王子盾，戴 卉，陳加玉，丁海霞，彭 澎

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，2.病案統(tǒng)計(jì)科，3.醫(yī)療保險(xiǎn)處，江蘇 南京 210029

隨著我國(guó)人民生活水平的提高和生活方式的改變，心血管疾病的患病率和死亡率顯著增加，因其患者基數(shù)大、診療需求高、救治周期長(zhǎng)，心血管內(nèi)科在絕大多數(shù)綜合性醫(yī)院都屬于重點(diǎn)學(xué)科。如何合理運(yùn)營(yíng)心血管內(nèi)科科室并優(yōu)化成本控制，一直是各個(gè)醫(yī)院的管理難點(diǎn)之一［1］。

近年來(lái)，?？茖２〗ㄔO(shè)一直是提高臨床療效、提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要途徑和基礎(chǔ)工作［2-3］，尤其是在亞?？品种л^為明確的心血管內(nèi)科，如何針對(duì)各個(gè)亞?？频膶W(xué)科特點(diǎn)進(jìn)行有效的資源調(diào)配，并協(xié)調(diào)各類亞?？苹颊叩氖罩魏歪t(yī)保成本管控，需要醫(yī)院管理層結(jié)合醫(yī)院學(xué)科特色進(jìn)行有針對(duì)性的推動(dòng)［4］。近期新冠肺炎疫情肆虐全球，如何在特殊時(shí)期有效處理好醫(yī)療資源和管控醫(yī)保成本，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級(jí)管理和運(yùn)營(yíng)人員都提出了更高的要求［5］。

本研究通過(guò)提取南京一所大型三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院心血管內(nèi)科2019—2021年的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）試點(diǎn)付費(fèi)模式，嘗試探討心血管內(nèi)科不同亞專科運(yùn)營(yíng)模式的特點(diǎn)及成本控制情況。

一、資料和方法

（一）資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于南京一所大型三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院心血管內(nèi)科2019 年1 月—2021 年12 月的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)。該院作為江蘇省內(nèi)一所大型三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，其心血管內(nèi)科為國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲? 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病區(qū)（核定床位45張）和一個(gè)心血管重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)（核定床位28 張），亞專業(yè)分科相對(duì)成熟。選取心內(nèi)科亞?？浦写参粩?shù)相同、醫(yī)護(hù)人數(shù)相近以及團(tuán)隊(duì)階梯構(gòu)成比例一致的3個(gè)代表性病區(qū)，包括“電生理專病病區(qū)”“冠心病專病病區(qū)”以及病種較為常規(guī)的非專病“綜合病區(qū)”，提取其2019—2021年的運(yùn)營(yíng)指標(biāo)。

（二）調(diào)查方法

1.DRG分組及核心指標(biāo)

根據(jù)CN-DRG 分組器，提取三個(gè)病區(qū)2019—2021 年所有DRG 分組列表。將各個(gè)病區(qū)的介入手術(shù)相關(guān)操作分別統(tǒng)計(jì)，其余藥物治療或無(wú)創(chuàng)檢查均歸為“非手術(shù)”。

以病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）、DRG組數(shù)相結(jié)合來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院及科室醫(yī)療服務(wù)能力；將年收治人次、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)結(jié)合平均醫(yī)療費(fèi)用和平均住院日，綜合考察醫(yī)院及科室服務(wù)效率。上述數(shù)據(jù)均來(lái)源于該院病案統(tǒng)計(jì)科年度統(tǒng)計(jì)。

在醫(yī)療服務(wù)廣度和治療疾病譜方面，DRG 組數(shù)代表治療病例所覆蓋疾病譜的范圍，該單元出院病例覆蓋的DRG組數(shù)越多，說(shuō)明其能夠提供的醫(yī)療服務(wù)范圍越廣；DRG組數(shù)少，說(shuō)明其所治療的病種相對(duì)集中。在技術(shù)操作難度方面，CMI 是衡量醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的關(guān)鍵指標(biāo)，CMI值越高表明醫(yī)院治療病例的技術(shù)難度越高。在醫(yī)療資源消耗方面，費(fèi)用消耗指數(shù)體現(xiàn)治療某類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用，費(fèi)用消耗指數(shù)=1，說(shuō)明例均費(fèi)用與評(píng)估范圍內(nèi)的平均水平相當(dāng)；＞1，說(shuō)明費(fèi)用高于平均水平；＜1，說(shuō)明費(fèi)用低于平均水平。同時(shí)，時(shí)間消耗指數(shù)體現(xiàn)了治療某類疾病所花費(fèi)的時(shí)間，時(shí)間消耗指數(shù)=1，說(shuō)明例均治療時(shí)間與評(píng)估范圍內(nèi)的平均水平相當(dāng)；＞1，說(shuō)明治療時(shí)間長(zhǎng)于平均水平；＜1，說(shuō)明治療時(shí)間短于平均水平。

2.醫(yī)保費(fèi)用分析

本研究以人均醫(yī)保費(fèi)用消耗、醫(yī)保費(fèi)用下降值來(lái)評(píng)估醫(yī)院的醫(yī)保成本管控能力；以病區(qū)內(nèi)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用離散度來(lái)評(píng)估病區(qū)醫(yī)保管控的難易度。提取三個(gè)病區(qū)2019—2021年所有城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩氖罩稳舜巍⑨t(yī)保內(nèi)費(fèi)用，比較三個(gè)病區(qū)三年人均醫(yī)?；ㄙM(fèi)的升降，以及各個(gè)病區(qū)醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用的離散度。上述數(shù)據(jù)均來(lái)源于該院醫(yī)療保險(xiǎn)處年度統(tǒng)計(jì)。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布以均數(shù)表示，分類變量以頻數(shù)（%）表示。連續(xù)變量以單因素方差分析對(duì)各組間均數(shù)進(jìn)行比較，分類變量以卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以四分位數(shù)（P25，P50，P75）來(lái)比較數(shù)據(jù)離散度，并以箱型圖展現(xiàn)和比較離散度趨勢(shì)。

二、結(jié) 果

（一）心血管內(nèi)科各專病病區(qū)運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)分析

分別提取該院全院和心血管內(nèi)科的三個(gè)特色病區(qū)（電生理專病病區(qū)、冠心病專病病區(qū)和綜合病區(qū)）的2019—2021 年平均DRG 核心指標(biāo)，對(duì)比結(jié)果如表1 所示。心血管內(nèi)科三個(gè)病區(qū)之間比較，電生理專病病區(qū)CMI、平均醫(yī)療費(fèi)用和平均住院日均高于其他病區(qū)；而冠心病專病病區(qū)雖然CMI、平均醫(yī)療費(fèi)用和平均住院日較低，但年度收治人次遠(yuǎn)高于其他病區(qū)。

表1 2019—2021 年心血管內(nèi)科特色病區(qū)部分DRG 核心指標(biāo)比較

根據(jù)上述結(jié)果，總結(jié)心血管內(nèi)科各個(gè)特色病區(qū)的運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)。電生理專病病區(qū)：心律失常類疾病手術(shù)操作難度最高（CMI最高），治療費(fèi)用消耗最高（平均醫(yī)療費(fèi)用、費(fèi)用消耗指數(shù)最高），治療周期最長(zhǎng)（平均住院日、時(shí)間消耗指數(shù)最高），收治病種高度集中（DRG 組數(shù)最少）；冠心病專病病區(qū)：冠心病類疾病治療花費(fèi)少（平均醫(yī)療費(fèi)用、費(fèi)用消耗指數(shù)最低），治療周期最短（平均住院日、時(shí)間消耗指數(shù)最低），患者周轉(zhuǎn)最快（年度收治人次最多）；綜合病區(qū)：手術(shù)操作難度、治療花費(fèi)、治療周期等均在上述兩個(gè)專病病區(qū)之間，但綜合病區(qū)收治病種最為廣泛（DRG組數(shù)最多）。

（二）心血管內(nèi)科各專病病區(qū)服務(wù)范圍分析

根據(jù)DRG組數(shù)結(jié)果可知，與常規(guī)的心內(nèi)科綜合病區(qū)相比，兩個(gè)心血管內(nèi)科專病病區(qū)的DRG組數(shù)相對(duì)偏少，提示專病病區(qū)收治病種相對(duì)集中［電生理病區(qū)65 組，冠心病病區(qū)84 組，均少于綜合病區(qū)（99組）］。為評(píng)估各個(gè)病區(qū)收治患者中需手術(shù)操作治療患者的比例，將各個(gè)病區(qū)的介入手術(shù)操作相關(guān)DRG 組歸類統(tǒng)計(jì)，而其余藥物治療或無(wú)創(chuàng)檢查組均歸為“非手術(shù)”組，如圖1 所示。2019—2021 年各病區(qū)收治患者中，77.76%電生理專病病區(qū)患者、77.78%冠心病專病病區(qū)患者均需要手術(shù)操作治療；而綜合病區(qū)僅有59.06%的患者需要手術(shù)操作治療，其余40.94%的患者為內(nèi)科保守藥物治療。上述結(jié)果提示，與常規(guī)的心內(nèi)科綜合病區(qū)相比，兩個(gè)心血管內(nèi)科專病病區(qū)不僅收治病種相對(duì)集中，且以需要介入手術(shù)操作治療的患者居多。

圖1 2019—2021 年心血管內(nèi)科特色病區(qū)患者分布

（三）心血管內(nèi)科醫(yī)保成本管控措施

醫(yī)院積極響應(yīng)國(guó)家及省醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的一系列政策，如積極配合國(guó)家醫(yī)保飛行檢查，積極進(jìn)行醫(yī)保收費(fèi)規(guī)范化自查，嚴(yán)格執(zhí)行耗材產(chǎn)品集中帶量采購(gòu)等。同時(shí)，醫(yī)院就院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處業(yè)務(wù)范圍設(shè)立DRG 監(jiān)管小組，定期宣講培訓(xùn)DRG 醫(yī)保成本管控知識(shí)，并對(duì)各科室進(jìn)行醫(yī)保臨床行為檢查。

科室層面除了保留負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作的科室行政副主任，還就各個(gè)病區(qū)設(shè)立醫(yī)保DRG 監(jiān)管專員，監(jiān)管該病區(qū)醫(yī)保行為的同時(shí)，定期總結(jié)和歸納病區(qū)醫(yī)保消耗特點(diǎn)，并逐月總結(jié)反饋，重點(diǎn)項(xiàng)目設(shè)立預(yù)警機(jī)制。

除上述醫(yī)院科室的主動(dòng)舉措，2019—2021 年江蘇省對(duì)省內(nèi)醫(yī)院心血管內(nèi)科部分手術(shù)相關(guān)高值耗材實(shí)施集中帶量采購(gòu)，重點(diǎn)項(xiàng)目如表2所示。其中主要涉及心律失常及冠心病兩個(gè)病種，且這兩類病種在電生理和冠心病兩個(gè)專病病區(qū)中為占比最大的病種。

表2 2019—2021 年心血管內(nèi)科重點(diǎn)高值耗材集中采購(gòu)及成本節(jié)約情況

（四）心血管內(nèi)科各病區(qū)醫(yī)保成本消耗特點(diǎn)

提取上述三個(gè)特色病區(qū)2019—2021 年所有收治的本地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?，統(tǒng)計(jì)其醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用，并計(jì)算平均人次消耗以及次年較前一年的醫(yī)保消耗下降程度，結(jié)果如圖2 所示。電生理專病病區(qū)的醫(yī)保費(fèi)用消耗明顯高于其他病區(qū)；經(jīng)醫(yī)保合理管控等措施后，三個(gè)病區(qū)的醫(yī)保費(fèi)用消耗均逐年下降，但冠心病病區(qū)下降幅度最大，其次為綜合病區(qū)，最后為電生理病區(qū)；電生理病區(qū)的費(fèi)用降低額度最為顯著。

圖2 2019—2021 年心血管內(nèi)科各特色病區(qū)醫(yī)保成本消耗趨勢(shì)

為進(jìn)一步分析醫(yī)保費(fèi)用下降幅度情況，統(tǒng)計(jì)了三個(gè)病區(qū)2019—2021 年收治的全部城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用并以箱型圖展示（去除離群值后），年度醫(yī)保費(fèi)用消耗離散度以四分位數(shù)表示。結(jié)果如圖3 所示，冠心病病區(qū)醫(yī)保消耗離散度四分位數(shù)（P25，P50，P75）為2019 年7 223.49、10 972.36、36 462.57 元，2020 年6 823.85、13 013.93、30 086.29 元，2021 年6 751.88、13 319.61、21 063.92 元；電生理病區(qū)醫(yī)保消耗離散度四分位數(shù)為2019年23 340.51、45 766.30、61 347.95元，2020年7 287.53、39 247.42、56 272.06元，2021 年9 044.47、37 132.80、50 173.97 元；綜合病區(qū)醫(yī)保消耗離散度四分位數(shù)為2019 年5 725.33、9 006.67、32 984.46 元，2020 年5 679.08、9 310.68、27 934.35元，2021年6 530.42、9 665.42、22 505.13元。從箱型圖及離散度四分位數(shù)可得出，電生理病區(qū)醫(yī)保費(fèi)用消耗離散度最大，而冠心病病區(qū)醫(yī)保費(fèi)用消耗離散度最小。說(shuō)明冠心病病區(qū)的治療模式更接近一致、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更加統(tǒng)一，因此更容易進(jìn)行流程化管控，管控后醫(yī)保消耗下降幅度最為明顯；而電生理病區(qū)的疾病治療模式多樣，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異較大，因此更難做到統(tǒng)一管控，管控后醫(yī)保消耗的下降幅度也最小。

圖3 心血管內(nèi)科專病病區(qū)2019—2021 年醫(yī)保費(fèi)用消耗箱型圖

三、討 論

2018 年底，國(guó)家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》，其后，多地多家醫(yī)院開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施住院費(fèi)用DRG收付費(fèi)［6］。DRG付費(fèi)作為一種醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)價(jià)相對(duì)客觀的方法，可以有效取代既往的補(bǔ)償付費(fèi)方式，并能夠在保證臨床醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上顯著激勵(lì)醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)保成本控制、減少患者住院時(shí)間［7］。

（一）心血管內(nèi)科專病病區(qū)運(yùn)營(yíng)及醫(yī)保消耗特點(diǎn)

1.電生理病區(qū)

運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)：①心律失常相關(guān)射頻消融術(shù)及器械治療手術(shù)難度較高，其平均CMI 值遠(yuǎn)高于醫(yī)院平均值及科室內(nèi)其他病區(qū)，提示其收治病例的治療難度較大［8］，也提示各類心律失常的治療方式均難度較高；②心律失常專科病種及?？浦委熖厣叨燃?，電生理病區(qū)DRG 組數(shù)遠(yuǎn)低于科室其他病區(qū)，提示電生理病區(qū)的專科化特色更為明確［9］，且以手術(shù)患者為主。

醫(yī)保消耗：受上述運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)影響，且電生理病區(qū)手術(shù)難度高、手術(shù)患者占比較大，因此該專病病區(qū)人均醫(yī)保費(fèi)用消耗明顯高于其他病區(qū)。

2.冠心病病區(qū)

運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)：與其他病區(qū)相比，冠心病病區(qū)收治患者最多、治療周期最短。這一方面提示冠心病患者基數(shù)較大，人群冠心病患病率較高；同時(shí)也與冠心病治療手段相對(duì)成熟、治療節(jié)奏相對(duì)緊湊有關(guān)。

醫(yī)保消耗：受上述運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)影響，因冠心病病區(qū)治療手段相對(duì)成熟、成本更易控制、床位周轉(zhuǎn)更快，因此該病區(qū)的人均醫(yī)保費(fèi)用消耗較低。當(dāng)然，這也與較多冠心病治療藥物及器械按照國(guó)家集中采集政策后成本大幅度降低有關(guān)［10］。

3.綜合病區(qū)

綜合病區(qū)與專病病區(qū)相比，運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)不突出，介于各個(gè)專病病區(qū)之間。但綜合病區(qū)收治病種最廣泛（DRG 組數(shù)最多），因此綜合病區(qū)的疾病譜最廣泛，更利于醫(yī)學(xué)生、輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生以及心內(nèi)科初階醫(yī)生的培訓(xùn)和教學(xué)。

（二）心血管內(nèi)科專病病區(qū)學(xué)科發(fā)展優(yōu)劣勢(shì)分析

通過(guò)上述各病區(qū)運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)分析，結(jié)合各病區(qū)病組數(shù)及操作類別的對(duì)比，可以分析專病病區(qū)設(shè)立對(duì)學(xué)科發(fā)展及教育教學(xué)的優(yōu)劣勢(shì)。

專病病區(qū)優(yōu)勢(shì)：①病種收治相對(duì)集中，有利于病區(qū)運(yùn)營(yíng)及成本管控，更容易節(jié)約醫(yī)療資源并形成流程化管理模式［11］；②病種收治相對(duì)集中，有利于亞?？茖W(xué)科發(fā)展，更容易拓寬學(xué)術(shù)影響力并促進(jìn)疾病中心化全程化管理模式；③操作治療相對(duì)統(tǒng)一，有利于中高年資醫(yī)生在亞專科方向的發(fā)展，更容易縮短學(xué)習(xí)曲線并形成精英化培養(yǎng)模式。

但一旦開(kāi)設(shè)專病病區(qū)，也會(huì)有一些問(wèn)題隨之而來(lái)［12］：①病種過(guò)于單一，不利于低年資醫(yī)生以及醫(yī)學(xué)生的初級(jí)階段輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，對(duì)亞?？崎g輪轉(zhuǎn)要求提高［13］；②操作過(guò)于單一，導(dǎo)致少數(shù)復(fù)雜疾病患者或多合并癥患者治療受限，對(duì)于亞?？崎g協(xié)同會(huì)診制度要求提高。

四、建 議

（一）心血管內(nèi)科專病病區(qū)人才培養(yǎng)

根據(jù)上述運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)分析，可見(jiàn)心血管內(nèi)科專病病區(qū)收治病種更為集中、治療手段更為統(tǒng)一、培養(yǎng)模式更強(qiáng)調(diào)“?！焙汀熬?。因此，專病病區(qū)的設(shè)立有利于科室明確優(yōu)勢(shì)學(xué)科發(fā)展方向，快速培養(yǎng)相關(guān)手術(shù)醫(yī)生，以及整合同類病歷數(shù)目以提高臨床科研底蘊(yùn)，從而提升相應(yīng)亞?？频膶W(xué)科影響力和患者覆蓋面。

但同時(shí)，當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，專病病區(qū)的人才培養(yǎng)模式在疾病譜和醫(yī)療知識(shí)“面”等方面稍有欠缺，在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療培養(yǎng)“深度”的同時(shí)，對(duì)于醫(yī)療培養(yǎng)的“廣度”仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)。因此，專病病區(qū)的運(yùn)營(yíng)，應(yīng)強(qiáng)化低年資醫(yī)師的通科輪轉(zhuǎn)規(guī)培要求和疾病管理的多學(xué)科診療（multi-disciplinary treatment，MDT）團(tuán)隊(duì)協(xié)作，從而提高低年資醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的整體醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。

（二）專病病區(qū)醫(yī)保成本管控

自1998年頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》以來(lái)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)廣泛開(kāi)展，其后我國(guó)醫(yī)保制度不斷完善及優(yōu)化。但目前仍有部分問(wèn)題，諸如醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快、支付方式仍有缺陷等［6］。因此如何控制資源浪費(fèi)造成的不合理醫(yī)療費(fèi)用，管理好相對(duì)有限的醫(yī)保額度，做好診療過(guò)程的成本控制，一直都是現(xiàn)階段醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容。尤其在新冠肺炎疫情全球化的嚴(yán)峻形勢(shì)下，如何做好醫(yī)保成本控制、優(yōu)化醫(yī)保支付方案、將有限的醫(yī)療資源用在刀刃上，是整個(gè)醫(yī)保體系工作的重中之重［14］。

2019年底及2020年初，因省內(nèi)部分醫(yī)保政策變動(dòng)以及疫情沖擊，該院心血管內(nèi)科強(qiáng)化了醫(yī)保成本控制管理。由圖2 可見(jiàn)成本控制工作加強(qiáng)后，各個(gè)病區(qū)的平均醫(yī)保費(fèi)用消耗明顯降低，其中冠心病病區(qū)醫(yī)保費(fèi)用額度控制效果明顯優(yōu)于綜合病區(qū)，電生理病區(qū)的醫(yī)保費(fèi)用降幅雖然稍低，但費(fèi)用降低額度最高。結(jié)合上述運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)及現(xiàn)狀，建議如下。

1. 積極配合執(zhí)行醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)保成本管控方略

2018 年3 月，十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議表決通過(guò)了關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的決定，組建中華人民共和國(guó)國(guó)家醫(yī)療保障局。隨著醫(yī)療保障局的建立和運(yùn)行，一系列醫(yī)保管控相關(guān)政策逐漸落地。與此同時(shí)，各地醫(yī)保管理部門也強(qiáng)化和推動(dòng)了相關(guān)醫(yī)保成本管控方略，2019—2021年，各醫(yī)院的醫(yī)保管控和自查自檢逐步進(jìn)入正軌。積極配合各項(xiàng)醫(yī)保政策，強(qiáng)調(diào)政策落地，是各病區(qū)醫(yī)保管控的根本和重中之重。

2. 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家集中帶量采購(gòu)政策以進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保成本管控

國(guó)家集中招標(biāo)采購(gòu)為目前最主要的采購(gòu)模式，通過(guò)“帶量采購(gòu)、以量換價(jià)”降低藥品及耗材的采購(gòu)價(jià)格。一方面降低產(chǎn)品采購(gòu)價(jià)格，優(yōu)化醫(yī)保成本控制，降低患者就診負(fù)擔(dān)；另一方面也可以凈化醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)環(huán)境，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展［15］。2019 年底，江蘇省執(zhí)行首批藥品耗材帶量采購(gòu)政策后，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)保成本控制效果。帶量采購(gòu)政策作為利國(guó)利民的醫(yī)療政策，各科室應(yīng)積極配合響應(yīng)。

3. 強(qiáng)調(diào)耗材及藥品成本控制對(duì)專病病區(qū)醫(yī)保管控效果更明顯

由于專病病區(qū)所收治患者中，78%均為有創(chuàng)手術(shù)操作治療的患者，這部分患者的醫(yī)療費(fèi)用主要在于手術(shù)耗材和手術(shù)相關(guān)藥品，而這兩類是目前國(guó)家集中采購(gòu)政策中的主要部分。對(duì)于收治手術(shù)操作患者為主的專病病區(qū)，帶量采購(gòu)后的成本控制優(yōu)勢(shì)會(huì)更為明顯。建議此類專病病區(qū)的費(fèi)用和耗材，可由有相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)濟(jì)協(xié)管員專門管理。

4.加強(qiáng)專病病區(qū)的流程化管理，更快響應(yīng)成本控制政策

研究顯示，專病病區(qū)的DRG 組數(shù)相對(duì)偏少，患者較為集中，治療方式也相對(duì)統(tǒng)一，專病病區(qū)更容易實(shí)現(xiàn)患者的流程化管理模式，更容易推動(dòng)臨床路徑化管理工作。該院心內(nèi)科專病病區(qū)的運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)調(diào)控也證實(shí)了這一點(diǎn)，手術(shù)操作部分節(jié)點(diǎn)和用藥方案的統(tǒng)一優(yōu)化，更容易推行成本控制的具體操作方法，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保成本控制效果。

5.設(shè)立電生理專病病區(qū)醫(yī)保專員

冠心病病區(qū)的醫(yī)保費(fèi)用消耗離散度最小，而電生理病區(qū)的醫(yī)保費(fèi)用消耗離散度最大。這就提示冠心病病區(qū)的患者治療方式和收費(fèi)方式相對(duì)集中和統(tǒng)一，更有利于流程調(diào)整和收費(fèi)管控；而電生理病區(qū)所收治的心律失?；颊咧校渲委煼桨?、耗材使用及收費(fèi)項(xiàng)目等差異巨大，費(fèi)用離散度大，給醫(yī)保費(fèi)用管理增加了難度。同時(shí)，這也對(duì)心血管內(nèi)科電生理病區(qū)管理者及運(yùn)營(yíng)者提出了更高的要求——必須有足夠雄厚的電生理治療技術(shù)作為支撐，才能夠根據(jù)不同的政策以及疾病譜要求優(yōu)化醫(yī)保費(fèi)用管理。因此，對(duì)于部分專病病區(qū)，因本身病種原因所連帶的診療相關(guān)醫(yī)保成本管控困難，建議設(shè)立醫(yī)保專員，優(yōu)化病區(qū)結(jié)合自身運(yùn)營(yíng)特色的醫(yī)保成本管控。

五、結(jié) 論

作為內(nèi)科學(xué)中的重要分支，心血管內(nèi)科一直是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的重點(diǎn)科室之一。隨著心血管病學(xué)自身的不斷深入發(fā)展和領(lǐng)域拓寬，其下屬的冠心病、電生理等亞專科也逐漸趨于精細(xì)化、精英化發(fā)展。因此，如何建設(shè)亞?？茖２〔^(qū)、優(yōu)化專病病區(qū)運(yùn)營(yíng)、強(qiáng)化專病病區(qū)成本控制，是醫(yī)院和科室管理層必須思考的問(wèn)題。

本文通過(guò)對(duì)南京一所大型三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院心血管內(nèi)科不同專病病區(qū)的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)分析，通過(guò)DRG 核心指標(biāo)的對(duì)比和梳理，進(jìn)一步數(shù)字化和具象化了各個(gè)專病病區(qū)的運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)。其后通過(guò)不同病區(qū)之間的數(shù)值比較，側(cè)面反映了心血管內(nèi)科進(jìn)行亞?？茖２〔^(qū)運(yùn)營(yíng)的優(yōu)勢(shì)和注意事項(xiàng)。專病病區(qū)的運(yùn)營(yíng)，一方面可以促進(jìn)臨床診療路徑化及流程化，更易于成本控制及學(xué)術(shù)發(fā)展；另一方面也可以縮短介入操作的學(xué)習(xí)曲線，更易于醫(yī)護(hù)精英化培養(yǎng)。但專病病區(qū)在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中也必須關(guān)注低年資醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)、?？浦g的協(xié)作診療等問(wèn)題。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)科室不同亞專業(yè)專病病區(qū)DRG 核心指標(biāo)的解讀，直接反映了專病病區(qū)的運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)，并給包括心血管內(nèi)科在內(nèi)的其他學(xué)科乃至醫(yī)院層面的管理思路提供了更為明晰的發(fā)展方向。