劉靜， 肖歡， 王赫， 張黎

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 1. 創(chuàng)傷外科；2. 急診科，湖北 武漢，430030)

創(chuàng)傷外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的患者大多病情比較危重，病情容易反復(fù)變化，對(duì)臨床治療和護(hù)理具有較高要求[1]。目前，對(duì)于創(chuàng)傷外科ICU患者，機(jī)械通氣屬于重要的治療手段之一，其在維持肺泡通氣量和改善氣體交換效能等方面均發(fā)揮著重要作用，且有利于呼吸肌功能恢復(fù)[2]。據(jù)調(diào)查[3]，創(chuàng)傷外科ICU行機(jī)械通氣的患者是發(fā)生譫妄和睡眠障礙的高危人群，一旦發(fā)生，不僅會(huì)延長治療時(shí)間，還可能增加病死率。因此，尋求有效的護(hù)理策略對(duì)預(yù)防譫妄和改善睡眠質(zhì)量十分重要。ABCDEF集束化方案是一種多學(xué)科、循證的危重病患者整體管理方法，能夠減輕患者疼痛、焦慮等不適，預(yù)防和減少其譫妄的發(fā)生，促進(jìn)其康復(fù)，改善其預(yù)后[4]。本研究對(duì)ABCDEF集束化方案在創(chuàng)傷外科ICU行機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年7月至2022年6月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科ICU行機(jī)械通氣治療的99例患者的資料，且研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 具有機(jī)械通氣治療指征、耐受性；② 機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；③ 臨床資料齊全，真實(shí)性可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并意識(shí)障礙或耳聾等情況；② 肝、腎等臟器功能不全或異常；③ 腦死亡或不可逆昏迷；④ 合并酒精戒斷綜合征；⑤ 合并嚴(yán)重傳染性疾病或精神系統(tǒng)疾病等。將所有納入患者按護(hù)理方法的不同分為對(duì)照組(50例)和觀察組(49例)。比較2組間性別、年齡、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)[3]評(píng)分、呼吸頻率和疾病種類(如表1所示)，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，2組具有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理至患者出院。① 保持病房環(huán)境安靜、舒適，定期進(jìn)行清潔、消毒，并控制室溫、濕度處于適宜狀態(tài)，減少環(huán)境所致的不良刺激，當(dāng)患者清醒后，予以基礎(chǔ)健康宣教和心理疏導(dǎo)。② 嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)治療，注意監(jiān)測患者病情、生命體征以及生理指標(biāo)等變化，并結(jié)合變化情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，配合氣道濕化和翻身扣背等。③ 定期協(xié)助患者翻身或更換體位，做好口腔、呼吸道以及氣道基礎(chǔ)護(hù)理，如及時(shí)清除患者口腔和呼吸道分泌物，同時(shí)遵醫(yī)囑實(shí)施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等干預(yù)，保證睡眠質(zhì)量。④ 對(duì)意識(shí)不清或譫妄患者采取保護(hù)性約束措施，妥善固定各種引流管，準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)向主治醫(yī)師反饋并協(xié)助其處理異常。至患者病情恢復(fù)至穩(wěn)定，予以飲食、康復(fù)鍛煉等指導(dǎo)。

觀察組應(yīng)用ABCDEF集束化方案至患者出院。于護(hù)理工作開展前，成立ABCDEF集束化干預(yù)小組，組織小組成員系統(tǒng)學(xué)習(xí)ABCDEF集束化方案理論知和操作技巧等，學(xué)習(xí)結(jié)束進(jìn)行考核，合格后準(zhǔn)予參與護(hù)理工作。① 評(píng)估、預(yù)防和管理疼痛(A)：使用基于行為參數(shù)的儀器或重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具正確評(píng)估患者疼痛，若疼痛評(píng)分>3分，則及時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。② 每日喚醒和自主呼吸實(shí)驗(yàn)(B)：每日7:00，暫停鎮(zhèn)靜藥物的使用，實(shí)施喚醒服務(wù)，采用方式為言語喚醒法，如根據(jù)患者性格特征和喜好等播放輕音樂，或由護(hù)士有感情地誦讀文章等，每次維持30 min，每日進(jìn)行2次。每日8:00，實(shí)施自主呼吸實(shí)驗(yàn)，若無脫機(jī)禁忌，且能夠自主呼吸，則可考慮撤除呼吸機(jī)，撤機(jī)時(shí)密切觀察患者的反應(yīng)。③ 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜選擇(C)：采取目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方式，選擇咪達(dá)唑侖注射液作為常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物，并定期評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，基于評(píng)估結(jié)果合理使用鎮(zhèn)靜藥物。④ 譫妄評(píng)估、預(yù)防和管理(D)：使用重癥監(jiān)護(hù)譫妄量表[5]篩查、評(píng)估患者是否存在譫妄或發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施對(duì)癥干預(yù)措施，如心理疏導(dǎo)，或遵醫(yī)囑應(yīng)用抗焦慮藥物；同時(shí)將重點(diǎn)放在改善睡眠衛(wèi)生和ICU環(huán)境等多個(gè)方面，防止譫妄發(fā)生、發(fā)展；若患者出現(xiàn)譫妄，則識(shí)別一切潛在的、可改變的誘因，如未識(shí)別的感染、未治療的疾病等，則采取針對(duì)性治療和干預(yù)手段。⑤ 早期活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)(E)：與主治醫(yī)師共同制定早期活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)方案，在病情許可的情況下，遵循循序漸進(jìn)原則指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)和下床運(yùn)動(dòng)。⑥ 家庭的參與和配合(F)：定期采用云探視、微信視頻等方式讓家屬和患者線上見面，讓患者感受到來自家庭的親情，緩解其對(duì)家庭的思念，并引導(dǎo)家屬給予患者鼓勵(lì)和支持，增強(qiáng)其康復(fù)信心。

1.3 觀察指標(biāo)

① 譫妄發(fā)生情況：根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)譫妄量表統(tǒng)計(jì)患者的譫妄發(fā)生率，并記錄其譫妄發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。② 臨床指標(biāo)：并記錄統(tǒng)計(jì)機(jī)械通氣、ICU治療和住院時(shí)間，以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的用量。③ 睡眠質(zhì)量：于入院時(shí)、干預(yù)48 h后、出ICU時(shí)和出院時(shí)，使用中文版理查茲-坎貝爾睡眠量表(RCSQ)[6]評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，包括入睡時(shí)間、睡眠深度、覺醒次數(shù)、ICU環(huán)境噪聲強(qiáng)度，覺醒后重新入睡時(shí)間以及總體睡眠質(zhì)量多個(gè)條目，各條目評(píng)分范圍0～10分，計(jì)算RCSQ條目總均分，評(píng)分越高說明睡眠狀態(tài)越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生情況比較

觀察組的譫妄總發(fā)生率為4.08%(2/49)，較對(duì)照組的18.00%(9/50)更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.854，P=0.028)。觀察組的譫妄發(fā)生時(shí)間遲于對(duì)照組，且持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組譫妄發(fā)生情況比較

2.2 臨床指標(biāo)比較

觀察組的機(jī)械通氣、ICU治療以及住院時(shí)間均較對(duì)照組更短，且鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的用量較對(duì)照組更少(P均<0.05)，見表3。

表3 2組臨床指標(biāo)比較

2.3 睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)48 h后、出ICU時(shí)和出院時(shí)，2組的RCSQ條目總均分均較入院時(shí)降低(P均<0.05)，且觀察組均較同期對(duì)照組更低(P均<0.05)，見表4。

表4 2組干預(yù)前后RCSQ條目總均分比較分)

3 討論

ICU是基于醫(yī)院管理體制改進(jìn)、醫(yī)療護(hù)理專業(yè)發(fā)展出現(xiàn)的醫(yī)療組織管理形式，主要用于集中監(jiān)測和治療危重癥患者，不僅可顯著提高該類患者的生存率，還能夠有效提升其長期生存質(zhì)量，達(dá)到加速康復(fù)進(jìn)程，改善患者預(yù)后的目的[7]。機(jī)械通氣作為創(chuàng)傷外科ICU患者的重要治療方式，雖然具有較高應(yīng)用價(jià)值，但機(jī)械通氣為有創(chuàng)操作，帶來的不良影響不可忽視，加之受制動(dòng)、ICU噪聲頻繁、燈光持續(xù)照射和晝夜節(jié)律改變等刺激的影響，極易誘發(fā)譫妄和睡眠障礙等問題[8]?；诖?，如何有效預(yù)防、處理創(chuàng)傷外科ICU行機(jī)械通氣的患者突出問題是當(dāng)前臨床研究重點(diǎn)。

本研究顯示，觀察組的譫妄總發(fā)生率較對(duì)照組更低，觀察組的譫妄發(fā)生時(shí)間遲于對(duì)照組，且持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組(P均<0.05)，說明ABCDEF集束化方案對(duì)創(chuàng)傷外科ICU行機(jī)械通氣患者譫妄預(yù)防、改善等均可產(chǎn)生顯著作用。分析原因?yàn)椋弁?、焦慮及呼吸機(jī)治療等均有可能誘發(fā)譫妄發(fā)作；此外，呼吸機(jī)治療期間，會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、人工氣道不適等情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、躁動(dòng)等情況，使鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用增加，造成思維混亂、精神狀況波動(dòng)，引起譫妄發(fā)生[9]。在創(chuàng)傷外科ICU行機(jī)械通氣患者中應(yīng)用ABCDEF集束化方案，可從疼痛評(píng)估、譫妄評(píng)估、鎮(zhèn)靜管理和早期活動(dòng)等多個(gè)方面為患者提供系統(tǒng)性、針對(duì)性的干預(yù)服務(wù)，進(jìn)而有效預(yù)防譫妄發(fā)生，更好改善譫妄發(fā)作[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的機(jī)械通氣等時(shí)間和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的用量均較對(duì)照組更少(P均<0.05)，干預(yù)48 h后、出ICU時(shí)和出院時(shí)，觀察組的RCSQ條目總均分均較同期對(duì)照組更低(P均<0.05)，提示ABCDEF集束化方案可優(yōu)化創(chuàng)傷外科ICU行機(jī)械通氣患者各項(xiàng)治療指標(biāo)。究其原因在于，通過成立ABCDEF集束化干預(yù)團(tuán)隊(duì)，并對(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，有助于最大限度地提升護(hù)理人員的素養(yǎng)素質(zhì)，進(jìn)而保證護(hù)理工作的科學(xué)性和有效性，更好輔助治療實(shí)施，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化治療指標(biāo)的目的。同時(shí)，ABCDEF集束化護(hù)理作為現(xiàn)代化的干預(yù)模式，其本質(zhì)為細(xì)化各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理措施，以循證醫(yī)學(xué)理念為基礎(chǔ)，從多個(gè)方面為患者提供全面性、系統(tǒng)化的護(hù)理服務(wù)，改善常規(guī)護(hù)理模式的缺陷和不足，有助于縮短治療時(shí)間和改善睡眠質(zhì)量[11]。另外，ABCDEF集束化護(hù)理實(shí)施期間，通過總結(jié)歸納各項(xiàng)分散護(hù)理措施，可進(jìn)一步規(guī)劃護(hù)理工作，使護(hù)理流程和措施等更加嚴(yán)謹(jǐn)，真正滿足不同患者的真實(shí)需求，且該護(hù)理模式也是一種有效的醫(yī)療方法，能夠最大限度地改善患者預(yù)后[12]。

綜上，在創(chuàng)傷外科ICU行機(jī)械通氣患者中應(yīng)用ABCDEF集束化方案，能夠降低譫妄發(fā)生率、縮短譫妄持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣等治療時(shí)間，且可以提高患者睡眠質(zhì)量。因此，ABCDEF集束化方案可作為推薦干預(yù)模式在創(chuàng)傷外科ICU行機(jī)械通氣患者中推廣和實(shí)施。