邵宏培，高翠格，韓宏毅，張艷

1 天津港口醫(yī)院心內(nèi)科 (天津 300456)；2 天津市第五中心醫(yī)院介入中心 (天津 300450)

心臟瓣膜病(valvular heart disease，VHD)是常見的心臟病，以風(fēng)濕熱導(dǎo)致的瓣膜損害最為常見。患者可因風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形等出現(xiàn)瓣口狹窄或關(guān)閉不全，影響血液正常流動(dòng)，可造成心臟功能異常，最終導(dǎo)致心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜病變[1]。金靜等[2]的研究表明，75歲以上高齡心力衰竭患者合并瓣膜性心臟病的概率為37.65%。VHD所致心力衰竭的機(jī)制較為復(fù)雜，主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、二尖瓣等疾病均可影響心臟血流，導(dǎo)致心功能異常，進(jìn)而引起心力衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。國(guó)內(nèi)外對(duì)該病均進(jìn)行了大量研究。本研究旨在綜述老年瓣膜性心臟病伴心力衰竭患者的治療現(xiàn)狀及研究進(jìn)展。

1 老年瓣膜性心臟病伴心力衰竭患者的診斷及病情評(píng)估

1.1 影像學(xué)診斷

在診斷老年瓣膜性心臟病伴心力衰竭方面，臨床先進(jìn)行臨床表現(xiàn)觀察，再進(jìn)行影像學(xué)檢查，主要的影像學(xué)檢查方法包括超聲及磁共振檢查。超聲血流向量成像技術(shù)(vector flow mapping，VFM)是一種新型的超聲血流成像方法，可定量評(píng)估受檢者心腔內(nèi)血流運(yùn)動(dòng)所形成的摩擦能量損耗[4]。王瑩等[5]在研究中利用VFM評(píng)估患者心臟功能，結(jié)果顯示，隨著患者左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)的逐漸降低，其左室等容收縮期血流速度、左室心腔內(nèi)能量損耗均逐漸下降，而循環(huán)強(qiáng)度、渦旋面積下降率則表現(xiàn)出升高的趨勢(shì)；在輕度LVEF降低患者中，其各項(xiàng)指標(biāo)與健康人均存在顯著差異，原因可能與該病患者左室收縮功能下降、重構(gòu)左室等容收縮期明顯嚴(yán)重病變有關(guān)，故VFM可從血流動(dòng)力學(xué)方面評(píng)估該病患者左室功能的變化情況。胡雨璇和馮雪虹[6]的研究表明，左房最大容積、左房最小容積、左房充盈分?jǐn)?shù)(left atrial full fraction，LAFF)、左房容積指數(shù)與舒張期二尖瓣瓣下彩色血流頻譜E/A之間均表現(xiàn)為顯著負(fù)相關(guān)，左房擴(kuò)張指數(shù)、LAEF與E/A則呈明顯正相關(guān)，提示超聲心動(dòng)圖在評(píng)估老年瓣膜性心臟病伴心力衰竭患者左室舒張功能方面具有一定的效果，并可評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度。黃麗華等[7]利用心力衰竭超聲指數(shù)評(píng)估瓣膜性心臟病伴心力衰竭患者心功能，發(fā)現(xiàn)檢查該指數(shù)能夠明確患者病情，評(píng)估患者整體心功能，操作簡(jiǎn)單，是衡量患者心功能的有效指標(biāo)。

1.2 血清指標(biāo)檢測(cè)

血清指標(biāo)主要包括血清N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)等。NT-proBNP為心室肌細(xì)胞合成的重要激素，在機(jī)體出現(xiàn)心肌損傷、心功能不全時(shí)，機(jī)體內(nèi)NT-proBNP的分泌可出現(xiàn)代償性增加，調(diào)節(jié)體內(nèi)血管舒張情況，維持機(jī)體血壓平衡，促進(jìn)尿和電解質(zhì)排泄。NT-proBNP水平是反映心功能受損情況的重要指標(biāo)，還可作為預(yù)測(cè)心力衰竭患者預(yù)后的重要因子[8]。對(duì)NT-proBNP進(jìn)行檢測(cè)不僅可觀察患者心功能的變化情況，還可反映其心肌細(xì)胞的受損情況，有利于臨床診斷。郭景紅[9]的研究表明，microRNAs及B型鈉尿肽(brain natriuretic peptide，BNP)在瓣膜病合并心力衰竭患者中呈高表達(dá)。覃毅華等[10]的研究表明，患者心力衰竭的程度越嚴(yán)重，其血清超敏C反應(yīng)蛋白及BNP水平越高。

2 老年瓣膜性心臟病伴心力衰竭患者的治療現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

2.1 藥物治療

2.1.1β受體阻斷劑

美托洛爾是臨床常見的β受體阻斷劑，為第二代選擇性β受體阻斷劑。用該藥治療擴(kuò)張性心肌病患者后，患者心肌組織部位的去甲腎上腺素濃度可有效降低，從而可保護(hù)心肌細(xì)胞。該藥不僅可阻滯腎上腺素受體及心肌重構(gòu)，還可抑制醛固酮系統(tǒng)；此外，該藥具有抗凋亡、抗氧化等效果，對(duì)左室重構(gòu)可起到顯著的抑制作用，進(jìn)而可有效改善心功能。王曉渤和宋靜[11]、郭齡昌[12]用酒石酸美托洛爾聯(lián)合托拉塞米治療退行性心臟瓣膜病伴心力衰竭患者，患者左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、LVEF等心功能指標(biāo)均明顯改善，且聯(lián)合用藥效果更佳。

2.1.2血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotonin receptor blocke，ARB)

患者長(zhǎng)期存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活可導(dǎo)致其心肌細(xì)胞趨向纖維化，增加心功能不全的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。纈沙坦、依那普利屬于較為常見的ACEI、ARB藥物[13]。依那普利是一種強(qiáng)效ACEI，可有效降低血管緊張素Ⅱ水平，抑制緩激肽降解，提高局部緩激肽濃度，阻止內(nèi)皮素-1(vas-cular endothelin-1，ET-1)等縮血管因子對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，刺激血管內(nèi)皮分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與一氧化氮等舒張血管因子生成，從而達(dá)到局部舒張血管的目的。纈沙坦可通過拮抗RAAS與腦啡肽酶，減少由RAAS激活引起的心肌肥厚、纖維化、心肌重構(gòu)等，抑制腦啡肽酶對(duì)RAAS的反向調(diào)節(jié)與交感神經(jīng)興奮，繼而改善患者心功能[14]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦將兩種藥物聯(lián)合，可起到良好的協(xié)同作用，與單純使用腦啡肽酶抑制劑或ARB類藥物相比，可更好地改善心肌纖維化、心肌肥厚，進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，在提高患者心功能的同時(shí)，促進(jìn)心力衰竭癥狀的改善。田凱豐[15]利用纈沙坦聯(lián)合其他藥物(如螺內(nèi)酯、美托洛爾)治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并慢性心力衰竭患者，顯著改善了患者的心功能，抑制心室重構(gòu)，緩解QT離散度，原因在于，纈沙坦膠囊可對(duì)腎素-醛固酮的釋放起到顯著的抑制作用。張慧敏[16]采用依那普利聯(lián)合索洛爾、螺內(nèi)酯治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并慢性心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)該治療方法可顯著提高治療總有效率，改善心功能分級(jí)，降低超氧化物歧化酶表達(dá)水平，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全有效。

2.1.3醛固酮受體拮抗劑

瓣膜性心臟病合并心力衰竭是由于患者心肌異常，導(dǎo)致心室長(zhǎng)時(shí)間處于重負(fù)荷狀態(tài)，心臟難以得到充足的排血量所致，患者可出現(xiàn)心悸、咯血、咳痰、呼吸困難等癥狀，有效改善患者的臨床癥狀[17]。螺內(nèi)酯屬于醛固酮受體拮抗劑，可與醛固酮受體部位競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，進(jìn)而阻斷對(duì)ACEI產(chǎn)生“逃逸”的醛固酮；醛固酮對(duì)心功能及心結(jié)構(gòu)均具有嚴(yán)重的負(fù)面影響，是導(dǎo)致心力衰竭患者心肌病理性纖維化發(fā)生的主要原因[18]，故螺內(nèi)酯對(duì)醛固酮具有阻斷效果，可有效抑制心力衰竭患者左室重構(gòu)。王會(huì)[19]、胡強(qiáng)等[20]的研究證實(shí)，螺內(nèi)酯可有效改善心臟病患者LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑、LVEDD等指標(biāo)，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。

2.1.4中藥及中成藥

老年瓣膜性心臟病發(fā)病緩慢，缺乏特異性診斷指標(biāo)，患者只有在發(fā)生下肢水腫、呼吸困難、胸悶、心慌等癥狀時(shí)方可被診斷。中醫(yī)無該病記錄，認(rèn)為其屬于“心水”“胸痹”“心悸”等范疇，多數(shù)患者屬于瘀血阻滯、心腎陽虛證型等，主張以活血通絡(luò)及益氣溫陽為原則進(jìn)行治療?！鹅`樞·脹論》有云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”，描述了慢性心力衰竭患者夜間陣發(fā)性呼吸困難的癥狀，認(rèn)為該病是由于人體陽氣不足，不能運(yùn)化水液，導(dǎo)致水濕內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)所致。芪藶強(qiáng)心膠囊是由黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子等藥材配伍而成的中成藥，具有促進(jìn)血液循環(huán)、消腫、改善心功能等功效。其中，人參的主要成分人參總皂苷可顯著提高心肌代謝能力，增強(qiáng)心肌能量?jī)?chǔ)存和收縮能力；附子中的烏頭堿對(duì)β受體有較強(qiáng)的興奮作用，可顯著增強(qiáng)心肌收縮力；黃芪具有改善心室構(gòu)型的作用，可有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)；丹參可降低心肌耗氧量，改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)；葶藶子中的有效成分硫代葡萄糖苷具有利尿、降低靜脈血壓的作用，可有效減輕心臟負(fù)荷，增加心臟起搏；多種藥物共同作用，可減輕心臟負(fù)荷，激活血液循環(huán)，增強(qiáng)心臟活力，溫暖陽氣，保護(hù)心臟，從而增強(qiáng)心臟泵血功能。單遠(yuǎn)[21]、張琳[22]等利用芪藶強(qiáng)心膠囊治療退行性心臟瓣膜病合并心力衰竭患者，有效改善了患者的心臟彩超檢查結(jié)果，延長(zhǎng)其6 min步行距離。另外，當(dāng)患者病情進(jìn)展至心力衰竭失代償期，并出現(xiàn)體液潴留時(shí)，可加用洋地黃類正性肌力藥和利尿劑(如地高辛、呋塞米等)對(duì)其進(jìn)行治療，以改善其臨床癥狀。

2.2 非藥物治療

心臟瓣膜置換術(shù)是臨床治療瓣膜性心臟病患者的金標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)患者可因心功能較差、臟器衰竭、高齡等因素，增加手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)，故老年心臟瓣膜疾病患者是該手術(shù)的高危人群或禁忌證[23]。目前，臨床上常用的心臟瓣膜置換手術(shù)包括經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)[24]、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣嵌夾術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)術(shù)。Chung等[25]學(xué)者研究表明，擴(kuò)張型心肌病患者術(shù)前血清NT-proBNP≥4 000 ng/L是術(shù)后長(zhǎng)期存活的危險(xiǎn)因素，對(duì)于該指標(biāo)較高的患者，需積極給予抗心力衰竭治療，盡量降低該指標(biāo)水平，然后再進(jìn)行手術(shù)治療，以延長(zhǎng)存活時(shí)間；此外，該研究還表明，在確診為嚴(yán)重二尖瓣返流的患者中，即使采用最佳的藥物治療方案和/或用三腔起搏器治療，仍有53%(70/133)的患者持續(xù)存在嚴(yán)重的嚴(yán)重二尖瓣返流。三腔起搏器植入對(duì)改善嚴(yán)重二尖瓣返流也有重要作用。郭倩男等[26]在研究中給予患者規(guī)范的抗心力衰竭治療后，再對(duì)其進(jìn)行體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)，術(shù)后2周，患者均順利出院。

干細(xì)胞植入治療是目前臨床治療心力衰竭患者的研究熱點(diǎn)，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)，干細(xì)胞可在特定條件下分化，對(duì)心肌組織進(jìn)行修復(fù)。間充質(zhì)干細(xì)胞是成體干細(xì)胞的一種，具有強(qiáng)大的多潛能分化和自我復(fù)制能力，可誘導(dǎo)分化為成軟骨，且具有集落形成能力和免疫原性低等特點(diǎn)；間充質(zhì)干細(xì)胞還具有促進(jìn)血管生長(zhǎng)的作用，可改善心肌組織血供，促進(jìn)骨修復(fù)和再生，是針對(duì)老年瓣膜性心臟病患者進(jìn)行治療的研究重點(diǎn)，也是今后重要的發(fā)展方向，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)該方面的報(bào)道較少。以干細(xì)胞療法為代表的生物治療方法是一種極具潛力的治療方法，為老年瓣膜性心臟病的治療開辟了廣闊前景。

3 小結(jié)

老年瓣膜性心臟病伴心力衰竭患者的病理、生理進(jìn)程無法逆轉(zhuǎn)，且缺乏有效干預(yù)手段。雖然手術(shù)介入長(zhǎng)足進(jìn)步讓患者廣泛獲益，但仍存在諸多不足。各種藥物、非藥物治療各有利弊，臨床醫(yī)師需全面考慮患者經(jīng)濟(jì)、病情等情況選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。間充質(zhì)干細(xì)胞的獲取和提純是值得臨床關(guān)注的問題，其濃度大小和單次植入數(shù)量關(guān)系到其在人體內(nèi)能否快速轉(zhuǎn)分化；濃度不夠或數(shù)量過少是否意味著移植失敗，尚無系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，有待臨床進(jìn)行進(jìn)一步的探索研究。