敖日格勒

（北京市密云區(qū)醫(yī)院，北京 101500）

踝關節(jié)是承受人體重量的主要關節(jié)，在其發(fā)生骨折后可對患者的生活質量產(chǎn)生較大的影響。導致該病多為外力因素所致，伴隨交通、建筑業(yè)的飛速發(fā)展，使得踝關節(jié)骨折發(fā)生率呈逐年增加趨勢發(fā)展。急性踝關節(jié)骨折若不采取及時有效的治療，可造成踝關節(jié)結構不穩(wěn)定以及產(chǎn)生慢性疼痛，嚴重情況下可引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎。部分患者在產(chǎn)生急性踝關節(jié)骨折后，可合并三角韌帶損傷，三角韌帶的作用在于限制距骨外側方向過度移位[1]。相關研究指出，有近26%急性踝關節(jié)骨折和并三角韌帶損傷患者在通過內固定后依然產(chǎn)生踝關節(jié)不穩(wěn)[2]。為此，選入本次研究的對象為本院在2015年5月至2021年2月收治的120例急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者，旨在分析急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者采取傳統(tǒng)手術加三角韌帶修復術治療對其術后關節(jié)功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選入本次研究的對象為本院在2015年 5月至2021年2月收治的120例急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者，分組方法為隨機數(shù)字表法，其中對照組患者采取的治療方法下脛腓聯(lián)合螺釘內固定治療（60例），試驗組患者在對照組基礎上采取三角韌帶修復術（60例）。其中試驗組男性26例，女性34例；年齡23～69歲，平均（43.45±2.35）歲。對照組男性25例，女性35例；年齡22～68歲，平均（43.54±2.43）歲。兩組基礎資料對比差異無統(tǒng)計學意義，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究不違反國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學倫理原則。納入標準：患者通過三位CT重建及MRI檢查、查體后滿足急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷診斷標準；患者及家屬知情研究目的，且主動參與研究中；基礎資料完整，無缺失。排除標準：存在心、腦、腎等嚴重性疾病者；患有踝足部先天性畸形者；不符合本次研究手術指征者；患有精神疾病，無法配合此次研究者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組患者接受脛腓聯(lián)合螺釘內固定治療，術前給予患者采取持續(xù)硬膜外麻醉，按照力學固定原則給予患者踝骨骨折位置行復位內固定。對于后踝骨骨折大于關節(jié)面25%者行空心釘固定。將踝關節(jié)調整到中立位，于踝關節(jié)水平間隙上方2～4 cm處，腓骨向脛骨由后向前傾斜25°～30°旋入1枚4.5 mm的皮質骨螺釘，固定3層骨皮質。

1.2.2 試驗組 本組患者在對照組基礎上采取術中C型臂X線透視對內踝間隙有無產(chǎn)生增寬、踝關節(jié)外翻應力試驗觀察內踝間隙是否異常。如果內踝間隙加 寬＞5 mm，同時距骨出現(xiàn)傾斜,需要以內踝內側為入路行5 cm弧形切口。逐層切開皮膚以及皮下組織，對三角韌帶損傷、斷裂位置予以密切觀察。如果斷裂位置在內踝止點以及距骨點，需要給予修復固定法干預。于止點處置入錨釘（規(guī)格4.5 mm），如果三角韌帶損傷位于中部位置，需要于此位置采取可吸收線縫合+錨定加強。

1.2.3 術后處理 上述兩組患者術后對其踝關節(jié)進行短腿石膏托固定，為期3 d。對照組患者和試驗組患者均術后3 d采取無負重屈伸鍛煉，待下脛腓骨聯(lián)合螺釘取出后采取部分負重鍛煉；術后8～12周按照患者骨折愈合情況進行完全負重鍛煉。對兩組患者進行為期6個月隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 對兩組手術相關指標予以觀察，其中包含手術時間、術后骨折愈合時間以及住院時間。

1.3.2 疼痛程度 對患者術后1個月、3個月以及6個月的疼痛評分進行觀察，采取視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）進行評價，VAS評分為視覺模擬的方法對患者的疼痛程度進行評價，該量表滿分為10分，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，分數(shù)越高說明疼痛越嚴重。

1.3.3 踝關節(jié)功能 對患者術后1個月、3個月以及6個 月的踝關節(jié)功能進行評價，采取美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝關節(jié)功能量表進行評估，分數(shù)越高，提示患者的踝關節(jié)功能越好。

1.3.4 踝關節(jié)ROM 對兩組患者術后1個月、3個月以及6個月的踝關節(jié)ROM進行測量。測量方法：患者調整為仰臥位或坐位，其踝關節(jié)為中立位。將量角器于軸心位于踝中點下約2.5 cm進行擺放，固定臂與腓骨長軸平行，移動臂與第5跖骨平行。

1.3.5 生活質量 對兩組患者治療前后生活質量進行評價，以簡明健康狀況量表（36-item Short-form Health Survey，SF-36）中的5個維度予以評估，所獲得分值越高，提示患者的生活質量越高。

1.3.6 治療滿意度 以自制滿意度問卷調查表，了解患者對本次治療效果的滿意度。評價等級為非常滿意、一般滿意以及不滿意。滿意度=（非常滿意 例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 試驗組手術時間（96.76±12.34）min、術后骨折愈合時間（10.32± 5.43）d、住院時間（8.75±0.43）d。對照組手術相關指標：手術時間（73.21±12.54）min、術后骨折愈合時間（10.54±5.65）d、住院時間（8.54±0.76）d。經(jīng)t檢驗：手術時間（t=10.369，P＜0.05）、術后骨折愈合時間（t=0.218，P=0.828）、住院時間（t=1.863，P=0.065）。兩組手術時間對比差異明顯，試驗組明顯長于對照組（P＜0.05），兩組術后骨折愈合時間、住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組VAS評分對比 試驗組VAS評分：術后1個月（3.21±1.32）分、術后3個月（2.14±0.23）分、術后6個月（1.04±0.23）分。對照組VAS評分：術后1個月（3.78±1.54）分、術后3個月（2.68±0.43）分、術后6個月（1.08±0.22）分。經(jīng)t檢驗：術后1個月（t=2.176，P=0.031）、術后3個月（t=8.578，P=0.001）、術后6個月（t=0.974，P=0.332）。兩組術后1個月、3個月VAS評分對比差異明顯，試驗組明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組術后6個月VAS評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組踝關節(jié)功能評分對比分析 試驗組踝關節(jié)功能評分：術后1個月（65.43±4.32）分、術后3個月（75.44±5.42）分、術后6個月（88.76±3.23）分。對照組踝關節(jié)功能評分：術后1個月（61.23± 3.34）分、術后3個月（72.23±3.46）分、術后6個月（84.54±3.47）分。經(jīng)t檢驗：術后1個月（t=5.958，P=0.00）、術后3個月（t=3.866，P=0.001）、術后 6個月（t=6.895，P=0.001）。兩組術后1個月、3個月以及6個月踝關節(jié)功能評分對比差異明顯，試驗組明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組踝關節(jié)ROM對比 試驗組踝關節(jié)ROM：術后1個月（36.54±3.42）°、術后3個月（45.65± 2.36）°、術后6個月（56.54±3.32）°。對照組踝關節(jié)ROM：術后1個月（36.35±3.65）°、術后3個月（42.65±2.21）°、術后6個月（53.43± 3.4 7）°。t檢驗值：術后1 個月（t=0.294，P=0.769）、術后3個月（t=7.187，P=0.00）、術后 6個月（t=5.0162，P=0.001）。兩組術后1個月踝關節(jié)ROM對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后3個月、6個月踝關節(jié)ROM對比差異明顯，試驗組明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組生活質量對比 試驗組治療前生活質量：生理職能（56.43±3.23）分、軀體疼痛（57.87± 3.22）分、精神健康（55.35±2.38）分、總體健康（57.87±3.47）分、社會功能（58.76±2.35）。治療后生活質量：生理職能（89.65±4.32）分、軀體疼痛（88.32±4.37）分、精神健康（83.47± 4.58）分、總體健康（86.54±3.35）分、社會功能（82.35±2.57）。對照組治療前生活質量：生理職能（56.47±3.87）分、軀體疼痛（57.69±3.87）分、精神健康（55.98±2.68）分、總體健康（57.43± 3.65）分、社會功能（58.65±2.65）。治療后生活質量：生理職能（72.54±4.43）分、軀體疼痛（77.76±4.32）分、精神健康（72.65±4.43）分、總體健康（75.76±3.54）分、社會功能（72.65± 2.43）。經(jīng)t檢驗：治療前：生理職能（t=0.062，P=0.951）、軀體疼痛（t=0.277，P=0.782）、精神健康（t=1.362，P=0.175）分、總體健康（t=0.677，P=0.499）、社會功能（t=0.241，P=0.810）。治療后：生理職能（t=21.419，P=0.00）、軀體疼痛（t=13.312，P=0.001）、精神健康（t=10.317，P=0.001）、總體健康（t=17.132，P=0.001）、社會功能（t=21.243，P=0.001）。兩組治療前生活質量經(jīng)統(tǒng)計學分析后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），經(jīng)治療后試驗組生活質量明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.6 兩組治療滿意度對比 試驗組治療滿意度為91.67%（55/60）：非常滿意為46例，占比為76.67%，一般滿意為9例，占比為15.00%，不滿意5例，占比為8.33%。對照組治療滿意度為73.33%（44/60）：非常滿意為31例，占比為51.67%，一般滿意為13例，占比為21.67%，不滿意16例，占比為26.67%。檢驗值：非常滿意（χ2=8.155，P=0.004），一般滿意（χ2=0.891，P=0.345），不滿意（χ2=6.984，P=0.008），治療滿意度（χ2=6.984，P=0.008）。試驗組治療滿意度相比較對照組較高（P＜0.05）。

3 討論

踝關節(jié)是承受人體重量的重要關節(jié)，其周圍具有豐富的血管、韌帶、肌腱以及神經(jīng)[3]。三角韌帶能夠保持踝關節(jié)的穩(wěn)定性，囊括深淺兩層韌帶。其中三角韌帶淺層能夠對后足的外翻予以限制，三角韌帶深層為整個韌帶較為堅韌的位置，同時能夠限制距骨外旋。相關研究指出，三角韌帶深層于保持距骨于踝關節(jié)位置中有著重要作用。踝關節(jié)骨折為臨床多見的骨折，采取閉合復位內固定能夠在一定程度上促進踝關節(jié)穩(wěn)定性的恢復，不過依然有些患者于劇烈運動過程中以及天氣變化后可產(chǎn)生關節(jié)疼痛等情況，經(jīng)影像學診斷可見關節(jié)退行性改變。通過關節(jié)鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)患者三角韌帶具有不同程度損傷。急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷為臨床上多見的疾病，該常因外力因素造成，可見交通事故、高處墜落以及重物砸傷等。隨著我國交通、建筑業(yè)快速發(fā)展，急性踝關節(jié)骨折發(fā)生率呈逐年增加趨勢[4]。急性踝關節(jié)骨折若不采取及時有效的治療，能夠引起踝關節(jié)結構不穩(wěn)定以及形成慢性疼痛，于嚴重情況下可造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，為此需要對患者采取有效的治療干預。

有研究表明，在踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷期間，可加大距骨傾斜角度，且距骨可出現(xiàn)外側移位情況，以致于踝關節(jié)內側間隙加寬，導致踝關節(jié)穩(wěn)定性差[5]。因踝關節(jié)周圍軟組織層次相對較少，在產(chǎn)生踝關節(jié)骨折后，可合并軟骨、韌帶損傷[6]。連續(xù)的韌帶以及牢固骨關節(jié)可關系到踝關節(jié)的穩(wěn)定性。為此，在對踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷治療中，確保三角韌帶有效修復的前提下，還應注重踝關節(jié)骨折的固定[7]。有研究表明，距骨能夠起到踝關節(jié)穩(wěn)作用，且在整個關節(jié)正常功能中有著重要的，距骨產(chǎn)生傾斜以及位置變化時，能夠導致脛距關節(jié)面應力分布產(chǎn)生改變，長時間處于此種情況，能夠造成關節(jié)退行性改變[8]。經(jīng)對三角韌帶損傷進行保守和手術治療能夠對患者的AOFAS評分予以提高，且內踝間隙變窄，同時患者的疼痛得到緩解，無嚴重的不良反應產(chǎn)生[9]。由此可見，手術修復三角韌帶后可對患者的疼痛予以緩解，同時能夠促進其踝關節(jié)功能恢復，減少不良事件發(fā)生。相關研究指出，在治療急性踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷中，需要做到精確復位、恢復穩(wěn)定，以對患者踝關節(jié)功能恢復起到促進作用[10]。國內有學者在踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者治療中采取下脛腓聯(lián)合螺釘內固定加三角韌帶修復治療，結果表明患者術后1個月、3個月VAS評分相比較采取常規(guī)手術治療的患者較低，且其術后3個月、6個月的踝關節(jié)功能評分均明顯高于常規(guī)手術治療的患者[11]。也有研究者認為，采取三角韌帶修復術聯(lián)合下脛腓聯(lián)合螺釘內固定治療，通過下脛腓聯(lián)合螺釘內固定后，可對踝穴予以初步穩(wěn)定，在此基礎上采取保守治療能夠使得三角韌帶于原位瘢痕修復愈合，可獲得明顯的治療效果[12]。此次研究結果顯示，試驗組手術時間明顯長于對照組（P＜0.05），兩組術后骨折愈合時間、住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析原因認為，試驗組在下脛腓聯(lián)合螺釘內固定術基礎上采取三角韌帶修復術，因此延長了手術時間。而術后骨折愈合時間、住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種手術具有相近的效果。本研究結果還顯示，兩組術后1個月、3個月疼痛評分對比差異明顯，試驗組明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組術后6個月VAS評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示在下脛腓聯(lián)合螺釘內固定的基礎上采取三角韌帶修復治療可對患者的疼痛程度明顯減輕。兩組術后1個月、3個月以及 6個月踝關節(jié)功能評分對比差異明顯，試驗組明顯高于對照組（P＜0.05），提示在下脛腓聯(lián)合螺釘內固定的基礎上采取三角韌帶修復治療可有效改善患者的踝關節(jié)功能。兩組術后1個月踝關節(jié)ROM對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后3個月、6個月踝關節(jié)ROM對比差異明顯，試驗組明顯高于對照組（P＜0.05），說明該治療方法可對患者的踝關節(jié)ROM起到較好的改善效果。兩組治療前生活質量經(jīng)統(tǒng)計學分析后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），經(jīng)治療后試驗組生活質量明顯高于對照組（P＜0.05），提示該治療方法能夠顯著提升患者的生活質量。試驗組治療滿意度相比較對照組較高（P＜0.05），表明患者對本治療方法的療效較為滿意。由此可見，在下脛腓聯(lián)合螺釘內固定的基礎上采取三角韌帶修復治療的效果相比較采取單一下脛腓聯(lián)合螺釘內固定更好。但在采取手術中依然需要注意以下細節(jié)：①切開皮膚對三角韌帶解剖結構予以密切觀察，避免將三角韌帶淺層作為三角韌帶深層處理。②在錨釘放置深度、角度中應提高注意力，防止釘頭于關節(jié)面露出，可防止錨釘產(chǎn)生松動以及移位，減少并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

綜上所述，在急性踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者治療中采取下脛腓聯(lián)合螺釘內固定加三角韌帶修復術治療效果確切。