

CHF患者因房室和(或)室內傳導障礙導致左室激動延遲，早期被動左室充盈和心房主動收縮造成的收縮期前左室充盈幾乎同時發(fā)生，導致二尖瓣血流量下降、左室前負荷不足、左室充盈時間縮短。心臟起搏器利用脈沖發(fā)生器發(fā)射的電脈沖，通過導線電極傳導，從而刺激電極所接觸的心肌，促使心臟激動和收縮，可有效校正左心室延遲激動情況，調整心房、心室的異常收縮情況，增強患者心臟泵血功能，提高左心室舒張功能。江澤宇等[6]研究發(fā)現(xiàn)，安裝雙腔心臟起搏器的CHF患者術后12個月時的左心室舒張期的充盈時間明顯延長。分析其原因為，雙腔心臟起搏器通過調整適當?shù)氖议g間期可減少室間隔矛盾運動及室壁節(jié)段性收縮異常形成的室內分流，使左心室獲得有效的收縮功能，以此延長左室充盈時間。但季玲等[7]通過超聲心動圖參數(shù)評估左室射血分數(shù)正常老年CHF患者植入雙腔心臟起搏器后的左室舒張功能發(fā)現(xiàn)，植入1年后患者的二尖瓣口舒張早期血流峰值(E)/舒張晚期血流峰值(A)的比值降低，提示左室舒張功能下降。左室舒張功能是反映心室充盈的指標之一，左室舒張功能降低提示心臟充盈受損，可縮短左室充盈時間，原因可能是由于植入雙腔心臟起搏器后的右室心尖起搏損害左室舒張功能。但該研究未分析其具體機制，未來還需進一步探討雙腔心臟起搏器延長左室充盈時間的具體機制。

2.2 改善心肌運動障礙，減少腔內分流

房室和(或)室內傳導障礙可引起QRS波增寬，左束支傳導阻滯，導致右室先行激動，相對提前收縮的室間隔推動血液涌向收縮延遲的左室游離壁、基底部；同理，激動從心尖傳向心底所需時間延長，使心室腔內血流往復涌動，導致心室壁的收縮不協(xié)調，產生數(shù)量不等的心室腔內血流分流，導致心肌擴張加重，繼而加重心肌運動障礙[8]。Brignole等[9]通過觀察采用雙心室同步起搏治療的CHF患者發(fā)現(xiàn)，雙心室同步起搏可明顯促使QRS波變窄，有利于改善患者的心功能，減少腔內分流。分析其原因為，雙腔心臟起搏器可促使左室尖及左室心低同時除極、QRS波變窄，間接獲得雙心室起搏的等同效應，可促使緩慢、非同步、節(jié)段性心室收縮恢復為迅速、同步、對稱而向心性的協(xié)調收縮，減少腔內分流，改善心肌功能。楊艷和劉凡[10]觀察雙根電極對心肌損傷標志物的影響發(fā)現(xiàn)，在起搏器植入后，患者的肌酸激酶同工酶、肌酸激酶等水平均有所改善，可見雙心室同步起搏對心肌可產生一定的影響，利于改善心肌運動障礙。分析其原因為，心臟由心肌細胞組成，心肌細胞具有興奮性、自律性與傳導性等特點，分布于心臟的各個腔室，若出現(xiàn)異常起搏點或者傳導通路異常，可導致心肌功能障礙，而通過雙根電極糾正異常的心室傳導，可恢復心肌收縮的協(xié)調性，增加心博出量，進而改善心肌運動障礙。但心房起搏閾值的差異可影響臨床治療效果，未來還需對不同心房起搏閾值情況進行探討。

3 雙腔心臟起搏器在CHF治療中的局限性

3.1 新發(fā)心房顫動的風險

雙腔心臟起搏器是一種生理性起搏模式，可通過模擬心臟正常起搏來促使心房或心室興奮，改善心臟的收縮功能，但右心耳起搏可導致左心房收縮延遲于右心房，且左心房、左心室的同時收縮可增加二尖瓣反流的風險，進而引起左心房結構異常，導致心肌細胞損傷及心室重構[11]。心室重構時間的延長可誘發(fā)心房顫動的發(fā)生。王帆等[12]選取85例植入雙腔心臟起搏器的患者，發(fā)現(xiàn)心房顫動發(fā)生率為22.35%，由此可見，雙腔心臟起搏器植入后新發(fā)心房顫動的風險較高，且與左心房增大密切相關。分析原因為，當左心房增大后，促使心房不斷擴大，心房出現(xiàn)結構重構及電重構，從而使左房內傳導延長，進而誘發(fā)心房顫動；且患者在發(fā)生心房顫動后，會導致心房原有的電學特征出現(xiàn)異常，當心房顫動持續(xù)性發(fā)生，可導致心房結構進一步損傷，引起心房心肌細胞纖維化，導致左心房進一步增大，進而形成惡性循環(huán)，導致心房顫動的發(fā)生率升高。吳召娣等[13]研究發(fā)現(xiàn)，合并冠心病亦是雙腔心臟起搏器植入患者術后心房顫動發(fā)生的影響因素。分析其原因可能是，冠心病患者易因心絞痛、冠狀動脈痙攣出現(xiàn)心悸、胸悶等不適癥狀，可增加心房顫動的發(fā)生率。因此，臨床采用雙腔心臟起搏器植入術治療CHF患者時需注意術后發(fā)生心房顫動的可能，故需監(jiān)測患者的左心房狀況，必要時口服抗凝劑以降低術后心房顫動的發(fā)生率，且其他可能影響植入雙腔心臟起搏器后發(fā)生心房顫動的因素仍需進一步探討。

3.2 其他風險

趙寧等[14]研究發(fā)現(xiàn)，1例CHF伴二度 Ⅱ 型房室傳導阻滯患者植入雙腔心臟起搏器后5個月出現(xiàn)右心室巨大血栓。原因可能為，右室心尖是目前起搏器電極最常植入的位置，該部位的起搏可改變正常心臟的激動收縮順序，導致左、右心室的機械運動的失同步，心間隔、心尖部出現(xiàn)不協(xié)調收縮，進而出現(xiàn)心室血液淤滯，增加血栓形成的風險。宋學蓮等[15]觀察了195例永久性雙腔心臟起搏器植入者1年內的并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)電極穿孔1例、電極脫位3例、囊袋滲液8例、囊袋血腫7例、囊袋感染2例、起搏器介導心動過速2例，可見雙腔心臟起搏器植入后可導致多種并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的預后。其原因與手術操作(如氣胸、血胸)、起搏電極(電極感染、脫位)、囊袋(如囊袋感染、出血、血腫)、起搏器等相關，同時起搏器植入后會不可避免地對心肌造成損傷，導致炎癥水腫，降低起搏器的電極阻抗。因此，CHF患者植入雙腔心臟起搏器過程中需提高操作熟練度、縮短手術曝光時間，并于植入后密切關注起搏器的電極阻抗，以此減少術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，但關于其具體措施的研究較少，還需進一步分析。

4 小結

雙腔心臟起搏器利用起搏電極釋放電脈沖來糾正房室和室間收縮的不同步，增強心臟的泵血功能，提高心臟左心室舒張功能，延長左室充盈時間，改善心肌運動障礙，減少腔內分流，是臨床治療CHF患者較為有效的方法。但隨著雙腔心臟起搏器植入時間的延長，術后并發(fā)癥較多，如心房顫動、右心室巨大血栓、電極穿孔、電極脫位、囊袋滲液、囊袋血腫等，可影響患者預后。因此，建議臨床醫(yī)師在使用雙腔心臟起搏器時，綜合評估CHF患者的病情，嚴格把握適應證、電極定位、起搏參數(shù)等，以此確保起搏系統(tǒng)高效、安全。目前，心臟起搏技術還在迅猛發(fā)展過程中，很多新功能、新技術的問世會使起搏器技術更加完善，使佩帶者在更大程度上受益，因而雙腔心臟起搏器的臨床運用應用需進一步探討。