劉海平,馬 赟,趙亞云,陳靜潔,申旭陽,王開爽，陳志強

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院,河北 石家莊 050200；2. 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人腎病綜合征的病理類型之一，發(fā)病隱匿，因病因難尋故稱之為特發(fā)性膜性腎病，臨床以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對IMN低危患者多以對癥支持治療，中高?；颊哌\用激素合并免疫抑制劑治療，目前靶向藥物逐漸成為治療IMN的又一關(guān)鍵手段[1]。然而，單純西醫(yī)療法有不良反應(yīng)明顯、藥物依賴、費用高、易反復(fù)等短板，近年來中醫(yī)藥在治療IMN臨床癥狀，延緩IMN進展方面優(yōu)勢突出，廣泛受到醫(yī)療工作者的應(yīng)用及患者肯定。陳志強教授為博士生導(dǎo)師,主任醫(yī)師,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家,中國中醫(yī)科學(xué)院首批聘用研究員,第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從事教學(xué)、科研、臨床工作近40年，在慢性腎臟病的診療工作中積累了豐富經(jīng)驗。 陳志強教授認為，IMN主要病位在脾腎，脾腎虧虛是決定IMN發(fā)生發(fā)展的主要內(nèi)在因素，濕、瘀是IMN的主要病理產(chǎn)物和致病因素。因此脾腎兩虛、濕瘀內(nèi)阻當屬IMN的主體病機。為此陳教授以健脾補腎、祛濕化瘀通絡(luò)為治療大法，以恢復(fù)臟腑氣化功能為主要思想，遣方施藥、臨證化裁，現(xiàn)將陳教授辨治IMN經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 主體病機辨病論治

1.1脾腎兩虛與健脾補腎、益氣溫陽 脾腎兩虛是慢性腎臟疾病(CKD)的主體病機之一。中醫(yī)認為脾腎為先后天之本，陳教授認為，先后天之本失養(yǎng)日久則各臟腑之氣必然受損，機體正常生命活動難以維持。《素問·逆調(diào)論篇》有“腎者水臟,主津液”之論，腎對體內(nèi)水液的潴留與排泄主要依賴腎氣的開闔有度，腎中陰陽平衡，因而體液分布與代謝正常。若腎氣不足,腎中陰陽失衡，開闔失司，水液代謝異常發(fā)為水腫；腎藏精,封藏失司,精微外泄,則出現(xiàn)蛋白尿、低蛋白血癥[2]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽峒啊爸T濕腫滿，皆屬于脾”，言四肢、面部浮腫與腹部脹滿等癥與脾失運化相關(guān)，脾氣虧虛，運化水濕及精微失職，水濕停滯而泛溢四肢及面部為腫，脾氣不升，精微無以布散而四肢無力，濁陰不降，水留于腹而脹滿?！吨T病源候論·水腫病諸侯》中提到“水病無不由脾腎虛所為”，闡述了脾腎在水氣病的發(fā)生、發(fā)展過程中的臨床意義，在慢性腎臟病濕濁證候中脾腎不足是必然因素，臨床上IMN患者大多會出現(xiàn)水腫、乏力、納差、便溏、腰痛、癃閉等癥狀。因此IMN的主體病機之一為脾腎兩虛，治療重在健脾補腎，恢復(fù)脾腎之氣，調(diào)節(jié)脾腎陰陽平衡。

IMN患者有脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛等證，但臨床多以脾腎氣虛、脾腎陽虛二證多見，陳志強教授在辨證時注重舌診與脈診相結(jié)合。早期無或輕度水腫患者多為脾腎氣虛證，癥見腰痛、乏力，便溏，無明顯寒熱之象，舌稍暗紅、苔白或膩，脈細緩。脾氣虧虛無以運化水液，腎氣虧虛無以養(yǎng)腰府，善以黃芪為君藥，以后天滋先天，并取黃芪補而不滯的之性補氣以利水消腫，此時用藥劑量常大于45 g，再配伍黨參、白術(shù)、炒山藥、刺五加、桂枝等益氣通陽。現(xiàn)代研究表明，黃芪甲苷能顯著改善STZ誘導(dǎo)的糖尿病腎病(DN)大鼠腎臟病理損傷及白蛋白尿, 減輕DN大鼠足細胞損傷與凋亡[3]。

中后期隨著病情發(fā)展大多患者會從脾腎氣虛發(fā)展為脾腎陽虛證，臨床上出現(xiàn)中重度水腫、腰酸乏力、畏寒肢冷、面色無華、或口淡不渴、小便清長、夜尿頻等癥狀，黃芪用藥劑量進一步增加，約90～120 g，再合仙茅、淫羊藿、巴戟天、補骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、續(xù)斷、杜仲等益氣補腎助陽，陳教授常以二仙湯助陽以利水，以“先天補后天”。同時還注重“陰陽互根互用”原則，在補陽藥中酌情加入滋陰藥，取“陰中求陽”之意，使得補陽不耗陰。先后天互資互助，脾腎氣化之功方得恢復(fù)。當疾病發(fā)展至大后期時，患者脾腎陽虛加重，陽虛水泛，水氣凌心，此時以附子、肉桂、干姜等純陽之品合并人參回陽救逆，大補元氣，搭配紅景天益氣活血，佐白芍、五味子防溫燥傷陰。

1.2濕濁內(nèi)阻與宣通三焦、祛濕泄?jié)?濕濁內(nèi)阻是IMN的又一核心病機，濕是IMN發(fā)生發(fā)展過程中的致病因素和病理產(chǎn)物，濁則是濕的一種嚴重狀態(tài)，通常難以將兩者分開，故合稱為濕濁，所以祛濕化濁是治療IMN的另一關(guān)鍵。然濕邪屬陰，作為致病因素，無論外感濕邪還是內(nèi)生水濕，其性黏滯，都與慢性腎臟病纏綿難愈密切相關(guān)；作為病理產(chǎn)物，濕濁內(nèi)生，氣機受阻，脾不升清，胃不降濁，機體正常生理功能自然受損，患者可出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、食少納呆，腑氣不通等癥，舌苔多白膩，或濕郁化熱，苔呈黃厚膩等。

陳教授認識到IMN中濕濁之邪頑固難除，簡單祛濕之法難以遏制，氣是人體生命活動的根本，氣化乃機體發(fā)揮正常生理功能的體現(xiàn)。三焦氣化為諸氣化生之本，上焦如霧，化生宗氣;中焦如漚，化生營衛(wèi)之氣;下焦如瀆，化生元氣，上、中、下三焦氣化相濟是諸氣化生的關(guān)鍵[4]。由此，從論治三焦角度出發(fā)，以恢復(fù)三焦氣機舒暢為目的，根據(jù)三焦功能特性創(chuàng)新性提出“三焦祛濕法”[5]。即宣散上焦，選用芳香化濕藥物，如麻黃、藿香、佩蘭、香薷等；中焦健脾助運燥濕，常以苦溫或苦寒之品燥化水濕，舌苔白膩者常用豆蔻、砂仁、陳皮、半夏、蒼術(shù)、白術(shù)、草果、草豆蔻等藥物，苔黃厚膩者常用黃連、黃芩、茵陳等祛濕瀉熱；下焦通利水道、通腑泄?jié)?，常以甘淡滲利或苦寒泄?jié)崴幫ɡ陆?，如車前草、冬瓜皮、茯苓、豬苓、薏苡仁、萆薢、蒲公英、澤瀉、白花蛇舌草、大黃、土茯苓、積雪草、六月雪、敗醬草等藥物。祛濕必行氣，再配枳殼、厚樸等理氣藥，三焦同治，共達祛濕之功。

1.3瘀邪壅滯與活血化瘀、祛風通絡(luò) 瘀邪為慢性腎臟病的另一致病因素及病理產(chǎn)物，伴隨IMN始終。醫(yī)家葉天士提出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，提示慢性疾病機體臟腑功能受損，常病入血絡(luò)，而慢性腎臟病纏綿不愈，久病必瘀入絡(luò)?！督饏T要略·水氣病脈證并治》有“血不利則為水”之論，提示慢性腎臟病中水濕內(nèi)停與血瘀關(guān)系密切，然水濕阻滯氣機，氣為血之帥，氣滯則血瘀，氣虛無以推動血液亦瘀。久而濕、瘀互結(jié)，臨床上患者常見舌質(zhì)暗淡或紫暗，舌體胖大，邊有齒痕，苔多厚膩或黃厚膩，舌下靜脈青紫或紫黑曲張，此舌脈特點在腎病綜合征的患者中表現(xiàn)尤為突出，其機體常表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，血栓是此疾病的嚴重并發(fā)癥之一[6]。對此，陳教授提出了“益氣活血通絡(luò)法”，以補陽還五湯為基礎(chǔ)方加減以達補氣、活血、通絡(luò)之功。補氣以重用黃芪為首，酌情佐以黨參、白術(shù)、紅景天等藥物，并基于IMN病程長短、舌質(zhì)瘀象的不同程度判斷，病程較短且舌質(zhì)瘀象輕者治以活血藥為主，常用當歸、丹參、川芎、紅花活血化瘀；病程冗長且舌質(zhì)瘀象重者，?；诨钛芳右蕴兕惢蛳x類藥祛風通絡(luò)，如海風藤、青風藤、雞血藤、地龍、全蝎、土鱉蟲、水蛭、蜈蚣、烏梢蛇等以達化瘀通絡(luò)之功。氣行則血行，再同陳皮、青皮、木香、烏藥、香附等行氣藥相配以達行氣活血之效。在此要強調(diào)的是，陳教授在使用通絡(luò)藥時，注重長期服用后其毒副作用對機體可能造成損害，常交替使用單味通絡(luò)藥，如地龍與水蛭、全蝎與蜈蚣等。同時注重半夏、仙茅、膽南星等有小毒類藥的使用時間及用法，如半夏成人初始劑量為9 g，并以生姜佐制，次診則減至6 g或停用。

2 客體病癥辨證論治

IMN在發(fā)生發(fā)展過程中，存在個人體質(zhì)差異、感受六淫之邪、激素的運用等不同因素，可出現(xiàn)相應(yīng)客體病癥。

2.1個體差異 從體質(zhì)因素的差異來看，未有激素用藥史，平素喜食辛辣刺激之品者，易生熱生火，表現(xiàn)為口干喜飲、煩躁、怕熱易汗出，大便干，舌紅，苔黃，脈數(shù)。辨別屬火熱之體，用藥易清火除煩、養(yǎng)陰生津止渴，常以“白虎湯”或“黃連解毒湯”為基礎(chǔ)方加減，佐以生地、石斛、麥冬、五味子、牡丹皮等養(yǎng)陰之品。久則火熱傷陰，甚則出現(xiàn)陰虛火旺、陰虛生風等常見證型，此時則以滋陰降火、祛風養(yǎng)陰為主，方選“知柏地黃丸”或“大定風珠”為基礎(chǔ)方加減；平素喜肥甘厚味者，易生痰生濕，體型多為肥胖，表現(xiàn)為氣虛疲乏無力、渴不欲飲，偶頭暈，口中黏膩，舌淡胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑或滑細。此時需以除濕化痰為主，以“平胃散合二陳湯”加減組方，并囑合理控制飲食配合適量運動治療；平素脾胃虛弱者，表現(xiàn)為乏力、納差，口淡無味，形體消瘦，飲食難消，大便多稀溏不成形，以“參苓白術(shù)散”加減健運脾胃為主；另外，臨床上諸多老年患者，因機體臟腑功能減弱，常腹脹大便干燥難解，甚則三四日一行，此時陳教授注重恢復(fù)患者腸胃蠕動之力，增液排便，擅用“小承氣湯”或“增液承氣湯”加減，常配合萊菔子、決明子等平和之藥增強通便之功，而少用大黃之峻下猛藥。

2.2邪客機體 臨床上患者常因感受風寒、風熱、風濕之邪而使疾病加重或復(fù)發(fā)，治療遵循急則治其標之原則。感風寒者，麻黃湯合荊防達表湯或越婢加術(shù)湯加減祛風散寒、宣肺利水；感風熱者，桑菊飲合銀翹散或越婢湯加減疏散風清熱利水；感風濕者，常以九味羌活湯加減；若患者合一身悉痛，常以羌活、獨活、葛根合用祛風除濕止痛。

2.3激素運用 IMN患者因特殊病理類型，或急性進展階段常以激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療，但藥物作用的同時往往伴隨著不同程度的不良反應(yīng)。中醫(yī)認為激素屬壯火陽燥之品，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“少火生氣，壯火食氣”，陽燥耗陰，運用激素及免疫抑制劑整個過程中，患者常表現(xiàn)有臉部痤瘡、口干口苦、煩躁、喜涼善饑，體重增加、兩顴潮紅、乏力、易汗出等諸多癥狀。陳教授特別注重舌診，早期足量給予激素時期以濕熱證為主，且伴隨時間長，舌象暗紅，苔黃或黃膩，常以“三仁湯”“八正散”或“甘露消毒丹”加減宣暢氣機、清利濕熱，藥用杏仁、豆蔻、薏苡仁、滑石、通草、竹葉、瞿麥、萹蓄、茵陳、龍膽草，分別從上中下三焦清熱利濕以祛邪外出；當激素運用至臨近減量階段，因藥物積累作用多發(fā)展為熱毒證，此時患者癥狀加重，舌暗紅，苔黃干或黃燥，治以“黃連解毒湯”加減，常用梔子、黃芩、黃連、蒲公英、黃柏、積雪草、車前草、白花蛇舌草、土茯苓、大血藤、敗醬草清熱利濕解毒；激素逐漸減量至最低維持劑量階段，因熱毒傷陰，出現(xiàn)陰虛火旺之侯，治療多以“知柏地黃湯”或“大補陰丸”為基礎(chǔ)方滋陰降火；激素維持時期因陰傷太過發(fā)展為氣陰兩傷證，患者臨證出現(xiàn)兩顴潮紅、乏力、易汗出、舌暗紅，苔少等表現(xiàn)。前者以滋陰降火為主，在“青蒿鱉甲湯”基礎(chǔ)方上酌情加入補陰藥，常用沙參、麥冬、百合、石斛、生地，再取白芍、五味子、甘草酸甘化陰。后者以滋陰補氣為主，在補陰藥基礎(chǔ)上配合補氣藥，陳教授多擅用黨參、黃芪、太子參等平補之品，常以“二至丸”“參芪地黃湯”為基礎(chǔ)方加減，若耗氣過甚，常用人參大補元氣。 值得一提的是，在激素應(yīng)用的不同階段均存在血瘀、濕滯、水停等病理因素，治療都應(yīng)酌情加以化瘀通絡(luò)、除濕利水之藥。

3 特殊用藥

在IMN中出現(xiàn)的高脂血癥，陳教授認為其與中醫(yī)的“痰濁”有關(guān),外因多由飲食不節(jié)、善食肥甘厚膩之品、酗酒等導(dǎo)致痰濁內(nèi)生,聚痰生瘀，內(nèi)因多為臟腑功能失調(diào),氣不化津,痰濁雍滯,氣機不暢, 脈絡(luò)瘀阻；又因痰濁之邪侵犯脾胃，影響CKD患者脾胃運化水谷精微。《藥性論》中記載：神曲“化水谷素食、癥結(jié)積滯、健脾暖胃”。現(xiàn)代研究神曲富含消化酶、B族維生素等諸多活性物質(zhì),還包含酵母菌等多種有益菌種,具有促進胃腸動力、改善腸道菌群紊亂等藥理作用[7-8]。實驗證實，炒品、炒焦品能促進胃酸分泌、增強胃動力，其中腸道菌群紊亂與高脂血癥的發(fā)生機制密切相關(guān)[9]。為此，陳教授擅用焦神曲消食化痰，適用于各類慢性腎臟病任意時期，一般用量為30 g。

4 典型病例

患者，男，52歲，2020年12月21日初診。2010年3月無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)水腫，伴腰酸、乏力癥狀，于本地醫(yī)院查24 h尿蛋白定量(24 h-UTP)為5.2 g/d，行腎穿示Ⅱ期膜性腎病，予激素合并環(huán)磷酰胺方案治療半年后患者雙下肢水腫減輕，查24 h-UTP為2.6 g/d。后因勞累，病情出現(xiàn)反復(fù)，2014年6月改用雷公藤多苷片治療，24 h尿蛋白波動在1～3.7 g/d，又因肝功異常遂停服用藥，且未規(guī)律服藥。2020年12月13日查腎功能示尿素氮15.3 mmol/L，肌酐446 μmol/L，尿酸531 μmol/L，其余檢查：血紅蛋白99 g/L，尿蛋白()，24h-UTP 5.6 g/d，血漿白蛋白30 g/L?？滔掳Y：雙下肢水腫，腰酸乏力，偶頭暈、惡心，面色少華，四肢不溫，納差，夜寐欠安，大便質(zhì)稀、日行1次，夜尿稍頻，舌暗淡、舌下絡(luò)脈青紫曲張，苔白膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病 4期-腎病綜合征-Ⅱ期膜性腎病，腎性貧血，高尿酸血癥。囑低脂低鹽低嘌呤飲食，控制血壓、降低尿酸、糾正貧血等治療。中醫(yī)辨證脾腎陽虛，濕瘀互結(jié)，治以溫補脾腎、通絡(luò)泄?jié)帷Ｌ幏剑狐S芪90 g、桂枝10 g、仙靈脾15 g、仙茅10 g、當歸15 g、川芎12 g、丹參25 g、地龍12 g、藿香10 g(后下)、佩蘭10 g(后下)、陳皮15 g、白豆蔻10 g(打碎后下)、法半夏9 g、炒白術(shù)15 g、黨參15 g、積雪草30 g、薏苡仁15 g、生姜10 g、焦神曲30 g。14劑，日1劑，水煎服用。并囑避風寒，忌辛辣食物，適當運動。

2021年 1月5日二診。雙下肢水腫及腰酸較前減輕，偶頭暈乏力，納食尚可，夜寐差，便軟，每日2行，舌暗，苔薄白，脈弦細。復(fù)查腎功能：24h-UTP 4.8 g/d，尿素氮14.5 mmol/L，肌酐417 μmol/L，尿酸501 μmol/L。中醫(yī)守方去地龍12 g、法半夏9 g、仙茅10 g，加燙水蛭6 g、敗醬草15 g、巴戟天15 g、炒蒼術(shù)15 g、紅景天15 g、肉蓯蓉15 g，黃芪降至60 g，繼服14劑。

2021年 1月20日三診。雙下肢水腫稍加重，因3 d前外出不甚遇陰雨天氣，出現(xiàn)咳嗽、惡寒等癥。復(fù)查腎功能：尿素氮15.7 mmol/L，肌酐441 μmol/L，尿酸516 μmol/L，24h-UTP 5.8 g/d。刻下：雙下肢水腫較前稍加重，伴惡風、咳嗽、咳痰色黃，咽痛，舌暗紅，苔黃，脈浮滑。另用方：桑葉10 g、菊花15 g、連翹15 g、金銀花15 g、蟬蛻6 g、防風10 g、浙貝母9g、前胡15g、牛蒡子15g、桔梗15g，服用7劑。

2021年1月28日四診。感冒癥狀好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫較前稍減輕，繼以二診方去桂枝6 g，繼服14劑，門診隨診。后復(fù)查腎功能：尿素氮12.9 mmol/L，肌酐386 μmol/L，尿酸405 μmol/L，血紅蛋白108 g/L，24h-UTP 2.7 g/24 h，血漿白蛋白36 g/L。中藥繼守四診方，水蛭地龍交替使用。

[按]本案患者有腎病綜合征-膜性腎病10年余，首診表現(xiàn)為雙下肢水腫，腰酸乏力，偶頭暈、嘔心，面色少華，四肢不溫，納差，夜寐欠安，大便質(zhì)稀、日行1次，夜尿稍頻，舌暗淡、舌下絡(luò)脈青紫曲張，苔白膩，脈沉細。輔助檢查提示血肌酐高、血尿酸高、輕度貧血，西醫(yī)診斷為“慢性腎臟病4期-腎病綜合征-膜性腎病-腎性貧血、高尿酸血癥”，中醫(yī)辨證為脾腎陽虛，濕瘀互結(jié)證，治當溫陽利水、通絡(luò)泄?jié)帷７街悬S芪、桂枝、炒白術(shù)、黨參、仙茅、仙靈脾補腎健脾溫陽，當歸、丹參、川芎、地龍活血通絡(luò)，藿香、佩蘭、陳皮、豆蔻、半夏、薏苡仁、積雪草三焦祛濕、通腑泄?jié)?，加焦神曲健脾消食化痰，生姜佐制半夏之小毒并以和胃。二診時，患者雙肢水腫及腰酸乏力改善，納食好轉(zhuǎn)，仍頭暈，乃氣血虧虛，故繼續(xù)益腎健脾、和絡(luò)泄?jié)?，佐以益氣補血，考慮到患者癥狀改變及藥物有小毒性，遂守方去地龍、法半夏、仙茅，加燙水蛭、敗醬草通絡(luò)泄?jié)幔完鞙匮a腎陽，炒蒼術(shù)燥濕健脾，紅景天、肉蓯蓉溫補腎陽。三診時，因感風寒后轉(zhuǎn)風熱證，患者癥狀稍加重，故先祛邪外出，另方以桑葉、菊花、連翹、金銀花、蟬蛻、防風、浙貝母、前胡、牛蒡子、桔梗疏風散熱、止咳化痰利咽。后復(fù)查腎功能稍好轉(zhuǎn)，故守二診方去桂枝繼服。本案陳教授抓住患者主體病機脾腎陽虛、濕瘀互結(jié)的特點，兼顧外邪的客體因素辨病辨證結(jié)合自擬方藥，使患者24 h蛋白定量下降，腎功能及各項指標均得到有效改善，延緩了IMN進展。

5 小 結(jié)

IMN每個階段均存在脾腎兩虛、水停濕滯、血瘀阻絡(luò)表現(xiàn)，當以補腎健脾、除濕利水、化瘀通絡(luò)為主線辨病論治。益氣溫陽，重在健脾補腎；祛濕利水，重在三焦氣化；活血化瘀，重在通經(jīng)活絡(luò)。病程中常因個體差異、外感因素、激素運用出現(xiàn)的各類病癥進行辨證論治，陳志強教授運用辨病辨證相結(jié)合的方法，在臨床上針對性地治療IMN均取得了良好效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。