李巖，劉濤，何志軍，張玉昌，李金鵬，陳文，白璧輝

（甘肅省中醫(yī)院 足踝外科，甘肅 蘭州 730050）

外翻的特點(diǎn)是第1跖骨向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移和趾向外側(cè)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致第1跖趾關(guān)節(jié)半脫位。當(dāng)外翻疼痛嚴(yán)重或外翻畸形嚴(yán)重，穿鞋行走不舒服時(shí)，應(yīng)考慮外科治療[1]。根據(jù)第1跖骨截骨術(shù)的位置，將其分為遠(yuǎn)端截骨術(shù)、骨干截骨術(shù)和近端截骨術(shù)[2]。Scarf截骨術(shù)是指對(duì)第1跖骨干Z形截骨術(shù)。Akin截骨術(shù)是指對(duì)趾近節(jié)跖骨基底內(nèi)側(cè)楔形截骨術(shù)。對(duì)于中重度外翻，Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)已被證實(shí)為有效矯正方式，但具體采用哪種內(nèi)固定，目前尚存爭(zhēng)議[3]。現(xiàn)回顧性分析2017年1月-2019年6月我們采用Scarf聯(lián)合Akin結(jié)合骨突植骨治療的中重度外翻患者臨床資料，以期為臨床治療方法的選擇提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月-2019年6月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者32例45足，其中男4例4足，女28例41足；年齡18～60歲，平均31.2歲。左足8例，右足11例，雙足13例。病程3～12年，平均6.1年?；颊咧饕R床表現(xiàn)為患足畸形及疼痛，影響穿鞋及行走。根據(jù)王正義對(duì)外翻嚴(yán)重程度的分級(jí)：中度23足，重度22足。術(shù)前X線片測(cè)量示：外翻角（Hallux valgus angle，HVA）為 40.4°±6.2°；第 1、2 跖骨間夾角（First-second intermetatarsal angle，1、2 IMA） 為 16.1°±4.2°；跖骨內(nèi)收角（Metatarsus adductus angle,MAA）為 22.3°±4.5°。術(shù)前美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分為（50.8±9.7）分，疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）為（4.8±1.9）分 。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡＞18歲；⑵根據(jù)王正義對(duì)外翻嚴(yán)重程度的分級(jí)，中重度外翻指HVA＞30°，1、2IMA＞13°；⑶同時(shí)行Scarf截骨術(shù)及Akin截骨術(shù)矯正的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、平足畸形、創(chuàng)傷性畸形及周圍血管病變者。

1.3 手術(shù)方法

患者于全麻后取仰臥位，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，先于第1、2趾間作一長(zhǎng)約1.0 cm縱切口，松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊及籽骨懸韌帶，切斷收肌橫頭及斜頭。再取患足第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切口，以關(guān)節(jié)間隙為中心，長(zhǎng)約6.0 cm，顯露跖趾關(guān)節(jié)，注意保護(hù)趾背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，切除增生的滑囊，于冠狀溝處用擺鋸切除增生的骨贅，使跖骨內(nèi)側(cè)緣齊平。然后于第1跖骨干行Z形截骨，遠(yuǎn)端向外側(cè)推移4.0～7.0 mm（至少重疊1/3），將切除的骨贅做成骨條，填充于骨槽，用兩枚3.5 mm空心螺釘固定，擺鋸去除多余的突出骨質(zhì)。延長(zhǎng)內(nèi)側(cè)切口暴露趾骨近端，于趾近端0.8～1.5 cm處行Akin截骨，注意保留對(duì)側(cè)皮質(zhì)，一枚克氏針固定。術(shù)中C臂X線機(jī)透視評(píng)估截骨矯形是否理想，內(nèi)固定物位置是否良好。矯形滿意后沖洗傷口，加強(qiáng)緊縮縫合關(guān)節(jié)囊，常規(guī)關(guān)閉切口，敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理及隨訪指標(biāo)

術(shù)后抬高患足，彈力繃帶加壓包扎，第1、2趾間用紗布團(tuán)塊隔離避免趾外翻。24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，鼓勵(lì)患者適度進(jìn)行各足趾主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，防止足趾僵硬。術(shù)后2周穿前足免負(fù)荷鞋負(fù)重行走，6周后可保護(hù)性負(fù)重，12周后可完全負(fù)重。術(shù)后定期隨訪，術(shù)后觀察并發(fā)癥發(fā)生情況并記錄截骨愈合時(shí)間；末次隨訪時(shí)攝 X 線片測(cè)量 HVA、1、2 IMA、MAA，記錄AOFAS評(píng)分和VAS評(píng)分，并與術(shù)前比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均一期愈合，無切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@12～24個(gè)月隨訪，平均19.8個(gè)月。術(shù)后1足并發(fā)內(nèi)翻，2足出現(xiàn)輕度僵硬，1足出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛，予以矯形鞋墊治療后疼痛消失。截骨均愈合，愈合時(shí)間2～4個(gè)月，平均2.6個(gè)月。末次隨訪時(shí)HVA 為 13.1°±2.9°，1、2 IMA 為 4.9°±2.2°，均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MAA為20.9°±3.2°，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；AOFAS評(píng)分和VAS評(píng)分分別為（89.2±6.9）分、（1.5±0.9）分，均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)滿意度調(diào)查顯示，患者非常滿意及滿意29例（90.6%），不滿意3例（9.4%）（圖 1-5）。

圖1 術(shù)前

圖2 骨條

圖3 術(shù)中骨槽安放骨條

圖4 術(shù)后X線片

圖5 術(shù)后外觀

3 討論

自1976年Burutaran描述Scarf截骨術(shù)以來，該手術(shù)已被廣泛用于矯正趾外翻畸形[4]。Scarf截骨術(shù)因其固有的穩(wěn)定性和易于內(nèi)固定而得到廣泛應(yīng)用。這種截骨術(shù)允許跖骨頭水平移位、縮短、旋轉(zhuǎn)、抬高和降低。與其他截骨術(shù)相比，這種截骨術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是固有的穩(wěn)定性和截骨術(shù)部位的剛性壓縮，允許早期負(fù)重。Scarf截骨術(shù)的適應(yīng)證從輕度到重度畸形不等，主要適應(yīng)證包括IMA和DMAA增加，以及癥狀性趾外翻畸形[5]。但對(duì)中重度外翻，單純 Scarf截骨并不能完全矯正畸形，這時(shí)可行近端趾骨的Akin截骨術(shù)以增加矯正力度。Akin截骨適用于殘留的外翻畸形、軸向旋轉(zhuǎn)以及趾骨過長(zhǎng)者，有學(xué)者認(rèn)為Scarf截骨術(shù)后外翻角度仍超過10°時(shí)應(yīng)加用近端趾骨的Akin截骨術(shù)。Scarf截骨聯(lián)合Akin截骨對(duì)中重度外翻可提供更強(qiáng)有力的矯正[6]。

Scarf截骨聯(lián)合Akin截骨的優(yōu)點(diǎn)：⑴準(zhǔn)確糾正跖骨頭間角度，跖骨頭外側(cè)移位1.0 mm等于1°跖骨頭間角度糾正，允許術(shù)中評(píng)估糾正[7]；⑵大面積的骨與骨接觸，減少不愈合的風(fēng)險(xiǎn)；⑶截骨術(shù)的高穩(wěn)定性，跖骨的上下碎片由負(fù)重力推到一起，而不是被這些力分散開，這可能發(fā)生在第一次跖骨融合或斜閉合楔形截骨術(shù)過程中。兩個(gè)固定點(diǎn)也有助于術(shù)后兩周快速恢復(fù)正常負(fù)重活動(dòng)，從而降低術(shù)后患者長(zhǎng)期固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]；⑷旋轉(zhuǎn)下骨塊也可以比斜接截骨術(shù)更大地矯正跖骨間角度，在斜截骨術(shù)中，下骨塊可以移位，不超過上骨塊寬度的50%；⑸在縱向截骨術(shù)中，微擺鋸的尾部被抬高，截骨術(shù)從內(nèi)側(cè)頂部到外側(cè)底部進(jìn)行，否則第一個(gè)跖骨頭可能被抬高，導(dǎo)致跖骨轉(zhuǎn)移疼痛[9]；⑹內(nèi)側(cè)切口較長(zhǎng)，應(yīng)保護(hù)內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，否則術(shù)后切口會(huì)長(zhǎng)期疼痛；⑺使用Scarf截骨術(shù)時(shí)，碎片成槽是一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)。由于Scarf截骨術(shù)導(dǎo)致背側(cè)骨塊的皮質(zhì)外殼與足底骨塊形成X形，因此防止了成槽[10-11]。故本研究采用截取骨片，裁成骨條，以防止疊瓦效應(yīng)。

在我們的研究中，Scarf截骨術(shù)可以有效地矯正跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角度（DMAA），恢復(fù)跖骨和腳趾關(guān)節(jié)的匹配，并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。此外，增加Akin截骨術(shù)可以提高Scarf截骨術(shù)的矯正能力。術(shù)后AOFAS評(píng)分顯著升高，VAS評(píng)分顯著降低。

綜上所述，Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中重度外翻能有效糾正畸形，恢復(fù)前足的生物力學(xué)環(huán)境，緩解癥狀，具有良好的療效和滿意度，是值得推廣的治療外翻的手術(shù)方法。但本文樣本量小、隨訪時(shí)間短是本研究的局限性，應(yīng)進(jìn)行更多的臨床實(shí)踐和收集更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪數(shù)據(jù)。