高正玉，李磊，馬鵬，劉得恒，張增方

（1.青島大學附屬醫(yī)院 康復醫(yī)學科，山東 青島 266799；2.日照市白求恩醫(yī)院，山東 日照 276826；3.山東大學齊魯醫(yī)院（青島）手足外科，山東 濟南 250023）

拇長伸?。‥xtensor Pollicis Longus，EPL）可以背伸和上抬整個拇指，并且可以使拇指內(nèi)收，在拇指發(fā)揮正常功能中起重要作用。拇長伸肌腱斷裂嚴重影響拇指功能和手功能。文獻報道[1-2]，橈骨遠端骨折后EPL斷裂發(fā)生率為0.3%。

1 診斷方法

拇長伸肌腱斷裂的診斷主要依據(jù)患者主訴和查體。依據(jù)拇長伸肌腱解剖和功能研究，結合臨床實踐，我們發(fā)現(xiàn)一種新體征-臺球手征，可以在診室簡單有效地診斷拇長伸肌腱斷裂。具體的檢查方法為患者前臂旋前，手掌平放于檢查桌，腕關節(jié)中立位，整個拇指背伸-上抬-內(nèi)收，模擬打臺球時，作為架桿手的姿勢（圖1-3）。如患者能做出此動作，并在鼻煙窩橈側看到隆起的拇長伸肌腱輪廓，則為臺球手征（-），提示拇長伸肌腱連續(xù)性存在，如患者不能做出此動作，患者嘗試做此動作時拇指外展而不是內(nèi)收，掌指關節(jié)伸直，指間關節(jié)屈曲或伸直不完全，鼻煙窩橈側無隆起的拇長伸肌腱輪廓，為臺球手征（+）（圖4），提示拇長伸肌腱斷裂，術前超聲檢查（圖5）和術中探查證實EPL斷裂（圖6）。

圖1 臺球手征（-）橈側觀，拇指伸直-上抬，并可見拇長伸肌腱輪廓(……所示）

圖2 臺球手征（-）近側觀，拇指上抬-伸直-內(nèi)收，并可見拇長伸肌腱輪廓(……所示）

圖3 臺球手征（-）尺側觀拇指上抬-背伸高于手掌其他掌骨平面

圖4 臺球手征（+）患者做臺球手姿勢不能，拇指外展，掌指關節(jié)伸直，指間關節(jié)屈曲，無拇長伸肌腱輪廓

圖5 患者超聲檢查顯示腕關節(jié)背側第3伸肌間室空虛，液性暗區(qū)充填（☆），（▲Lister 結節(jié)）

圖6 患者術中探查顯示拇長伸肌腱在第3間室內(nèi)斷裂，近斷端（▼），遠斷端（▲）

2 討論

EPL是拇指指間關節(jié)和掌指關節(jié)最重要的伸肌。其起源于尺骨遠端1/3和相應水平的骨間膜，肌腱跨過橈骨，進入其背側的伸肌支持帶構成的第3間室，止于遠節(jié)指骨的背側基底[3]。EPL肌腹血供來源于骨間后動脈，在掌骨和指骨的肌腱部分來源于橈動脈的掌背支[4]，其由骨間后神經(jīng)支配，是橈神經(jīng)深支的延續(xù)（C7，C8）[5]。

EPL有三個功能或動作，伸拇指指間關節(jié)，其斜行的肌腱牽拉方向可以上抬整個拇指，另外EPL在拇指強有力側捏和抓捏時，可以內(nèi)收、后撤拇指[4，6]。同時，EPL是唯一能使拇指回撤或者過伸的肌肉[3]。具體來講，EPL可以引起多個關節(jié)的活動，或者在同一個關節(jié)產(chǎn)生多個平面的活動。EPL在腕掌關節(jié)產(chǎn)生伸展-內(nèi)收-旋后的聯(lián)合運動，在掌指關節(jié)產(chǎn)生伸展-內(nèi)收聯(lián)合運動，EPL不僅伸直腕掌關節(jié)、掌指關節(jié)、指間關節(jié)，同時內(nèi)收和旋后腕掌關節(jié)，內(nèi)收掌指關節(jié)時，EPL伸腕掌關節(jié)、掌指關節(jié)、指間關節(jié)分別為 18.48°、25.78°、21.98°，而且 EPL 內(nèi)收和旋后腕掌關節(jié)分別為16.38°、19.08°，并且EPL產(chǎn)生較小，但是明顯的掌指關節(jié)的內(nèi)收8.78°[7]。

傳統(tǒng)的查體以拇指指間關節(jié)能否伸直來判斷拇長伸肌腱的完整性。但是Shigematsu等[8]研究證實，在144例標本中，70.1%的標本其拇短伸肌肌腱以不同形式止于拇指掌指關節(jié)背側的伸肌腱帽或者遠節(jié)指骨基底。同時拇指內(nèi)在肌系統(tǒng)通過拇短展肌、拇短屈肌、拇收肌在伸肌裝置的附著點有助于拇指的伸直[9]。因此由于上述兩個因素，以拇指指間關節(jié)能否主動背伸作為判斷EPL完整性的依據(jù)，缺乏準確性和特異性[10]。

拇長伸肌腱斷裂導致的功能障礙，主要是拇指不能抬離手掌平面，在擰開較大瓶蓋、應用鍵盤時[11]。當擰開較大瓶蓋時，需要一定的拇長伸肌力量來使拇指的尺側和示指的橈側夾住瓶蓋；當患者應用電腦鍵盤時，尤其是需要拇指操作的按鍵如空格鍵，拇長伸肌腱斷裂時，則敲擊空格鍵困難；使用鑰匙開鎖時費力，因為開鎖需要拇指有力的側捏動作來夾緊鑰匙；單手使用手機撥打電話號碼或操作手機屏幕時不靈活[12]，因為此動作需要拇指在伸直位同時行背伸內(nèi)收來實現(xiàn)。

打臺球時，需要作為架桿手的拇指上抬、后撤使拇指高于其他掌骨平面，同時需要拇指的伸直與內(nèi)收來維持和穩(wěn)定球桿，這些組合動作正是拇長伸肌腱的專有功能，可以用來特異性地檢查拇長伸肌腱結構和功能的完整性。拇指的其他肌肉，拇長展肌、拇短伸肌無內(nèi)收功能，拇收肌無伸直拇指和后撤拇指的功能。

本文介紹了一種臨床判斷拇長伸肌腱損傷的新體征，并通過超聲檢查、術中探查驗證了此體征的診斷價值。此診斷體征的缺點不適合用于拇指掌指關節(jié)或者指間關節(jié)本身病變導致的活動受限情況，或者橈骨遠端骨折后拇指活動未恢復的患者。同時，需要進一步大量的臨床檢查、術中探查來確定此體征的敏感性和特異性。