黃紹翠 劉傳現(xiàn)

特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎（idiopathic mesenteric phlebosclerosis colitis，IMP）又稱靜脈硬化性結(jié)腸炎，是一種罕見的缺血性腸病，臨床上對此病認(rèn)識不足，容易誤診、漏診，該病無典型臨床癥狀，但CT 征象比較典型，其影像表現(xiàn)結(jié)合腸鏡檢查有助于該病的診治與隨訪。本次研究回顧性分析11 例IMP 患者CT 影像表現(xiàn)，以期為臨床診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年3 月至2020 年12 月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院診斷為IMP 患者11 例，其中男性10 例、女性1 例；年齡50～75 歲，中位年齡62.82 歲。所有患者臨床資料完整，均行螺旋CT 檢查，并且其中3 例有腸鏡檢查。臨床上病史較長，多為反復(fù)發(fā)作的腹部不適，可急性起病，多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，表現(xiàn)不典型，3 例為急性闌尾炎入院檢查，8 例臨床診斷為不全性腸梗阻行CT 檢查。8 例有長期飲酒史，其中4 例飲五加皮酒；4 例有服用中藥史（具體藥物不詳）；2 例有肝硬化病史。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 采用美國GE lightspeed 16 排螺旋CT 進(jìn)行全腹部平掃，其中1 例行動脈期、靜脈期、延遲期三期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流180 mAs，掃描層厚7.5 mm，重建層厚2.5 mm，螺距1.0，矩陣512×512。增強(qiáng)檢查：利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘佛醇對比劑（350 mg/ml），注射劑量3.0 ml/kg，注射速率2.5 ml/s。使用GE AW4.7后處理工作站進(jìn)行后期重建。CT 資料由兩名從事腹部疾病診斷的高年資診斷醫(yī)生雙盲法讀片，最后統(tǒng)一意見給出結(jié)果。

1.2.2 腸鏡檢查 檢查前2 天常規(guī)進(jìn)食少渣半流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉。采用日本富士能FUJINON4400 型電子結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查。檢查時，常規(guī)插腸鏡至回腸末端后，退鏡逐段觀察。腸鏡檢查表現(xiàn)由本院內(nèi)鏡中心副主任醫(yī)師給出結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 CT 檢查結(jié)果 所有患者升結(jié)腸均累及，1 例單純累及升結(jié)腸，6 例累及升結(jié)腸及橫結(jié)腸，4 例累及全結(jié)腸，其中1 例累及直腸；11 例皆見腸系膜靜脈呈條狀、線樣鈣化，其中2 例為隨訪后出現(xiàn)此征象，隨訪時間約2～3 年；11 例腸壁見較均勻分布的點(diǎn)狀鈣化，且結(jié)腸腸壁均有不同程度的水腫、增厚，其中2 例鄰近小腸壁增厚，增強(qiáng)后腸壁無明顯壞死，7 例呈不全性腸梗阻表現(xiàn)，4 例伴有腸系膜脂肪間隙模糊，3 例伴有腸系膜淋巴結(jié)增生。

2.2 腸鏡檢查及病理 3 例腸鏡下可見腸壁潰瘍、糜爛，并可見腸壁顏色改變，其中2 例可見紫藍(lán)色，1 例病變腸壁同時出現(xiàn)黑色、紫藍(lán)色改變，3 例見靜脈曲張。腸黏膜充血水腫，見散在點(diǎn)狀紅斑，局部腸段僵硬。病理可見：腸壁內(nèi)的血管壁及周圍可見纖維化，靜脈血管曲張，部分血管鈣化，腸壁黏膜面見糜爛灶，嚴(yán)重者形成潰瘍灶，其局部可見肉芽組織增生。部分腸管黏膜為慢性炎癥改變，可伴固有膜間質(zhì)小血管增生、玻璃樣變。

2.3 IMP患者腹部特征性影像圖見圖1

由圖1 a 可見，IMP 患者升結(jié)腸腸壁增厚，升結(jié)腸、橫結(jié)腸管腔擴(kuò)張，腸系膜靜脈未見明顯鈣化，誤診為結(jié)腸炎；由圖1 b 可見，3 年后該患者CT 復(fù)查見升結(jié)腸、橫結(jié)腸壁厚，管腔擴(kuò)張，腸系膜靜脈較廣泛鈣化，診斷為IMP。

圖1 IMP患者腹部CT圖

3 討論

臨床IMP 罕見[1]，最早報道見于90 年代日本學(xué)者Koyama 等[2]研究，Iwashita 等[3]總結(jié)多例患者的臨床、病理學(xué)資料后，于2003 年將其命名為IMP。IMP 發(fā)病機(jī)制不明，文獻(xiàn)報道以亞洲人居多，可能與亞洲地區(qū)生活、飲食習(xí)慣等關(guān)系密切，多篇文獻(xiàn)報道IMP 與服用中草藥有關(guān)[2，4，5]。本次研究中8 例長期飲酒，其中4 例長期飲用五加皮酒，另有4 例長期口服中藥，在一定程度上支持以上觀點(diǎn)。另外，肝硬化、門靜脈高壓與其變化是否有關(guān)[6]，有待進(jìn)一步研究。

IMP 多見于中老年人，文獻(xiàn)報道女性多見，本次研究中男女比例10∶1，與文獻(xiàn)報道不符，可能與病例報道較少有關(guān)，需進(jìn)一步統(tǒng)計分析。IMP 病史多較長，長者可達(dá)數(shù)十年，初發(fā)癥狀無特異性，多慢性起病，表現(xiàn)為反復(fù)腹瀉等癥狀，早期易漏診、誤診；也可急性起病，多為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等急腹癥癥狀；或因停止排氣、排便診斷為不全性腸梗阻；便血少見，腸穿孔更罕見，本組病例中未見腸穿孔。實(shí)驗(yàn)室檢查可見大便隱血陽性，白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白可升高，與非特異性結(jié)腸炎無明顯區(qū)別。

IMP 主要CT 征象表現(xiàn)為：①腸系膜靜脈鈣化：為特征性表現(xiàn)，IMP 即以腸系膜靜脈硬化為主要病理改變，軸位掃描腸系膜靜脈鈣化可表現(xiàn)為條狀、線樣及點(diǎn)狀，與血管走行一致，與腸管垂直或環(huán)繞腸管，重建以后顯示更直觀；結(jié)腸壁亦可見點(diǎn)狀、分布較均勻鈣化，有學(xué)者形象稱其為“路燈征”[7]，CT動脈血管造影檢查有助于確定病變血管來源。部分患者早期CT 檢查可無靜脈鈣化，僅表現(xiàn)為腸壁水腫、增厚，或者鈣化較少，經(jīng)過隨訪后可見靜脈明顯鈣化，本次研究有2 例經(jīng)2～3 年隨訪出現(xiàn)此征象；②受累腸管：以結(jié)腸為主，本次研究所有患者皆累及升結(jié)腸，部分患者累及升結(jié)腸及橫結(jié)腸，甚至累及全結(jié)腸[8]；少部分患者累及回腸末端，使回腸腸壁出現(xiàn)水腫、增厚；③不全性腸梗阻：IMP 多見腸腔擴(kuò)張，腸壁早期可不厚，呈均勻的薄壁擴(kuò)張，后期可見腸壁增厚，引起腸腔變窄，梗阻處近端腸腔擴(kuò)張，可見積氣及液平，小腸也可擴(kuò)張積液，腸壁較均勻增厚，增強(qiáng)CT檢查見均勻環(huán)形、分層強(qiáng)化；④腸系膜脂肪間隙模糊：因靜脈鈣化引起腸壁缺血，可引起結(jié)腸周圍系膜反應(yīng)性滲出，鄰近腹膜模糊，脂肪密度增高；⑤淋巴結(jié)反應(yīng)性增生：部分患者可見系膜淋巴結(jié)略大，直徑多＜10 mm[9]。

IMP 腸鏡表現(xiàn)：①腸壁黏膜顏色：病變腸壁黏膜顏色可因靜脈鈣化、腸壁缺血發(fā)生改變，紫藍(lán)色黏膜是本病的特征性表現(xiàn)[9，10]，有學(xué)者描述為黑褐色、灰藍(lán)色；②腸鏡下可見結(jié)腸壁靜脈曲張，黏膜充血水腫，隨著病變進(jìn)展為黏膜糜爛，嚴(yán)重者有大小不一、形態(tài)不規(guī)則潰瘍形成，潰瘍表面可見炎性滲出物；③腸腔擴(kuò)張，管壁較僵硬，活動度較差。

綜上所述，IMP 臨床雖罕見，但是其具有特征性的CT 表現(xiàn)，如腸系膜靜脈鈣化，結(jié)腸壁內(nèi)“路燈征”等，使得CT檢查在定位、定性方面具有重要作用，結(jié)合患者臨床病史，可對處于不同階段的IMP 作出較準(zhǔn)確診斷，并可用于隨訪。