任建國

（黔江創(chuàng)友骨科醫(yī)院 骨二科，重慶 409000）

末節(jié)小組織塊離斷因離斷組織細小，很難找到可供吻合的血管，往往放棄再植而采用皮瓣修復創(chuàng)面。末節(jié)離斷再植已是難度較高的手術，小組織塊再植更是要求超級顯微外科技術[1]。2019年8月-2021年9月，我科對收治的30例30指末節(jié)小組織塊離斷進行再植，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共30例30指，男22例，女8例；年齡2～55歲，平均31歲。擠軋傷10例，切割傷15例，電鋸傷5例。均為末節(jié)組織塊離斷，其中拇指8例，示指7例，中指7例，環(huán)指5例，小指3例。組織塊大?。?.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×2.0 cm。

1.2 手術方法

手術在臂叢神經阻滯麻醉及上臂氣壓止血帶下進行，生理鹽水沖洗及創(chuàng)面清創(chuàng)。首先對離斷組織塊在顯微鏡下清創(chuàng)，尋找到可供吻接的血管及神經，用11/0無損傷縫合線外膜標記，有骨折的用克氏針固定復位骨折。修復甲床，同時合并有肌腱、韌帶損傷者均一期修復，指側方或背側皮膚縫合固定兩針，手指固定于手術臺上，創(chuàng)面遠近端表皮分別縫合牽拉顯露創(chuàng)面，注意保護皮下組織。16倍顯微鏡下探查血管神經損傷情況，清創(chuàng)血管管口，肝素鈉鹽水沖洗血管管口，適當游離。清除損傷段血管，使用12/0無損傷縫合線吻合血管，11/0無損傷縫合線縫合神經，動脈通血后再尋找皮下靜脈。若離斷組織塊有可吻合靜脈則直接吻合，無可吻合靜脈則行遠端動脈與皮下靜脈吻合重建回流，若無其他可供吻合血管，組織塊則只吻合一條動脈，創(chuàng)面寬松縫合。

1.3 術后處理

創(chuàng)面周圍使用碎紗布寬松包扎，術后臥床5 d左右；注意保溫。若使用側燈保溫，距離60 cm左右，側燈不要太近；勿主被動吸煙，心理安慰，消除緊張情緒；藥物鎮(zhèn)痛，常規(guī)使用抗炎、抗凝、抗痙攣藥物治療；若沒有吻合靜脈，需側切口放血或甲床滲血，適時傷口換藥，前三天每日換藥2～3次，防止出血干燥后壓迫導致組織塊血運障礙；若吻合了靜脈，再植組織塊血供好，可適當減少換藥頻率，以減少對再植組織塊的刺激。

2 結果

術后再植組織塊完全成活29例，1例部分壞死，經換藥后痂下愈合傷口痊愈。術后隨訪4～12個月，患指外形良好，兩點辨別覺為4～7 mm，無明顯瘢痕增生及色素沉著，基本保持了指體原有的外形及功能。依據中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準[2]評定：優(yōu)29指，良1指，優(yōu)良率100%。所以我們認為末節(jié)組織塊離斷只要有再植條件，均可以選擇合適的術式重建血液循環(huán)進行再植，以達到恢復手指完整性的目的。

典型病例：患者 男，28歲，因左拇指切割傷致末節(jié)尺側組織塊離斷1 h入院。查體：左拇指末節(jié)尺側見大小約1.0 cm×1.8 cm的斜行組織塊離斷，離斷組織塊攜帶少許甲床組織及末節(jié)指骨粗隆，創(chuàng)緣較整齊，深達骨面。入院后急診行清創(chuàng)再植術，術后再植組織塊血供良好，術后半年隨訪，再植組織塊外形正常，拇指功能正常，甲床無畸形（圖1-4）。

圖1 術前外觀

圖2 術后即刻

圖3 術后2周

圖4 術后半年

3 討論

手指末節(jié)是手的重要功能區(qū)，對抓持細小物品及感觸覺要求高，近年來患者對手的外形及功能要求越來越高，既往的殘端修整和皮瓣修復等手術方式均不能滿足要求，組織塊離斷后要求再植的患者也越來越多[3-4]，所以只要不是毀損性離斷，能找到可吻合的血管，均應力爭再植。離斷組織再植優(yōu)于皮瓣等其他修復方式，可最大程度地保留手指功能和外形，并且無需皮瓣供區(qū)。

3.1 末節(jié)組織塊再植特點及再植方法選擇

組織塊離斷的血管神經解剖特殊，根據受傷的部位只有在術中探查離斷的組織塊內是否保留血管神經，才能確定有無再植條件，并且血管均細小，直徑在0.3～0.6 mm，清創(chuàng)探查尋找血管難度大。我們均在顯微鏡下清創(chuàng)離斷組織塊，采用“地毯”式清創(chuàng)，清除污染及失活的組織，按正常的血管神經解剖走行尋找血管，尋找到的血管神經均在外膜做標記，然后再確定重建血液循環(huán)的術式[5]。本組20例采用一動一靜；3例組織塊內有兩條動脈，采用吻合一條動脈，另一條動脈靜脈化重建回流；7例僅吻合一條動脈，稀疏縫合，甲床及側切口放血。

3.2 如何提高成活率

⑴徹底清創(chuàng)，術中要求徹底清創(chuàng)，清除污染及失活的組織，離斷組織塊在顯微鏡下清創(chuàng)并尋找血管；⑵血管周圍組織取舍，創(chuàng)造一個良好的血管床，避免縫合后血管有卡壓；⑶高質量的吻合血管，動靜脈比例在1∶1或者1∶2，靜脈回流不好要側切口放血，甲床保持濕潤滲血，術后需精細換藥管理；⑷術后護理不容忽視，病房環(huán)境、溫度及濕度要動態(tài)監(jiān)測，密切觀察再植指體血運情況，做到“早發(fā)現，早診斷，早處理”[6]。本組1例出現術后靜脈回流障礙，經過積極換藥及側切口放血，術后再植組織塊部分成活，后期痂下愈合；⑸術后“三抗”治療，臥床休息，降低發(fā)生血管危象的風險。

3.3 注意事項

⑴清創(chuàng)時注意保護血管神經及皮下靜脈，在16倍顯微鏡下清創(chuàng)，離斷組織塊可沿真皮下適當游離[7]，減少皮下組織分離和修剪，保護皮下靜脈，找出可供吻接的血管神經，并用11/0線標記，以免在骨折復位后體位改變無法尋找；⑵注意辨別動靜脈的條件，按血管解剖走行，區(qū)分是動脈還是靜脈，以便設計合適的重建血液循環(huán)方式；⑶血管吻合質量過關，末節(jié)指腹皮下靜脈管壁菲薄且管腔細小，在吻合時爭取一次成功[8]；⑷術中結扎血管分支，避免漏血后血凝塊殘留傷口內導致血管危象；⑸正確判斷血管損傷情況，切除損傷段血管，保證吻合血管內膜光滑完整，管腔內無絮狀物；⑹先吻合動脈，動脈通血后再尋找皮下靜脈，通血后尋找皮下靜脈出血點，或者在近端創(chuàng)面靜脈出血點對應的組織塊區(qū)域尋找。