楊欣欣，陳長英

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.急診門診；b.院辦，河南 鄭州 450000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)現(xiàn)已廣泛用于ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的臨床治療中，可增加心肌供血，減輕心臟負(fù)荷，延長患者生命周期[1]。圍手術(shù)期及術(shù)后的護(hù)理是確保手術(shù)療效、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的必要舉措。常規(guī)的臨床心內(nèi)科護(hù)理對保證患者生命安全、減少出院后疾病的復(fù)發(fā)具有一定效果，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，因疾病的影響以及可能存在的醫(yī)療服務(wù)碎片化的問題，多數(shù)患者術(shù)前、術(shù)后負(fù)性情緒重，術(shù)后自我管理能力較差，導(dǎo)致術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率升高，預(yù)后不佳[2]。無縫隙護(hù)理管理以整體護(hù)理觀念為存在載體，發(fā)掘護(hù)理工作中存在的縫隙，注重對患者進(jìn)行全方位、多領(lǐng)域的護(hù)理，可使患者在整個(gè)治療康復(fù)過程期間接受更為連貫、完整、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)[3]。鑒于此，本研究旨在探討無縫隙護(hù)理管理在STEMI患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為前瞻性研究，將2019年7月至2021年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的80例急性STEMI患者納入此研究，患者簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對照組：年齡46～75歲，平均(59.78±6.85)歲；男32例，女8例；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～3 h，平均(1.83±0.95)h；就診方式自行來院13例，外院轉(zhuǎn)入8例，急診120救護(hù)19例。觀察組：年齡44～74歲，平均(59.64±6.77)歲；男35例，女5例；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～3.5 h，平均(2.04±0.98)h；就診方式自行來院11例，外院轉(zhuǎn)入7例，急診120救護(hù)22例。兩組一般資料比較，具有可對比性(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①因急性胸痛入院，并接受PCI治療；②急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)和PCI術(shù)指征參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]；③肝、腎功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定，如發(fā)生心跳驟停、心源性休克等；②合并惡性腫瘤；③精神異常；④合并血液系統(tǒng)疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對照組 接受常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前積極與患者及其家屬進(jìn)行交流，緩解患者術(shù)前負(fù)性情緒，術(shù)后患者手術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12 h，臥床休息48 h，接著由護(hù)理人員幫助患者進(jìn)行被動(dòng)四肢屈伸運(yùn)動(dòng)，每次15 min，每日2次；于術(shù)后3 d，指導(dǎo)患者開展床旁活動(dòng)，每次15 min，每日2次，可依據(jù)患者恢復(fù)程度逐漸增加活動(dòng)量，至患者出院。出院前醫(yī)生叮囑患者及時(shí)返院復(fù)查，規(guī)律用藥及飲食，出院后開展1周1次的電話隨訪，督促患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理持續(xù)至術(shù)后第2個(gè)月。

1.3.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，對觀察組加無縫隙護(hù)理管理。(1)建立無縫隙護(hù)理管理小組，包括 1名主治醫(yī)生、1名急診科護(hù)士長、2名心臟康復(fù)護(hù)士、10名?？谱o(hù)士，小組成員均通過無縫隙護(hù)理管理系統(tǒng)培訓(xùn)。(2)術(shù)前訪視及心理護(hù)理。由護(hù)理小組對患者自身情況進(jìn)行全面評估，包括日常生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)耐量、疾病相關(guān)認(rèn)知水平、有無疼痛和呼吸困難等，建立患者個(gè)人檔案，確定其康復(fù)需求，制定個(gè)體化、階段化的心臟康復(fù)訓(xùn)練，包括床上運(yùn)動(dòng)、床邊站立、呼吸訓(xùn)練、上下樓梯等。同時(shí)開展心理護(hù)理，積極與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者內(nèi)心訴求及疑慮并做詳細(xì)解答，向患者講解本院成功案例，增強(qiáng)患者治療成功自信心。(3)術(shù)中護(hù)理。協(xié)助患者取正確體位，同時(shí)護(hù)理人員撫摸、輕拍患者肢體穩(wěn)定患者當(dāng)前情緒，囑患者遵醫(yī)囑接受相應(yīng)處理；手術(shù)過程中重點(diǎn)監(jiān)測患者導(dǎo)管定位時(shí)、造影時(shí)、球囊擴(kuò)張時(shí)心電圖及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)療效的預(yù)兆事件時(shí)，當(dāng)即告知主治醫(yī)師并做處理。(4)術(shù)后護(hù)理。手術(shù)完成后立即告知患者手術(shù)成功消息，穩(wěn)定患者自身情緒。護(hù)理小組依據(jù)手術(shù)結(jié)果和患者術(shù)前自身情況對患者預(yù)開展的護(hù)理措施實(shí)時(shí)調(diào)整；將患者轉(zhuǎn)送至病房后，在要求患者不出現(xiàn)腹脹的前提下多飲食飲水以便于對比劑排出機(jī)體，同時(shí)做好術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，密切監(jiān)測患者生命體征、尿量、精神狀態(tài)，保持患者切口清潔和干燥。并觀察患者有無出現(xiàn)切口疼痛加重、發(fā)熱、紅腫等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并給予對癥處理。術(shù)后每日上午9：00，積極對患者開展疾病健康教育，同時(shí)根據(jù)個(gè)人檔案信息對其開展系統(tǒng)化的健康教育。后在心臟康復(fù)護(hù)士一對一運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)下，患者根據(jù)康復(fù)方案積極完成康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理人員對患者訓(xùn)練前、中、后進(jìn)行評估，使患者訓(xùn)練度適度、適量，其間密切監(jiān)測患者生命體征，當(dāng)患者出現(xiàn)不良事件征兆時(shí)，立即停止訓(xùn)練并告知?？漆t(yī)生進(jìn)行處理，同時(shí)每日填寫訓(xùn)練記錄單，正常交接班。(5)院外隨訪。建立STEMI患者疾病健康知識教育微信群，接受患者咨詢和求助，并定期推送疾病相關(guān)飲食用藥及康復(fù)訓(xùn)練、日常管理的文章、視頻。將康復(fù)日記卡和訓(xùn)練知識手冊發(fā)放給患者及其家屬，每周對患者進(jìn)行1次隨訪，包括戒煙酒、減重、運(yùn)動(dòng)等，記錄患者的目標(biāo)達(dá)成情況，并反饋，對其完成的情況進(jìn)行肯定和鼓勵(lì)。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，可適當(dāng)增加行走速度與距離或嘗試快走到緩步慢跑。期間要求患者家屬全程陪同，出現(xiàn)意外情況需及時(shí)至醫(yī)院就醫(yī)。持續(xù)護(hù)理至術(shù)后2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)(1)自我管理能力：于護(hù)理前、后采用自我管理能力量表[5]評估兩組自我管理能力水平，Cronbach’sα為0.859，量表共26個(gè)條目，每條0～2分，內(nèi)容含主觀投入、多樣性、多功能化、自我效能感和積極心態(tài)5個(gè)維度，總分范圍0～52分，分值越高表明自我管理能力越好。(2)心理狀態(tài)：于護(hù)理前、后，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[6]評估兩組焦慮抑郁狀態(tài)，Cronbach’sα為0.786，量表共14個(gè)條目，采用4級評分(0～3分)，包括焦慮評定(7個(gè)條目)、抑郁評定(7個(gè)條目)，總分范圍0～42分，得分越高表明負(fù)性情緒越重。(3)術(shù)后不良心血管事件：統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理期間術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況，包括心律失常、心力衰竭、心源性休克。(4)希望水平：于護(hù)理前、后，采用Herth希望量表(Herth hope inventory，HHI)[7]評估兩組希望水平，量表共12個(gè)條目，采用Likert 4級評分法(1～4分)，包括與別人保持親密關(guān)系、積極采取行動(dòng)、對未來的積極態(tài)度3個(gè)維度，總分范圍12～48分，得分越高提示當(dāng)前希望水平越好。

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力護(hù)理前，兩組自我管理能力總評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后兩組評分均較升高，且與對照組比較，觀察組評分高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者自我管理能力總評分比較分)

2.2 焦慮及抑郁程度護(hù)理前，兩組HADS總評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2個(gè)月，兩組HADS總評分均降低，且與對照組比較，觀察組總評分低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者HADS總評分比較分)

2.3 術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況護(hù)理期間，與對照組比較，觀察組術(shù)后不良心血管事件總發(fā)生率低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 希望水平護(hù)理前，兩組HHI各維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2個(gè)月，兩組HHI各維度評分均提高，觀察組各維度評分較對照組高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組HHI各維度評分比較分)

3 討論

PCI是臨床治療STEMI患者的重要手段，對開通梗死血管、恢復(fù)心肌灌注、延長患者生存時(shí)間十分必要。相關(guān)研究表明，急診PCI術(shù)雖然可在較短的時(shí)間擴(kuò)張患者冠脈，解除冠脈狹窄，但因患者個(gè)體差異，仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)心血管不良事件，預(yù)后不佳[8]。因此，仍需輔以有效的護(hù)理措施和康復(fù)訓(xùn)練來促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。無縫隙護(hù)理管理是一種將連續(xù)性、完整性理念融入護(hù)理措施中的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，其護(hù)理措施以患者為中心，實(shí)現(xiàn)以人為本，具有細(xì)致、全面、科學(xué)等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛用于多種急性病的護(hù)理干預(yù)中[9]。故考慮將其用于急性STEMI患者中以增強(qiáng)護(hù)理效果。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，護(hù)理后觀察組自我管理能力量表總評分高，HADS總評分低，表明將無縫隙護(hù)理管理應(yīng)用于STEMI中，可提高患者術(shù)后自我管理能力，緩解其負(fù)性情緒。分析其原因在于，無縫隙護(hù)理管理工作開展前十分注重對患者個(gè)體信息的收集，這可為制定合理精確的針對性康復(fù)計(jì)劃提供有力支撐；后通過采取一系列方式進(jìn)行STEMI知識宣教和正念治療，并定期家訪和開展線上教育持續(xù)加深患者對出院前的健康宣教內(nèi)容的理解，督促患者及其家屬確?；颊叱掷m(xù)進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練、執(zhí)行良好的生活作息、能快速增強(qiáng)患者對STEMI相關(guān)知識的掌握度，繼而能有效改善其心理狀態(tài)，增強(qiáng)自我管理能力[10]。

本研究結(jié)果還顯示，護(hù)理期間觀察組術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，術(shù)后2個(gè)月時(shí)，觀察組HHI各維度評分均高于對照組，表明對急性STEMI患者實(shí)施無縫隙護(hù)理管理可減少術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生，提高患者希望水平。分析其原因在于，通過建立無縫隙救護(hù)小組對STEMI患者生理、心理、社會(huì)關(guān)系、心臟功能開展科學(xué)的病情評估及護(hù)理診斷，外加記錄、明確了解患者術(shù)中情況，無縫隙護(hù)理管理有助于醫(yī)護(hù)人員提前發(fā)現(xiàn)STEMI患者術(shù)后現(xiàn)存或潛在的康復(fù)問題，利于早期預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，從而及時(shí)干預(yù)，以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。后由心臟康復(fù)護(hù)士根據(jù)患者個(gè)體化反應(yīng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量和進(jìn)度，循序漸進(jìn)，嚴(yán)格把控開始和中止活動(dòng)的指征，可有效保證康復(fù)訓(xùn)練效果，增加心肌收縮力，促進(jìn)心功能和運(yùn)動(dòng)耐力的恢復(fù)。同時(shí)，該無縫隙護(hù)理管理注重醫(yī)、護(hù)、患及家屬的共同努力，患者在出院后仍可獲得較好質(zhì)量的居家自我康復(fù)訓(xùn)練，繼而有效改善患者生理功能、精神狀態(tài)，增強(qiáng)其治療及康復(fù)信心，促進(jìn)其生活自理能力的恢復(fù)，從而提高患者希望水平[12]。

綜上所述，將無縫隙護(hù)理管理應(yīng)用于STEMI中，可提高患者術(shù)后自我管理能力，緩解其負(fù)性情緒，減少術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生，提高患者希望水平。