周勇，黃建新，芮艷祥，張政，董俊立，胡守超

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 手足外科，天津 301800）

隨著對橈動脈掌淺支皮瓣的認知度越來越高，該術(shù)式被廣泛應(yīng)用于手指軟組織缺損的修復(fù)中。同一供區(qū)內(nèi)的掌長肌腱移植可同步修復(fù)肌腱缺損，形成Flow-through皮瓣修復(fù)伴有指固有神經(jīng)、固有動脈缺損的手部創(chuàng)面[1]。2016年2月-2021年6月，我院對22例手指皮膚軟組織缺損患者，采用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例22指，男13例，女9例；年齡19～62歲，平均36.2歲。受傷原因：機器擠軋傷12例，電鋸切割傷5例，熱壓傷3例，其他原因損傷2例。受傷指別：拇指1指，示指6指，中指6指，環(huán)指7指，小指2指。全部病例均為手指皮膚軟組織缺損合并骨或肌腱外露，4指伴有肌腱缺損，予以游離掌長肌腱移植修復(fù)；3指伴有指固有動脈缺損，以橈動脈掌淺支橋接修復(fù)；2指伴有指固有神經(jīng)缺損，以前臂外側(cè)皮神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支橋接修復(fù)各1例。缺損面積：2.5 cm×1.5 cm～5.5 cm×3.0 cm，急診手術(shù)10例，亞急診手術(shù)7例，延期手術(shù)5例。

1.2 手術(shù)方法

創(chuàng)面處理：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后徹底清創(chuàng)，根據(jù)手指創(chuàng)面位置，在近端掌側(cè)顯露指固有動脈，判斷損傷程度，延長切口直至顯露未受損的區(qū)域并標記；伴指固有神經(jīng)區(qū)段缺損的顯露并修剪神經(jīng)遠近斷端至相對健康水平；在指背或指間關(guān)節(jié)側(cè)方另做切口顯露1～2根口徑適當?shù)臏\靜脈備用。

皮瓣設(shè)計與切取：腕部橈動脈搏動明顯處與舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣的連線為橈動脈掌淺支的體表投影，根據(jù)創(chuàng)面形狀裁剪布樣，設(shè)計的皮瓣平行于遠側(cè)腕橫紋且以血管體表投影為中心軸。先切開皮瓣蒂部，顯露橈動脈掌淺支及伴行靜脈，再切開皮瓣的遠側(cè)緣，顯露橈動脈掌淺支，需要橋接指固有動脈時適當向遠側(cè)延長顯露，不需要橋接血管時在此平面結(jié)扎。再切取皮瓣的尺側(cè)緣和近側(cè)緣，解剖并向近端分離皮瓣內(nèi)2～3根淺靜脈備用。自深筋膜下層面從遠側(cè)和尺側(cè)掀起皮瓣，勿損傷正中神經(jīng)掌皮支。皮瓣顯露完成后松止血帶，觀察皮瓣顏色，同時觀察預(yù)留皮瓣近側(cè)的淺靜脈，標記一條回流通暢的靜脈，結(jié)扎其余淺靜脈。在橈動脈掌淺支及其伴行靜脈起始處切斷完成皮瓣的游離。需要橋接肌腱時可獨立切取掌長肌腱，需要橋接指固有神經(jīng)時，根據(jù)自身發(fā)育情況在切口內(nèi)獨立切取橈神經(jīng)淺支或前臂外側(cè)皮神經(jīng)。屈曲腕關(guān)節(jié)直接縫合供區(qū)創(chuàng)面。

皮瓣修復(fù)：將皮瓣移植至傷指創(chuàng)面后，縫合創(chuàng)緣，顯微鏡下將橈動脈掌淺支與備用的傷指固有動脈端端吻合；根據(jù)橈動脈掌淺支伴行靜脈發(fā)育情況選擇伴行靜脈或皮瓣內(nèi)預(yù)留的淺靜脈與手指受區(qū)淺靜脈吻合；需要橋接指固有神經(jīng)時，常規(guī)縫合遠近端接合口。術(shù)后屈腕位石膏托保護2周，術(shù)后1周內(nèi)顯微外科常規(guī)護理，1周后離床活動。

2 結(jié)果

本組22例皮瓣術(shù)后順利成活18例；2例發(fā)生靜脈危象，1例發(fā)生動脈危象，經(jīng)及時換藥、溫鹽水泡洗、寬松包扎、止痛解痙等對癥治療后，血管危象順利緩解，皮瓣成活；1例發(fā)生傷口表淺感染，應(yīng)用敏感抗生素治療后延期愈合。術(shù)后隨訪3～18個月，皮瓣色澤、質(zhì)地、外形滿意，痛覺、溫覺、觸覺均有較好恢復(fù)。橋接指固有神經(jīng)的2例，指腹動態(tài)兩點辨別覺達10～15 mm。手功能TAM法測定：優(yōu)13例，良7例，可2例，優(yōu)良率90.9%。所有病例供區(qū)均甲級愈合，僅留線性瘢痕，腕部活動未受明顯影響。

典型病例：患者1男，42歲，機器擠軋致右手拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚軟組織缺損，拇長伸肌腱部分缺失，伸指功能受限。傷后5 d，設(shè)計橈動脈掌淺支皮瓣游離移植修復(fù)創(chuàng)面，將橈動脈掌淺支與拇指尺側(cè)固有動脈端端吻合，將皮瓣內(nèi)的淺靜脈與拇指創(chuàng)面近端皮下淺靜脈吻合，同一術(shù)野內(nèi)取掌長肌腱橋接修復(fù)拇長伸肌腱。術(shù)后皮瓣順利成活，伸指功能同步恢復(fù)（圖 1-8）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面及伸指功能

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3，4 皮瓣及肌腱切取

圖5 皮瓣修復(fù)

圖6 供區(qū)縫合

圖7，8 術(shù)后外觀及伸指功能

患者2男，22歲，電鉆致右手示指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷，再植術(shù)后1個月，示指中節(jié)掌橈側(cè)皮膚軟組織壞死，示指橈側(cè)固有神經(jīng)血管束長距離缺失。設(shè)計橈動脈掌淺支Flow-through皮瓣游離移植修復(fù)創(chuàng)面的同時以橈動脈掌淺支橋接示指橈側(cè)固有動脈，保留正中神經(jīng)掌皮支在供區(qū)原位，選擇同一術(shù)野內(nèi)的前臂外側(cè)皮神經(jīng)橋接示指橈側(cè)固有神經(jīng)。術(shù)后皮瓣順利成活，術(shù)后5周指腹恢復(fù)保護性感覺，動態(tài)兩點辨別覺達 10 mm（圖 9-14）。

圖9 術(shù)前外觀

圖10 皮瓣設(shè)計

圖11 皮瓣切取

圖12 皮瓣修復(fù)

圖13，14 術(shù)后5周皮瓣外觀

3 討論

3.1 橈動脈掌淺支皮瓣的應(yīng)用解剖

橈動脈掌淺支為直接皮支，橈動脈掌淺支起始處直徑為1.0～3.0 mm（平均1.27 mm），舟骨結(jié)節(jié)處直徑為 1.0～2.9 mm（平均 1.19 mm）[2]，口徑與指固有動脈相仿。自起始處至舟骨結(jié)節(jié)水平走行過程中發(fā)出2～5支粗細不等的分支血管營養(yǎng)腕部掌側(cè)皮膚，橈動脈掌淺支發(fā)出點至第1皮支長度為0.83～2.21 cm（平均 1.48 cm），分支直徑為 0.1～0.5 mm（平均0.36 mm）[3]。橈動脈掌淺支皮瓣有深、淺兩套靜脈回流系統(tǒng)，即伴行靜脈與皮下靜脈。橈動脈掌淺支有兩條伴行靜脈，直徑為 0.7～1.2mm（平均 1.04 mm）[4]，皮瓣的皮下靜脈豐富(2～5支)呈縱向走行，術(shù)中根據(jù)伴行靜脈發(fā)育情況以及皮下淺靜脈收集范圍確定皮瓣的回流靜脈。該解剖基礎(chǔ)為皮瓣切取與移植提供了理論依據(jù)。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點

腕部掌側(cè)橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損，具有以下優(yōu)點：⑴ 供受區(qū)相鄰，皮瓣的切取與修復(fù)在同一體位、同一術(shù)野、同一麻醉、同一止血帶下完成，術(shù)中操作便捷；⑵皮瓣質(zhì)地良好，色澤與手指相似，皮下脂肪組織少，厚薄適中，修復(fù)后外觀好，切取后供區(qū)可直接縫合，遠期僅留下線性瘢痕，供區(qū)隱蔽而且損傷小[5]；⑶橈動脈掌淺支腕部穿支解剖位置恒定，變異少，且屬于直接皮支皮瓣，切取簡單，皮瓣內(nèi)皮下組織少，皮下靜脈豐富，動靜脈管徑與指動脈及手指皮下靜脈匹配，易于吻合[6]；⑷屬于生理性皮瓣，血供穩(wěn)定，抗感染能力強，便于創(chuàng)面內(nèi)組織的修復(fù)，同時成活質(zhì)量高，攣縮少；⑸皮瓣內(nèi)的橈動脈掌淺支遠近端口徑變化不大，可為Flow-through皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損的同時橋接指固有動脈，重建手指遠端血供[7]；⑹皮瓣切取完成后，術(shù)野內(nèi)易于顯露掌長肌腱、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支、橈骨遠端骨面等組織結(jié)構(gòu)，為手部復(fù)合組織缺損提供良好的移植組織源[8]。

橈動脈掌淺支皮瓣的缺點：⑴皮瓣血管蒂短，橈動脈掌淺支起始處距離第1皮支發(fā)出點僅1.48 cm左右，對受區(qū)血管質(zhì)量要求高，吻合口鄰近創(chuàng)緣，增加了手術(shù)風險；⑵皮瓣切取面積有限，僅能修復(fù)小范圍手指創(chuàng)面，當皮瓣長度超過6.0 cm，達腕尺掌側(cè)時有發(fā)生遠端壞死的風險，當皮瓣寬度超過3.0 cm時，受區(qū)縫合張力加大，易形成明顯的瘢痕[9]；⑶皮瓣下方的感覺神經(jīng)難以確認、切取接合，遠期隨訪多為保護性感覺，兩點辨別覺在10.0 mm左右，因此該皮瓣不適宜修復(fù)指腹皮膚軟組織缺損；⑷術(shù)中易損傷自腕橫紋以遠淺出的正中神經(jīng)掌皮支，造成手掌柱狀疼痛[10]；⑸橈動脈掌淺支皮瓣血管管徑較細，只能與指動脈匹配，對術(shù)者顯微外科技術(shù)要求高。

3.3 手術(shù)注意事項

⑴術(shù)前可用便攜式多普勒超聲血流探測儀探測橈動脈掌淺支發(fā)育情況，利于設(shè)計手術(shù)方案；⑵橈動脈掌淺支自起始處至舟骨結(jié)節(jié)水平走行過程中發(fā)出2～5支皮支營養(yǎng)腕部掌側(cè)皮膚，但由于血管較細，切取時無需解剖分離，只標記橈動脈掌淺支的遠近端即可。沿伸筋膜下切取皮瓣，防止損傷皮支，導(dǎo)致手術(shù)失?。虎钱敇飫用}掌淺支伴行靜脈發(fā)育不良或血管蒂過短時，可選擇皮下靜脈作為皮瓣回流靜脈。盡管皮瓣近端淺靜脈容易尋找，但在移植前要確認哪一條更適合收集皮瓣的回流血液?？稍谄ぐ觑@露完成后，放松止血帶，觀察皮瓣轉(zhuǎn)為紅潤后標記滲血活躍的那條淺靜脈與受區(qū)指背靜脈吻合；⑷需要同時修復(fù)伸肌腱缺損時，掌長肌腱不宜與皮瓣同時切取，易在肌腱與血管間形成扭轉(zhuǎn)粘連，不利于皮瓣的成活[11]；⑸指固有神經(jīng)缺損需要橋接時，不宜選擇正中神經(jīng)掌皮支，因為掌皮支切取后會遺留明顯的手掌及大魚際區(qū)感覺缺失，給患者的生活與勞動帶來明顯影響?？蛇x擇皮瓣供區(qū)內(nèi)橈側(cè)的橈神經(jīng)淺支或前臂外側(cè)皮神經(jīng)做為移植源[12]。

綜上所述，橈動脈掌淺支皮瓣游離移植為手指軟組織缺損的修復(fù)提供了一種有效的治療方法。術(shù)前合理的設(shè)計、術(shù)中仔細地分離解剖、精確的顯微外科吻合技巧、術(shù)后密切觀察皮瓣的血運并及時處理血管危象，是有效提高皮瓣成活率的關(guān)鍵。