高寶琴，劉永芳，李雪，李澤信，韓艷陽，張永強(qiáng)

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 a.肝膽外科;b.疼痛科;c.麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

過去30 a，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因其簡(jiǎn)單、有效、創(chuàng)傷性較小等優(yōu)點(diǎn)，已被公認(rèn)為是治療膽囊炎及膽囊結(jié)石等疾病的首選手術(shù)方式[1]。由于術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，LC已成為治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[2]。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，LC引起的術(shù)后疼痛較少，但并非完全無痛[3]。有關(guān)研究報(bào)道，LC術(shù)后24 h內(nèi)仍有65%左右的患者訴有中度疼痛，23%訴有重度疼痛[4]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念旨在通過優(yōu)化圍手術(shù)期診療護(hù)理流程，降低患者機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少患者術(shù)后疼痛等不適，并縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[5]?；顒?dòng)性疼痛是指患者在術(shù)后進(jìn)行呼吸功能鍛煉、床旁活動(dòng)、恢復(fù)性康復(fù)鍛煉等功能性活動(dòng)時(shí)感受到的疼痛[6]。多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛是ERAS圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)，也是對(duì)患者開展術(shù)后功能鍛煉、促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)的前提條件。因此，本課題組開展了基于ERAS理念的LC患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理模式研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，選取2021年6月至2022年6月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科進(jìn)行LC的98例患者為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將其分為觀察組和對(duì)照組，各49例。其中，觀察組男26例，女23例；年齡34～72歲，平均(51.88±8.63)歲；疾病類型膽囊息肉9例，急性膽囊炎15例，膽囊結(jié)石25例。對(duì)照組男25例，女24例；年齡37～72歲，平均(53.16±8.86)歲；疾病類型膽囊息肉11例，急性膽囊炎17例，膽囊結(jié)石21例。觀察組和對(duì)照組的性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部影像學(xué)資料等確診，符合《Sherlock肝膽病學(xué)》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合手術(shù)指征，且接受了LC；(3)對(duì)相關(guān)治療及手術(shù)方式了解，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)；(2)合并其他器質(zhì)性疾??；(3)妊娠及哺乳期；(4)意識(shí)障礙等無自主決定能力；(5)術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)大量出血、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1常規(guī)干預(yù) 兩組患者均在全身麻醉下接受LC，術(shù)者嚴(yán)格按照手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，手術(shù)順利，術(shù)畢在麻醉蘇醒室復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入病房，無相關(guān)手術(shù)、麻醉等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2對(duì)照組 根據(jù)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部制定的外科疾病護(hù)理規(guī)范接受常規(guī)護(hù)理模式，包括術(shù)前宣教、術(shù)后疼痛護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育等。

1.2.3觀察組 接受ERAS護(hù)理模式。科室成立ERAS醫(yī)護(hù)管理組，護(hù)理人員成立急性疼痛護(hù)理小組，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，3名主管護(hù)師為小組成員。由組長(zhǎng)和小組成員共同查閱膽囊疾病ERAS相關(guān)指南和專家共識(shí)，制作成幻燈片與科室所有護(hù)士共同學(xué)習(xí)。在實(shí)施過程中不斷進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括急性疼痛的發(fā)生機(jī)制、誘發(fā)原因、術(shù)前和術(shù)后疼痛評(píng)估方法、多模式鎮(zhèn)痛方案、不同鎮(zhèn)痛藥物和方法的鎮(zhèn)痛特點(diǎn)、ERAS疼痛護(hù)理措施等，不斷優(yōu)化ERAS護(hù)理規(guī)范和流程，參考《膽道手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)(2016)》[8]、《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021版)》[9]，并根據(jù)科室實(shí)際情況制定ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方案并嚴(yán)格執(zhí)行，具體措施如下。入院至術(shù)前：使用多媒體(如幻燈片講座、播放視頻等形式)和宣教手冊(cè)，重點(diǎn)介紹包括術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)后麻醉蘇醒情況、禁食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間等圍手術(shù)期的診斷和相關(guān)治療過程，使患者充分了解其病情和治療計(jì)劃，緩解患者的緊張、焦慮、和恐懼情緒，并獲得患者及其家屬的理解與配合，必要時(shí)可于術(shù)前晚上口服鎮(zhèn)靜催眠藥物。術(shù)前：(1)禁水和清淡流質(zhì)2 h，術(shù)前禁食6 h，術(shù)前2 h口服清淡飲料(術(shù)能，宜昌人福300 mL)，不做灌腸等機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；(2)戒煙和戒酒，定期評(píng)估肺部功能和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行呼吸功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；(3)術(shù)前非常規(guī)留置鼻胃管和導(dǎo)尿管，若有胃腸脹氣且留置鼻胃管的患者，術(shù)后應(yīng)盡早拔除(立即或術(shù)后1 d)；(4)采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及個(gè)體化鎮(zhèn)痛的概念，術(shù)前1～3 d可口服選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑，或在麻醉誘導(dǎo)前注射；(5)對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理教育，通過深入了解患者的性格特征、家庭環(huán)境背景、社會(huì)角色等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者可能存在的心理問題，并運(yùn)用多種心理學(xué)護(hù)理手段，如正念療法、放松訓(xùn)練等方法以緩解患者的緊張、焦慮、煩躁和恐懼情緒。術(shù)后：(1)多模式鎮(zhèn)痛，包括口服選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑、患者自控鎮(zhèn)痛泵、腹橫肌平面阻滯等；(2)麻醉蘇醒后，可經(jīng)口進(jìn)水，術(shù)后第1天恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食少渣食物；若有消化道重建和胃管留置，在術(shù)后第2天拔除患者胃管，逐漸恢復(fù)飲水和進(jìn)食，并根據(jù)患者個(gè)體耐受情況逐漸增加攝入量至正常機(jī)體需求量；(3)音樂療法，播放平靜柔和、旋律優(yōu)美的音樂，每日2次，每次15～30 min；(4)進(jìn)行康復(fù)宣教，提高早期活動(dòng)的依從性，患者清醒后可按照要求協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、床上翻身等恢復(fù)性功能鍛煉[10-11]；術(shù)后1 d在陪護(hù)下根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況進(jìn)行下床活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)身體條件逐步增加活動(dòng)量；(5)采用功能活動(dòng)評(píng)分(functional activity score，F(xiàn)AS)評(píng)估不同時(shí)間點(diǎn)(每日4次即9：00、12：00、15：00、18：00)患者活動(dòng)性疼痛程度，且疼痛控制目標(biāo)為FAS≤Ⅱ級(jí)[6]。對(duì)評(píng)分Ⅲ級(jí)的患者可采用非藥物干預(yù)措施，如與人交談、看電視、深呼吸、聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力；對(duì)評(píng)分Ⅳ級(jí)的患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)生建議使用鎮(zhèn)痛泵或非甾體類藥物來緩解疼痛。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)首次下床活動(dòng)時(shí)的FAS分級(jí)情況。本研究采用FAS對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)性疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)，對(duì)功能活動(dòng)無限制；Ⅱ級(jí)，輕度限制功能活動(dòng)，在采用非藥物措施后可恢復(fù)正常功能活動(dòng)；Ⅲ級(jí)，中度限制功能活動(dòng)，采用非藥物措施后能嘗試開展功能活動(dòng)，但無法完成整項(xiàng)功能活動(dòng)；Ⅳ級(jí)，重度限制功能活動(dòng)，即使采取了非藥物措施，仍然無法嘗試開展功能活動(dòng)[12]。(2)患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院滿意度評(píng)分。患者住院滿意度評(píng)定采用新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，共20個(gè)條目，根據(jù)條目?jī)?nèi)容設(shè)計(jì)答案選項(xiàng)，選項(xiàng)均為3個(gè)等級(jí)，如“能、有時(shí)能、不能”“了解、部分了解、不了解”“滿意、基本滿意、不滿意”，從低到高依次評(píng)為1～3分，總分20～60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)的FAS分級(jí)情況觀察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)FAS分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)FAS分級(jí)情況比較[n(%)]

2.2 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院滿意度觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.001)，住院滿意度高于對(duì)照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院滿意度比較[M(P25，P75)]

3 討論

2016年，國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)對(duì)疼痛的定義進(jìn)行了更新，疼痛是一種不愉快的情感體驗(yàn)，是臨床中多種疾病的住院伴隨癥狀之一[13]。因此，疼痛被列為國(guó)際第五大生命體征[14]。圍手術(shù)期合理的鎮(zhèn)痛方式不僅能夠促進(jìn)患者病情恢復(fù)，而且可以減輕患者疼痛，通過直接影響情緒間接影響患者的康復(fù)，并給患者帶來良好的術(shù)后體驗(yàn)。因此，近年來疼痛管理效果已經(jīng)成為評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一[15]。實(shí)施有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理也是做好ERAS的重要內(nèi)容。

盡管LC術(shù)后疼痛程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于常規(guī)開腹手術(shù)，但LC手術(shù)切口、術(shù)中牽拉操作、氣腹等刺激，可引起術(shù)后內(nèi)臟痛、炎性痛、切口痛以及肩背痛等應(yīng)激反應(yīng)，使患者術(shù)后產(chǎn)生焦慮和煩躁情緒，患者舒適感嚴(yán)重降低，并增加了術(shù)后活動(dòng)的難度，且易引發(fā)感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥，甚至可轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，從而延緩患者的術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量[16]。因此，根據(jù)疼痛發(fā)生的原因和性質(zhì)實(shí)施個(gè)體化鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，重視并優(yōu)化LC圍手術(shù)期的疼痛管理，減少患者術(shù)后疼痛發(fā)生，降低疼痛評(píng)分，從而提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

高紅梅等[17]通過研究不同護(hù)理方式對(duì)LC術(shù)后患者疼痛程度的影響，發(fā)現(xiàn)預(yù)見性護(hù)理方法可提前了解LC術(shù)后患者疼痛的發(fā)生原因，并進(jìn)行有效總結(jié)，較好地緩解了LC術(shù)后患者的疼痛。有研究證實(shí)音樂療法能夠降低手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，并減少阿片類藥物的使用，從而提高患者滿意度[18-19]。EARS旨在減輕手術(shù)引起的應(yīng)激，并為患者制定個(gè)體化的術(shù)后護(hù)理方案。本研究將ERAS的理念充分應(yīng)用到LC術(shù)后活動(dòng)性疼痛的管理中，主要措施包括：縮短術(shù)前禁食、禁飲的時(shí)間，最大限度地保證患者能量與營(yíng)養(yǎng)的攝入；術(shù)前積極進(jìn)行健康宣教，提高患者及家屬對(duì)手術(shù)、麻醉及疼痛的認(rèn)知度，提升患者的心理疼痛閾值；術(shù)后通過實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，采用個(gè)體化鎮(zhèn)痛措施，如改善病房環(huán)境，播放舒緩的音樂，緩解患者緊張、煩躁、不安的情緒等。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)的FAS分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，說明基于ERAS理念的護(hù)理模式能夠減輕患者術(shù)后首次下床時(shí)的活動(dòng)性疼痛，與陳文宇等[20]的研究結(jié)果一致，有利于鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)切口愈合和機(jī)體恢復(fù)，有助于改善預(yù)后，從而縮短住院時(shí)間。

目前在所有的肝膽手術(shù)中，LC的ERAS臨床應(yīng)用效果最為顯著[21]。相關(guān)研究顯示，對(duì)接受膽道手術(shù)(包括LC、膽總管切開探查引流術(shù)和膽腸吻合術(shù))的616例患者分別實(shí)施ERAS和傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方案，結(jié)果表明，ERAS能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，并促進(jìn)患者的康復(fù)[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組，與邱小芳[16]的研究結(jié)果一致，表明基于ERAS理念的護(hù)理模式能夠全方位地提高護(hù)理質(zhì)量和水平，有效減輕因疼痛帶來的術(shù)后下床延遲，打破傳統(tǒng)術(shù)后需臥床護(hù)理的理念，以人性化手段進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，可縮短住院時(shí)間，減少患者的住院費(fèi)用，從而提高患者的滿意度水平。

綜上所述，基于ERAS理念的疼痛護(hù)理模式可減輕LC后患者的疼痛感，且安全有效，能夠促進(jìn)患者早日康復(fù)，適宜在臨床各科室進(jìn)行規(guī)范化推廣。