黃鴻銣， 鄭華， 陳曼

(1. 福州市第六醫(yī)院 老干科，福建 福州，350009；2. 福州市第一醫(yī)院 手術(shù)室，福建 福州，350009；3. 福州市第六醫(yī)院 門診，福建 福州，350009)

急性闌尾炎是普外科常見的疾病之一，典型癥狀為腹痛，部分患者可同時伴隨胃腸道癥狀和全身癥狀[1]。若患者未及時接受治療，容易發(fā)生腹腔膿腫、膿毒敗血癥等并發(fā)癥，對其健康和安全造成嚴(yán)重威脅[2]。目前，腹腔鏡闌尾切除術(shù)為治療急性闌尾炎的常用術(shù)式，具有操作簡單、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等優(yōu)勢，療效顯著[3]。但由于老年患者的身體機(jī)能相對較差，對手術(shù)耐受性欠佳，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較高，且康復(fù)進(jìn)程會受到多種因素的影響，因此，于圍手術(shù)期開展科學(xué)的護(hù)理干預(yù)意義重大。快速康復(fù)是一種新型的護(hù)理理念，是指通過優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理措施，以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，實現(xiàn)快速康復(fù)的目的[4]。本研究探討基于快速康復(fù)理論的護(hù)理模式在行腹腔鏡闌尾切除術(shù)老年患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2019年3月至2021年3月于福州市第六醫(yī)院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的102例老年急性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，且獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 滿足腹腔鏡闌尾切除術(shù)適應(yīng)證，可耐受手術(shù)，且符合急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；② 一般資料及影像學(xué)檢查結(jié)果等齊全且真實；③ 年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病或心臟功能不全等；② 身體狀況較差；③ 有下腹部手術(shù)治療史；④ 存在凝血功能障礙。將納入的患者按護(hù)理方法的不同分成2組，分別為對照組(52例)和觀察組(50例)。比較2組的起病時間、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及疾病類型等一般資料，均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，2組具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組于圍手術(shù)期開展常規(guī)護(hù)理至患者出院。① 術(shù)前護(hù)理：術(shù)前訪視時，護(hù)理人員采取口頭宣教的方式向患者介紹急性闌尾炎的發(fā)病原因和類型等相關(guān)知識、手術(shù)方案和注意事項。叮囑患者于術(shù)前10 h禁食、術(shù)前6 h禁水、清潔灌腸、術(shù)前30 min使用廣譜抗生素等。② 術(shù)中護(hù)理：對患者實施全身麻醉，采取常規(guī)保溫措施，進(jìn)行開放性補(bǔ)液。于手術(shù)全程配合醫(yī)師開展各項操作，如協(xié)助其取合適的手術(shù)體位、遞送器械等，并注意監(jiān)測其生命體征變化，直至手術(shù)順利完成。同時詳細(xì)填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。③ 術(shù)后護(hù)理：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，必要時給予患者腸外營養(yǎng)支持。待患者肛門排氣后，指導(dǎo)其飲用適當(dāng)溫開水，若無異常情況，則指導(dǎo)其進(jìn)食流質(zhì)食物，并鼓勵其盡早下床活動。

1.2.2 基于快速康復(fù)理論的護(hù)理模式 觀察組于圍手術(shù)期實施基于快速康復(fù)理論的護(hù)理模式，護(hù)理至患者出院。

1.2.2.1 術(shù)前管理 ① 健康宣教：護(hù)理人員采用口頭或書面的形式，以淺顯易懂的語言向患者及其家屬普及圍手術(shù)期相關(guān)知識、手術(shù)配合及促進(jìn)康復(fù)的各種建議等，提高患者的治療依從性，緩解其因認(rèn)知錯誤所致不良情緒的發(fā)生。② 禁食和禁飲：調(diào)整禁食和禁飲時間分別為術(shù)前6 h和術(shù)前2 h，若無糖尿病史，則指導(dǎo)患者于術(shù)前2 h飲用400 mL碳水化合物飲料，減輕其口渴、饑餓的程度。③ 日常護(hù)理：全面評估患者的肺功能，指導(dǎo)其進(jìn)行有效咳嗽、戒煙及吹氣球等術(shù)前訓(xùn)練，加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理，不行腸道準(zhǔn)備。若發(fā)現(xiàn)患者處于高度緊張狀態(tài)，則遵醫(yī)囑在手術(shù)前夜口服安定。

1.2.2.2 術(shù)中管理 ① 保溫：提前將手術(shù)所需的輸注液和清洗液加溫至35～37 ℃，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在25 ℃左右，濕度在60%左右，并做好患者頭部、肢體等非手術(shù)區(qū)域的保溫工作。② 麻醉：在保證麻醉深度的基礎(chǔ)上優(yōu)化麻醉方式，盡可能選擇外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯等麻醉方式。手術(shù)結(jié)束前，予以切口浸潤麻醉。③ 補(bǔ)液：進(jìn)行限制性補(bǔ)液，充分止血，不放置引流管。

1.2.2.3 術(shù)后管理 ① 鎮(zhèn)痛干預(yù)：根據(jù)患者的語言描述、面部表情等正確評估其疼痛程度，對于輕中度疼痛的患者，采用暗示、分散注意力及聽音樂等物理方式緩解；對于重度或物理方式鎮(zhèn)痛效果不佳的患者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵。② 進(jìn)食干預(yù)：待患者意識恢復(fù)后，指導(dǎo)其通過咀嚼口香糖的方式進(jìn)行假飼治療，縮短腸麻痹時間。術(shù)后2 h，指導(dǎo)其飲用100 mL溫開水，若無異?；虿贿m，則指導(dǎo)其進(jìn)食流質(zhì)食物，促進(jìn)腸蠕動，而后逐漸向普通食物過渡。③ 活動干預(yù)：鼓勵并協(xié)助患者在床上進(jìn)行早期自主活動，如四肢伸展、翻身等，而后逐漸向床邊站立、行走等過渡。

1.3 觀察指標(biāo)

① 統(tǒng)計并對比2組患者感染、出血、粘連性腸梗阻的總發(fā)生率。② 于術(shù)后清醒時、術(shù)后12 h、24 h和48 h，使用視覺模擬評分法(VAS)[6]評價患者的疼痛程度，分值范圍為0～10分，評分越低說明疼痛越輕。③ 統(tǒng)計并記錄患者的首次進(jìn)食時間、首次下床活動時間、肛門首次排氣時間和排便時間。④ 于術(shù)前和術(shù)后3 d，采集患者靜脈血3 mL，測定其血漿促胃液素(GAS)、膽囊收縮素(CCK)和血管活性腸肽(VIP)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組感染、出血、粘連性腸梗阻的總發(fā)生率為4.00%，低于對照組的17.31%(P<0.05)，如表2所示。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 疼痛程度

術(shù)后清醒時、術(shù)后12 h、24 h和48 h，觀察組的VAS評分均較同期對照組低(P均<0.05)，如表3所示。

表3 2組術(shù)后不同時段VAS評分比較分)

2.3 胃腸道功能恢復(fù)時間

相比于對照組，觀察組的首次進(jìn)食、首次下床活動、肛門首次排氣和排便的時間均更早(P均<0.05)，如表4所示。

表4 2組胃腸道功能恢復(fù)時間比較

2.4 血漿胃腸激素水平

術(shù)后3 d，2組的GAS、CCK水平均較術(shù)前降低，VIP水平均較術(shù)前升高(P均<0.05)，且觀察組的上述胃腸激素水平均比對照組更優(yōu)(P均<0.05)，如表5所示。

表5 2組GAS、CCK和VIP水平比較

3 討論

闌尾在細(xì)菌入侵等因素的影響下，極易引發(fā)感染，進(jìn)而導(dǎo)致急性闌尾炎的發(fā)生。當(dāng)前腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎的主要方式，療效顯著[7]。但手術(shù)本身是一種應(yīng)激源，即使是微創(chuàng)手術(shù)也具有一定的風(fēng)險性[8]。而手術(shù)實施、術(shù)后恢復(fù)與圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。因此，優(yōu)化和改善行腹腔鏡闌尾切除術(shù)老年患者圍手術(shù)期干預(yù)措施的意義重大。

近年來，盡管外科和麻醉技術(shù)飛速發(fā)展和進(jìn)步，但外科術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率、康復(fù)效果仍不盡如人意。本研究將基于快速康復(fù)理論的護(hù)理模式應(yīng)用于行腹腔鏡闌尾切除術(shù)老年患者圍手術(shù)期，結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組更低(P<0.05)。主要是因為，基于快速康復(fù)理論的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過多學(xué)科協(xié)作模式，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后實施經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的一系列干預(yù)措施，可明顯減輕患者在圍手術(shù)期生理、心理等方面的應(yīng)激反應(yīng)，有效規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險因素，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[9]。本研究中，相比于對照組，觀察組在術(shù)后不同時間點(diǎn)的VAS評分均更低(P均<0.05)。不同患者的疼痛閾值、耐受性存在一定的差異，基于快速康復(fù)理論的護(hù)理模式于術(shù)中、術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案，可在一定程度上緩解手術(shù)所致的疼痛，從而減輕不適。李艷芳[10]的研究發(fā)現(xiàn)，對行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者實施快速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理，能夠促使其快速康復(fù)，縮短肛門排氣時間。本研究中，相較于對照組，觀察組在術(shù)后 3 d 的血漿胃腸激素水平均更優(yōu)，胃腸道功能恢復(fù)時間均更短(P均<0.05)。圍手術(shù)期的準(zhǔn)備不充分、負(fù)性心理可對患者的免疫功能造成直接影響，這些也是影響其術(shù)后恢復(fù)的重要因素。與常規(guī)護(hù)理比較，基于快速康復(fù)理論的護(hù)理模式可真正實現(xiàn)患者的中心地位，更加重視微創(chuàng)、團(tuán)隊合作、循證醫(yī)療和圍手術(shù)期干預(yù)等，在圍手術(shù)期為患者提供科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)，可加速其生理、心理及機(jī)體功能等的恢復(fù)，有效提升術(shù)后康復(fù)效果。

綜上，基于快速康復(fù)理論的護(hù)理模式可減少行腹腔鏡闌尾切除術(shù)老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，緩解術(shù)后疼痛感，調(diào)節(jié)胃腸激素水平，加快胃腸道功能的恢復(fù)。