李 冉， 劉建剛

(曲阜師范大學(xué)，山東 曲阜 273165)

帕金森病(parkinson disease，PD)是一種常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病，主要臨床表現(xiàn)為靜息性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)平衡障礙和肌僵直[1]等，嚴(yán)重地影響了人們的日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量。在全世界范圍內(nèi)，PD的患病率在普通人群中為0.3%，在60～65歲及以上的人群中為1%～2%[2]。在中國(guó)，65歲以上的人們約有1.7%正遭受帕金森病的折磨[3]。當(dāng)前，PD的發(fā)病原因仍未確定，其可能與遺傳、環(huán)境和毒性變化等因素密切相關(guān)[4]。

在中國(guó)帕金森病治療指南(第三版)[5]中，推薦了運(yùn)動(dòng)療法以改善與延緩PD患者身體癥狀。作為中華民族固有的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，受到了人們的熱烈追捧，如太極拳[6]、易筋經(jīng)[7]、五禽戲[8]、六字訣[9]、八段錦[10]等等，對(duì)人體的生理與心理表現(xiàn)出了有益的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，太極拳能夠提升PD患者的平衡與運(yùn)動(dòng)能力，以及減少跌倒[11]。八段錦能夠改善PD患者步行能力與睡眠質(zhì)量[12]，中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)PD患者表現(xiàn)出了積極的影響。當(dāng)前，已有學(xué)者探討了中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)2型糖尿病[13]、病腦卒中[14]、心血管疾病[15]影響的meta分析，而對(duì)PD患者運(yùn)動(dòng)功能影響的meta分析還未有，本研究旨在系統(tǒng)地評(píng)價(jià)中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)PD患者運(yùn)動(dòng)功能的影響，為進(jìn)一步研究與應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)與薈萃分析的首選報(bào)告項(xiàng)目(PRISMA)，嚴(yán)格遵循PRISMA對(duì)RCT研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指南[16]。

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為Hoehn-Yahr分級(jí)量表I-III評(píng)分的原發(fā)性帕金森病患者；②干預(yù)方式為中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)(太極拳、健身氣功)；③比較內(nèi)容為中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)VS常規(guī)治療；④結(jié)局指標(biāo)為運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、步行能力，其中至少報(bào)告一項(xiàng)指標(biāo)；⑤實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為關(guān)于中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)帕金森患者運(yùn)動(dòng)功能影響的中英文隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①非原發(fā)性帕金森患者，如帕金森疊加綜合癥、繼發(fā)性帕金森綜合癥患者；②干預(yù)方式無(wú)詳細(xì)介紹或混合其他運(yùn)動(dòng)方式；③無(wú)可用的結(jié)局指標(biāo)；④測(cè)量前后的數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)化成平均值與標(biāo)準(zhǔn)差。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

本研究系統(tǒng)地檢索了PubMed、Embase、EBSCOhost、Web of Science、CNKI等5家數(shù)據(jù)庫(kù)，收集了中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)帕金森患者影響的RCT。檢索時(shí)間為各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)最早可用記錄之日至2020年1月，根據(jù)各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索方式制定相應(yīng)的檢索策略，通常采用主題詞加自由詞的檢索方式，中文檢索詞包括太極拳、健身氣功、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣、八段錦、帕金森、帕金森病等；英文檢索詞有mind-body exercise,Tai Chi,Qigong,Yijinjing,Wuqinxi,Liujijue,Baduanjin,Parkinson’s disease,randomized controlled trial等。同時(shí)，還通過(guò)檢索論文中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行引文追蹤，以及閱讀相關(guān)meta分析的文獻(xiàn)，以期對(duì)文章進(jìn)行全面的搜集。

1.4 數(shù)據(jù)提取

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)森林圖來(lái)反映匯總結(jié)果的異質(zhì)性、效應(yīng)量與統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。本研究meta分析數(shù)據(jù)類型采用連續(xù)性變量模型，測(cè)量單位相同時(shí)，效應(yīng)尺度采用加權(quán)均數(shù)差(Mean Difference，MD)；反之，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Std.Mean Difference，SMD)，以及使用95%置信區(qū)間(CI)進(jìn)行區(qū)間計(jì)算。效應(yīng)量的評(píng)價(jià)采用Cohen J[18]提出的，當(dāng)效應(yīng)量小于0.2為小效應(yīng)，介于0.2至0.8之間為中等效應(yīng)，大于0.8為大效應(yīng)。通過(guò)Chi2和I2統(tǒng)計(jì)量來(lái)確定異質(zhì)性，Chi2檢驗(yàn)的水平設(shè)置為P=0.1，當(dāng)P<0.1，I2≥50%時(shí)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P≥0.1，I2<50%則使用固定效應(yīng)模型。雙尾檢驗(yàn)P值≤0.05表明合并結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)異質(zhì)性存在時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地評(píng)價(jià)合并結(jié)果。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究采用Cochrane偏移分析評(píng)估工具[19]對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，該評(píng)價(jià)工具包括7個(gè)條目：隨機(jī)序列生成、分配的隱藏、雙盲、研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果以及其他偏移等7個(gè)條目，對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量給予每個(gè)條目“低風(fēng)險(xiǎn)”“不確定”或“高風(fēng)險(xiǎn)”的評(píng)價(jià)。當(dāng)在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中，6個(gè)條目及以上達(dá)到“低風(fēng)險(xiǎn)”為高質(zhì)量文獻(xiàn)；4～5條達(dá)到“低風(fēng)險(xiǎn)”為中等質(zhì)量文獻(xiàn)；3條及以下達(dá)到“低風(fēng)險(xiǎn)”為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入流程與結(jié)果

通過(guò)檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得248篇文獻(xiàn)，其中PubMed 51篇，Embase 4篇，EBSCOhost 60篇，Web of Science 85篇，CNKI 48篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)30篇。閱讀標(biāo)題與摘要排除188篇，下載與閱讀全文排除19篇，最終納入11篇文獻(xiàn)，中文7篇，英文4篇(具體見(jiàn)篩選流程圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究最終納入11篇文獻(xiàn)，共726名研究對(duì)象，平均年齡在56～71歲之間 ，研究發(fā)表年份在2013～2019年之間，平均病程在1～10年之間(該3篇文獻(xiàn)無(wú)詳細(xì)報(bào)告[23，26，30])，Hoehn-Yahr量表評(píng)分在I-III之間。所納入文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)組為中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)或聯(lián)合常規(guī)治療，中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)包括太極拳(楊氏、陳氏、24式)與健身氣功(八段錦)，對(duì)照組為常規(guī)治療(有2篇文獻(xiàn)無(wú)詳細(xì)報(bào)告[20-21])。干預(yù)時(shí)間范圍在40～60 min，干預(yù)頻率在3～7次，干預(yù)周期范圍在8～52周之間，在納入的文獻(xiàn)中，沒(méi)有報(bào)道不良事件的發(fā)生(具體見(jiàn)表1)。

表1 納入文獻(xiàn)的特征表

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)的客觀評(píng)價(jià)(圖2)，有11篇研究均做到了隨機(jī)序列生成[20-30]，無(wú)文獻(xiàn)做到分配隱藏，1篇研究做到對(duì)研究者與實(shí)驗(yàn)者施盲[20]，4篇文獻(xiàn)對(duì)研究結(jié)局實(shí)施盲法評(píng)價(jià)[20-22，30]，11篇研究均具有完整的結(jié)果數(shù)據(jù)[20-30]，11篇文獻(xiàn)均無(wú)報(bào)告偏倚[20-30]，5篇文獻(xiàn)無(wú)其他偏移[20-22，25-26]。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，共有1篇高質(zhì)量文獻(xiàn)[20]，5篇中等質(zhì)量文獻(xiàn)[21-22，25-26，30]，5篇低質(zhì)量文獻(xiàn)[23-24，27-29]。圖2中“+”為達(dá)標(biāo)、“-”為未達(dá)標(biāo)、“？”為不清楚。

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估示意圖

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)PD患者運(yùn)動(dòng)功能的影響

在納入的12篇文獻(xiàn)中，有8篇研究[20-24，28-30]對(duì)PD患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行了評(píng)定，采用帕金森病統(tǒng)一評(píng)定量表第三部分(UPDRS|||)，研究對(duì)象共計(jì)523人(實(shí)驗(yàn)組268人，對(duì)照組255人)。如森林圖(圖3)所示，多個(gè)研究具有一定的同質(zhì)性(P=0.1，I2=42%)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量MD=-1.29，95%置信區(qū)間為 [-2.18，-0.40]，合并效應(yīng)量為大效應(yīng)，中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)改善PD患者運(yùn)動(dòng)功能具有顯著作用，合并統(tǒng)計(jì)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。

圖3 中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)PD患者運(yùn)動(dòng)功能影響的森林圖

2.4.2 中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)PD患者平衡功能的影響

在納入的12篇文獻(xiàn)中，有8篇研究[22-28,30]對(duì)PD患者的平衡能力進(jìn)行了評(píng)定，使用Berg平衡量表，研究對(duì)象共計(jì)600人(實(shí)驗(yàn)組301人，對(duì)照組299人)。如森林圖(圖4)所示，多個(gè)研究具有同質(zhì)性(P=0.91，I2=0%)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量MD=0.99，95%置信區(qū)間為 [0.19，1.78]，合并效應(yīng)量為大效應(yīng)，中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)提高PD患者平衡能力具有顯著作用，合并統(tǒng)計(jì)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。

圖4 中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)PD患者平衡能力影響的森林圖

2.4.3 中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)PD患者步行能力的影響

在納入的12篇文獻(xiàn)中，有4篇研究[20，25，27，29]對(duì)PD患者的步長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)量，研究對(duì)象共計(jì)246人(實(shí)驗(yàn)組128人，對(duì)照組118人)。如森林圖(圖5)所示，多個(gè)研究結(jié)果具有高度異質(zhì)性(P<0.00001，I2=90%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量MD=7.84，95%置信區(qū)間為 [-0.68，16.37]，合并統(tǒng)計(jì)量沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)。

圖5 中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)PD患者步長(zhǎng)影響的森林圖

在納入的12篇文獻(xiàn)中，有5篇研究[20，23，25，27，29]對(duì)PD患者的步速進(jìn)行測(cè)量，研究對(duì)象共計(jì)314人(實(shí)驗(yàn)組163人，對(duì)照組151人)。如森林圖(圖6)所示，多個(gè)研究具有同質(zhì)性(P=0.13，I2=43%)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：合并效應(yīng)量MD=0.06，95%置信區(qū)間為 [0.02，0.11]，合并效應(yīng)量為小效應(yīng)，中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)提高PD患者步速具有積極的影響，合并統(tǒng)計(jì)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。

圖6 中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)PD患者步速影響的森林圖

3 討論

當(dāng)前，對(duì)帕金森病的治療強(qiáng)調(diào)“早診斷、早治療”方式，但藥物與手術(shù)治療對(duì)帕金森病并不能根治且產(chǎn)生一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，作為中華民族優(yōu)秀的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，是PD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療的選擇之一。同時(shí)，太極拳也被納入了中國(guó)帕金森病治療指南(第三版)作為運(yùn)動(dòng)療法。中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)具有悠久的歷史文化，據(jù)文獻(xiàn)記載健身氣功(五禽戲)最早可以追溯到三國(guó)時(shí)期名醫(yī)華佗的“五禽之戲”[31]，太極拳(陳氏)是由1600年生人陳王廷所創(chuàng)，距今已有幾千年與幾百年的歷史，經(jīng)過(guò)了數(shù)代人的創(chuàng)造與創(chuàng)新，形成了具有民族色彩、調(diào)理身心、延年益壽的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，深受中國(guó)乃至世界人民的喜愛(ài)。經(jīng)過(guò)本研究的meta分析，中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)PD患者運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn)出了積極的影響。

帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS)作為國(guó)際公認(rèn)的對(duì)PD患者評(píng)分量表，該量表具有較高的信效度，因此成為測(cè)量PD患者癥狀與體征的金標(biāo)準(zhǔn)[32]。在UPDRS|||中有14個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，包含上下肢運(yùn)動(dòng)、起立、步態(tài)、姿勢(shì)穩(wěn)定性等項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目有5個(gè)選項(xiàng)(選項(xiàng)附帶評(píng)分)，評(píng)分由0至4，“0”為正常，評(píng)分增大代表癥狀越嚴(yán)重。在本研究中，8篇研究UPDRS|||指標(biāo)匯總的結(jié)果顯示，該效應(yīng)量(MD=-1.29)達(dá)到大效應(yīng)的影響，顯著降低了1.29分，表明中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)PD患者運(yùn)動(dòng)功能具有顯著影響。該匯總結(jié)果納入了6篇太極拳文獻(xiàn)、2篇健身氣功文獻(xiàn)，太極拳動(dòng)作舒緩、行云流水、虛實(shí)相間、形神俱備，健身氣功柔和緩慢、抻筋拔骨，注重“三調(diào)”的練習(xí)，這兩者注重軀干與四肢的配合，正好符合PD患者的身體狀況與運(yùn)動(dòng)內(nèi)容。有研究表明，太極拳多以對(duì)角螺旋動(dòng)作為主，可以改善中樞神經(jīng)的覺(jué)醒度，提高運(yùn)動(dòng)的控制能力[33]，從而增加身體各項(xiàng)的運(yùn)動(dòng)能力。

姿勢(shì)平衡障礙是PD患者臨床表現(xiàn)之一，常在體位變化時(shí)發(fā)生跌倒[5]，逐漸地降低PD患者對(duì)身體活動(dòng)的信心。Berg平衡量表能夠很好地反映受試者的平衡能力，其最高評(píng)分為56分，最低0分，在41～56分之間表示具有良好的平衡能力。在8篇單項(xiàng)RCT研究中，其后測(cè)BBS評(píng)分在42～50分之間，表明了中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)PD患者平衡能力有積極的影響。本研究meta分析結(jié)果顯示，效應(yīng)量(MD=0.99)達(dá)到大效應(yīng)的影響，提高了0.99評(píng)分，合并結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明了中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)改善PD患者平衡能力具有顯著作用(P=0.02)。有研究認(rèn)為[11]，PD患者平衡能力的提高與太極拳注重身體重心轉(zhuǎn)移和踝關(guān)節(jié)擺動(dòng)有關(guān)。太極拳下肢動(dòng)作多以屈髖與屈膝為多，身體重心在左右腳以及中線之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換，不斷改變身體支撐的基礎(chǔ)。同時(shí)，在動(dòng)作轉(zhuǎn)化過(guò)程中，踝關(guān)節(jié)要配以向內(nèi)與向外擺動(dòng)，以及前進(jìn)和后撤，加強(qiáng)了背屈和足底屈曲，從而改善了PD患者的姿勢(shì)控制與平衡能力。此外，通過(guò)健身氣功(八段錦)的練習(xí)，可以加強(qiáng)皮層—腦橋—小腦的神經(jīng)回路調(diào)節(jié)機(jī)制，從而使人體的精細(xì)運(yùn)動(dòng)更為準(zhǔn)確，提高老年人的平衡能力[30]。

中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)提高PD患者步速也表現(xiàn)出積極的影響，在納入的5篇文獻(xiàn)中，本meta分析匯總結(jié)果顯示，步速提升了0.06 m/s，表明中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)提高PD患者步速有積極的作用。在其他的RCT研究中，發(fā)現(xiàn)PD患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的健身氣功(八段錦)干預(yù)后，步行速度從0.87 m/s增加到0.98 m/s，變化了12.64%[12]，進(jìn)一步驗(yàn)證了中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的有效性。有研究表明，通過(guò)太極拳的練習(xí)，提高了PD患者的下肢肌肉力量[11]，以及伸、屈肌的協(xié)調(diào)性，可以增強(qiáng)步行速度[27]。此外，一些PD患者頸背部會(huì)出現(xiàn)屈曲前傾現(xiàn)象，通過(guò)太極拳的練習(xí)可以重塑頸部力學(xué)特征，使軀干保持直立，促使PD患者保持正確的步態(tài)姿勢(shì)，從而改善行走能力[25]。但對(duì)PD患者步長(zhǎng)的匯總結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與該文獻(xiàn)[20]相關(guān)，該研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)太極拳對(duì)PD患者步長(zhǎng)的影響無(wú)差異，筆者認(rèn)為該研究納入的樣本量較小(實(shí)驗(yàn)組15人)會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偶然性，還需大樣本量的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行探討。

本研究的局限性。①納入的文獻(xiàn)較少。本研究?jī)H搜集了中、英文發(fā)表的文獻(xiàn)，部分結(jié)局指標(biāo)僅有4篇，在一定程度上影響匯總結(jié)果的穩(wěn)健性。也無(wú)法對(duì)干預(yù)頻率與周期進(jìn)行亞組分析，沒(méi)有形成具有指導(dǎo)建議的練習(xí)頻率與周期。②方法學(xué)質(zhì)量偏低。沒(méi)有文獻(xiàn)做到分配隱藏、僅有1篇文獻(xiàn)對(duì)研究者和受試者施盲，導(dǎo)致納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，影響人們對(duì)結(jié)果的可信度。③干預(yù)周期與頻率不一。本研究納入的干預(yù)周期最短為8周、最長(zhǎng)為52周，干預(yù)頻率每周在3～7次之間，較大的差異也會(huì)影響分析結(jié)果。④本研究納入文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)對(duì)象以亞洲人群居多，不知對(duì)其他地區(qū)的人群是否有同等效果。

4 結(jié)論

運(yùn)動(dòng)已成為延緩與改善帕金森病的重要組成內(nèi)容，本研究meta分析顯示，中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)與常規(guī)治療組相比，能夠改善PD患者的運(yùn)動(dòng)功能、提高平衡能力與步行速度，但對(duì)步行長(zhǎng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還需在以后的研究中，納入大樣本量、方法學(xué)高質(zhì)量的文獻(xiàn)加以驗(yàn)證。