傅方望 項唯 黃環(huán) 沈潔 李巖 陳偉

腦橋梗死是后循環(huán)梗死中最常見的類型，約占所有缺血性腦卒中患者的7%[1]。絕大多數(shù)的腦橋梗死為單側(cè)單發(fā)病灶，雙側(cè)腦橋梗死在臨床中較為少見，但因為腦干的神經(jīng)結(jié)構(gòu)緊密，內(nèi)有多個顱神經(jīng)核團、運動感覺傳導(dǎo)束、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等重要結(jié)構(gòu)穿過，雙側(cè)腦橋梗死常出現(xiàn)四肢癱瘓、吞咽障礙、意識障礙等高致殘、高致死癥狀。腦橋心形梗死是雙側(cè)腦橋梗死的一種罕見類型，有其獨特血管解剖學(xué)基礎(chǔ)及特征性的影像學(xué)表現(xiàn)[2]，國內(nèi)外明確報道的病例僅數(shù)十例[3～7]，目前對其臨床特征及病因?qū)W的認識較匱乏。本研究回顧性分析11 例腦橋心形梗死患者的臨床表現(xiàn)、病因、治療及臨床預(yù)后資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2013 年1 月到2022 年1 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的腦橋心形梗死的患者11 例，其中男性7 例、女性4 例；年齡36～76 歲，平均年齡（62.64±12.10）歲；入院美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）平均為（14.82±12.21）分；高血壓9 例、2 型糖尿病6 例、高脂血癥5 例、房顫2 例；飲酒4 例、吸煙3 例。入選標準為：①發(fā)病1 周內(nèi)；②腦梗死診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性腦梗死的診斷標準[8]；③符合彌散加權(quán)成像顯示同時分布在腦橋兩側(cè)，呈典型心形外觀的急性腦梗死。排除標準為：①出血性腦梗死；②非急性期雙側(cè)腦梗死；③合并腫瘤，炎性脫髓鞘等疾病；④不能配合MRI 掃描。本次研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 詳細收集納入研究患者的各項臨床資料，包括人口學(xué)資料、腦卒中危險因素、臨床表現(xiàn)特點、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查資料、心電圖、心臟超聲、實驗室檢查、頭顱MRI、頭顱電子計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、頭顱磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、治療方法、藥物使用、出入院NIHSS評分、3 個月改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分等。

1.2.2 根據(jù)患者實驗室檢查、頭顱MRI 影像學(xué)資料、常規(guī)血管評估資料，初步進行腦橋心形梗死的病因?qū)W分型。腦橋心形梗死病因分型包括：大動脈病變（large cerebral artery disease，LAD）、穿支動脈病變（basilar artery branch disease，BAD）、小動脈病變（small-artery disease，SAD）、心源性栓塞、其他病因。待完善HR-MRI 掃描后再次進行腦橋心形梗死病因?qū)W分型，對比檢查前后腦橋心形梗死病因分型的差異。

1.3 評判標準 3 個月mRS 評分≥3 分定義為預(yù)后不佳。

2 結(jié)果

2.1 腦橋心形梗死患者臨床癥狀學(xué) 11 例腦橋心形梗死患者臨床表現(xiàn)為意識障礙7 例、構(gòu)音障礙10 例、吞咽功能異常9 例、尿失禁7 例、頭暈5 例、頭痛3 例、復(fù)視4 例；表現(xiàn)為不同程度的肢體無力10 例，其中偏癱2 例、三肢癱瘓1 例、四肢癱瘓7 例；出現(xiàn)呼吸衰竭4 例，其中3 例需要有創(chuàng)呼吸支持；4 例表現(xiàn)為閉鎖綜合征。

2.2 腦橋心形梗死患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 11 例腦橋心形梗死患者中，4 例發(fā)病存在意識障礙，3例入院后出現(xiàn)病情迅速加重，出現(xiàn)意識障礙；4 例存在眼球活動障礙，2 例存在瞳孔改變，2 例真性球麻痹，8 例假性球麻痹，10 例存在肌力下降，5 例巴賓斯基征陽性。

2.3 腦橋心形梗死患者影像學(xué)特征 病灶分布：6 例病灶位于腦橋上部，6 例位于腦橋中部，4 例位于腦橋下部，5 例患者存在上中部同時受累，3 例存在中下部同時受累。5 例為孤立腦橋心形梗死，6 例存在腦橋以外的病灶，其中小腦4 例，枕葉4 例，中腦2 例，丘腦2 例，顳葉1 例。CTA/MRA 顯示，6 例患者存在椎基底動脈不同狹窄，1 例患者基底動脈閉塞，1 例存在斑塊，3 例患者血管成像正常。

2.4 病因?qū)W分型 初步病因?qū)W分型：LAD 型6 例、BAD 型3 例、SAD 型3 例、心源性栓塞型1 例、動脈夾層1 例。通過HR-MRI掃描分析血管壁病變進行再次病因?qū)W分型：LAD 型3 例、BAD 型5 例、心源性栓塞型1 例、動脈夾層2 例。6 例存在腦橋外病灶的患者均存在明顯的血管異常，其中3 例為LAD型，2 例為動脈夾層，1 例為心源性栓塞型。孤立性腦橋心形梗死的患者均為BAD型。

2.5 腦橋心形梗死患者CTA/MRA、DSA 圖像及HR-MRI圖見圖4

圖4 腦橋心形梗死患者DWI、CTA及HR-MRI圖

由圖4 a 可見，DWI 提示腦橋心形梗死；由圖4 b 可見，CTA 未見基底動脈病變（黃色箭頭）；由圖4 c可見，HR-MRI 提示基底動脈斑塊形成，管腔輕度狹窄（黃色箭頭）。此例患者發(fā)病初診斷為SAD型，根據(jù)HR-MRI結(jié)果調(diào)整為BAD型。

2.6 臨床預(yù)后 所有患者隨訪1 年或直至死亡。6 例（54.55%）患者存在早期神經(jīng)功能惡化。8 例（72.72%）患者3 個月預(yù)后不佳，1 年死亡率為36.36%。

3 討論

腦橋有其獨特的血管分布供應(yīng)[9～11]，由基底動脈的3 組穿支動脈供血，包括腦橋旁中央動脈、短旋動脈及長旋動脈[9]?；谄溲芙馄始捌涔┭植?，臨床上多表現(xiàn)為孤立性的單側(cè)腦橋梗死，其主要病因與腦小血管病相關(guān)[10,12]。雙側(cè)腦橋梗死由雙側(cè)腦橋旁中央動脈受累所致，臨床少見，僅占不到腦干梗死的10%。雙側(cè)腦橋梗死的機制常認為與椎基底動脈嚴重狹窄所致的低血流動力學(xué)因素，基底動脈斑塊堵塞穿支口等因素密切相關(guān)。如同時或者先后合并短旋動脈病變，則表現(xiàn)為對稱性分布的腦橋心形梗死，這在臨床上更為罕見[13]。它在2012年首先被Ishizawa 等[3]報道，迄今為止，國內(nèi)外報道僅僅數(shù)十例，大多為個案報告，其確切發(fā)病機制目前仍在探索之中[2～7]。

腦橋心形梗死累及的神經(jīng)結(jié)構(gòu)與梗死的大小范圍密切相關(guān)，同時也和其水腫程度相關(guān)，癥狀輕微的患者可表現(xiàn)為眼球活動障礙及共濟失調(diào)，嚴重的患者可表現(xiàn)為四肢癱瘓，意識障礙等。Kumral等[4]曾報道了14 例雙側(cè)腦橋梗死患者，其中7 例表現(xiàn)為比較典型的心形梗死病灶，該研究人群中，9 位患者表現(xiàn)為四肢癱瘓，1 例患者表現(xiàn)為三個肢體癱瘓，8 例患者表現(xiàn)為明顯的意識障礙。本次研究收集了本院10 年來腦橋心形梗死患者的資料，有7 例表現(xiàn)為四肢癱瘓，7 例表現(xiàn)為意識障礙，8 例遺留明顯神經(jīng)功能障礙，1 年隨訪時有4 例死亡，與既往文獻報道基本一致。國內(nèi)外報道的病例，臨床預(yù)后均較差，大多數(shù)患者死亡或者遺留有嚴重神經(jīng)功能缺損癥狀[2，3，5～7]。這也證明了腦橋心形梗死是一種惡性腦梗死，預(yù)后差，需要早期積極干預(yù)。

因為腦橋心形梗死是一種罕見的腦干梗死類型，目前尚無大樣本量的臨床研究去探索其發(fā)病機制及病因?qū)W分型。腦橋梗死病因多為BAD 型，其次是小動脈病變及LAD 型，心源性栓塞較少見[10]。Kumral 等[4]報道的14 例腦橋心形梗死患者，5 例考慮為BAD 型，僅1 例考慮為LAD 型。但馬召璽等[11]發(fā)現(xiàn)85.71%的腦橋心形梗死患者為LAD 型，1 例為SAD 型，1 例為心源性栓塞，與之前的其他研究有較大區(qū)別，考慮與其采用的病因分型標準不同有關(guān)，同時該研究納入的雙側(cè)腦橋梗死患者有78.54%合并有其他部位梗死，孤立性腦橋梗死的比例遠遠小于其他研究。本次研究證實孤立性腦橋心形梗死多為BAD 型，而合并其他部位梗死的患者多存在大動脈狹窄或者閉塞，病因多為LAD型，少數(shù)患者為動脈夾層。綜合上述證據(jù)，孤立性腦橋心形梗死的發(fā)病機制以BAD 型為主，包括基底動脈局部的斑塊向穿支動脈延伸，椎基底動脈系統(tǒng)的不穩(wěn)定斑塊脫落堵塞穿支血管，穿支動脈開口自身的斑塊形成等，而腦橋心形梗死合并其他部位梗死的患者，發(fā)病機制更多的是椎-基底動脈病變，導(dǎo)致遠端多發(fā)栓塞或者低灌注，其中多數(shù)為LAD 型，少數(shù)患者為動脈夾層等其他病變。心源性栓塞在腦橋心形梗死中罕見。

HR-MRI 在檢測血管壁病變方面有獨特的優(yōu)勢，可以清晰地顯示血管壁的結(jié)構(gòu)，是一種觀察是否存在斑塊及斑塊是否穩(wěn)定的可靠的無創(chuàng)檢測方法[14]。Klein 等[13]對MRA 正常的患者行HR-MRI，70%的患者發(fā)現(xiàn)了基底動脈斑塊，而MRA 存在狹窄或者血管壁不規(guī)則的患者在HR-MRI上全部發(fā)現(xiàn)了斑塊?？赡艿臋C制為斑塊形成后導(dǎo)致正向重構(gòu)，向血管壁外延伸，但向內(nèi)并不足以引起基底動脈狹窄。另外，HR-MRI對于血管炎，血管夾層的檢測，要遠遠優(yōu)于MRA/CTA 等檢查[14]。本次研究通過HR-MRI，2 例病因由SAD 型更正為BAD 型，2 例LAD 型更正為BAD 型，1 例LAD 型更正為動脈夾層，也證明了HR-MRI對于腦橋心形梗死病因診斷的重要性。

綜上所述，腦橋心形梗死是一種罕見的腦干梗死類型，病情危重，致殘率高，死亡率高，孤立性腦橋心形梗死的主要病因為BAD 型，而腦橋心形梗死伴發(fā)其他部位梗死的主要病因為LAD 型，HR-MRI對腦橋心形梗死的病因診斷具有重要意義，可以協(xié)助盡早明確發(fā)病機制，指導(dǎo)進行合適的治療，并可以預(yù)測預(yù)后。