吳 穎

（昭通衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 云南昭通 657000）

混合式教學(xué)模式是將線上網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)與線下課堂學(xué)習(xí)結(jié)合起來的一種“線上+線下”的教學(xué)，通過二者的結(jié)合，對(duì)教學(xué)流程進(jìn)行重組，優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)，改變由傳統(tǒng)的“教”為中心的教學(xué)，轉(zhuǎn)變成以學(xué)生“學(xué)”為主體，借助信息技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)者不受時(shí)間和空間的限制，又能較好地與教師產(chǎn)生互動(dòng)交流，有利于學(xué)生深度學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造力、促進(jìn)自身能力的提升[1]。雨課堂作為智慧網(wǎng)絡(luò)教學(xué)終端，可以將課前課中課后全程式教學(xué)、線上線下混合式教學(xué)及大數(shù)據(jù)教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)集于一體，促進(jìn)教學(xué)手段的改進(jìn)和教學(xué)水平的提高[2]。本文以雨課堂為推手，以五年制高職護(hù)理學(xué)生為對(duì)象，探討急性闌尾炎護(hù)理混合式教學(xué)設(shè)計(jì)的實(shí)踐與體會(huì)。

一、學(xué)情分析

以昭通衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院2018級(jí)五年制護(hù)理?？?班57名學(xué)生作為分析對(duì)象，學(xué)生處于五年制護(hù)理專業(yè)四年級(jí)，專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)能力正在逐漸形成，具有初步解決問題和實(shí)際操作的能力。相較于三年制護(hù)理學(xué)生，五年制學(xué)生來源于初中畢業(yè)生，邏輯思維和拓展能力相對(duì)薄弱。學(xué)生在急性闌尾炎護(hù)理的學(xué)習(xí)中，難點(diǎn)主要在于分析急性闌尾炎的病理生理、特殊類型的臨床特點(diǎn)；實(shí)施特殊體征的檢查與術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。

二、混合式教學(xué)設(shè)計(jì)

1.課前

（1）確立教學(xué)目標(biāo)

要求：串聯(lián)三維教學(xué)目標(biāo)，思考急性闌尾炎的整體護(hù)理。

①知識(shí)目標(biāo)：掌握：急性闌尾炎病人的護(hù)理措施；熟悉：急性闌尾炎病人的身體狀況、輔助檢查、治療原則；了解：急性闌尾炎的病因和病理生理[3]；②能力目標(biāo)：能運(yùn)用急性闌尾炎的護(hù)理知識(shí)對(duì)病人實(shí)施相應(yīng)的整體護(hù)理；能正確完成急性闌尾炎特殊體征的檢查，并理解其臨床意義；③素質(zhì)目標(biāo)：養(yǎng)成吃苦耐勞、精益求精的工匠精神；注重人文關(guān)懷，共情急性闌尾炎病人的痛苦；發(fā)揮團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神，做好病人圍手術(shù)期的護(hù)理程序。

（2）擬出重、難點(diǎn)

要求：結(jié)合重、難點(diǎn)，自學(xué)后列出問題清單。

①重點(diǎn)：急性闌尾炎的病因；急性闌尾炎的典型癥狀、體征；急性闌尾炎的護(hù)理措施；②難點(diǎn)：急性闌尾炎的病理生理；特殊類型闌尾炎的臨床特點(diǎn)；急性闌尾炎的特殊體征；急性闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。

（3）分析情景案例

要求：觀看視頻后，除解決教材上所提問題外，嘗試擬出案例的護(hù)理評(píng)估鏈，提出護(hù)理診斷，擬出護(hù)理計(jì)劃。

案例資料：李同學(xué)，女，17歲。轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛10小時(shí)，伴發(fā)熱，惡心、嘔吐，嘔吐1次，量少，為食物殘?jiān)?。查體：T38.7℃，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張。初步診斷為急性闌尾炎，準(zhǔn)備行手術(shù)治療。請(qǐng)思考：

①術(shù)前對(duì)該病人采取哪些護(hù)理措施？②術(shù)后應(yīng)注意觀察哪些并發(fā)癥？

（4）完成填空題

要求：在雨課堂上完成并提交。

①外科最常見的急腹癥是[填空1]，急性闌尾炎最主要的病因是[填空2]，主要的致病菌是[填空3]；②急性闌尾炎易穿孔的解剖基礎(chǔ)是闌尾動(dòng)脈是一[填空4]動(dòng)脈；③急性單純性闌尾炎病變局限于[填空5]和[填空6]，表面有少量[填空7]滲出物；急性化膿性闌尾炎闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄[填空8]；壞疽性或穿孔性闌尾炎可引起急性[填空9]腹膜炎；④急性闌尾炎典型癥狀是[填空10]，最重要的體征是[填空11]；⑤腰大肌試驗(yàn)是證明闌尾是[填空12]位闌尾，靠近[填空13]；閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)是證明闌尾是[填空13]位闌尾，靠近[填空14]；直腸指檢是證明闌尾為[填空15]位闌尾；⑥小兒闌尾炎病情[填空16]，右下腹體征[填空17]，易[填空18]繼發(fā)腹膜炎；⑦妊娠期闌尾炎腹痛和壓痛[填空19]；常引起[填空20]腹膜炎；易致[填空21]或[填空22]，威脅孕婦和胎兒的安全；⑧老年闌尾炎最大的特點(diǎn)是[填空23]與[填空24]不符合；⑨慢性闌尾炎有[填空25]發(fā)作史；經(jīng)常有[填空26]和[填空27]；X線鋇灌腸檢查，闌尾[填空28]；⑩急性闌尾炎應(yīng)早期施行[填空29]；闌尾周圍膿腫炎癥不局限，闌尾暴露不清楚，應(yīng)待炎癥控制后[填空30]月行手術(shù)治療。

（5）做出護(hù)理程序的構(gòu)架

要求：以思維導(dǎo)圖或流程圖擬出急性闌尾炎的護(hù)理程序。

2.課中

（1）以翻轉(zhuǎn)教學(xué)開啟學(xué)生的評(píng)判思維

將預(yù)習(xí)課件中全班總評(píng)未達(dá)到80%正確率的填空題作為翻轉(zhuǎn)對(duì)象，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合教材，學(xué)會(huì)應(yīng)用知識(shí)解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判思維。

（2）以案例教學(xué)構(gòu)建學(xué)生的整體護(hù)理

隨機(jī)選出1名學(xué)生，帶領(lǐng)分析課前預(yù)習(xí)的案例資料，師生提煉出問題清單；教師以急性闌尾炎的護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽瑔栴}清單為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)急性闌尾炎的整體護(hù)理。

（3）以投票形式激發(fā)學(xué)生的探究精神

①比較人與兔子闌尾的大小。

A.人的大于兔子的 B.人的與兔子的一樣大

C.人的小于兔子的 D.無法判斷

②急性闌尾炎病人一定會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。這種說法正確嗎？

A.正確 B.錯(cuò)誤

（4）以彈幕形式活躍學(xué)生的參與意識(shí)

①人類保留闌尾的意義是什么？②闌尾易發(fā)炎的解剖因素是什么？③闌尾切除術(shù)是幾類手術(shù)？

（5）以小組形式培養(yǎng)學(xué)生的合作能力

①以小組為單位列表比較闌尾病理分期的臨床特點(diǎn)，以附件形式投稿；②以小組為單位進(jìn)行結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)的操作，選出最佳小組后，由本組成員組織討論上述試驗(yàn)的臨床意義；③以小組為單位討論特殊闌尾炎的臨床特點(diǎn)；④以小組為單位分析和拓展闌尾切除術(shù)后的并發(fā)癥；⑤以小組為單位充實(shí)思維導(dǎo)圖或流程圖，選出最佳小組后，由本組成員引導(dǎo)歸納任務(wù)小結(jié)。

（6）以選擇題形式檢測(cè)課堂的學(xué)習(xí)效果

①急性闌尾炎的主要病因是

A.闌尾腔梗阻 B.闌尾血運(yùn)較差

C.闌尾腔狹窄 D.直腸內(nèi)存在細(xì)菌

E.闌尾管壁薄弱

②分析情境案例中李同學(xué)的病理類型，應(yīng)屬于：

A.急性單純性闌尾炎 B.急性化膿性闌尾炎

C.急性壞疽性闌尾炎 D.急性穿孔性闌尾炎

E.闌尾周圍膿腫

③小兒急性闌尾炎需要及早手術(shù)的原因是

A.病史訴說不清 B.闌尾壁薄易穿孔

C.全身中毒癥狀重 D.容易發(fā)生脫水

E.體征不典型

④急性闌尾炎術(shù)前可以采用的護(hù)理措施是

A.進(jìn)飲食 B.鹽水灌腸 C.口服硫酸鎂 D.使用止痛藥

E.抗感染

⑤闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是

A.腹腔內(nèi)出血 B.切口感染

C.腹腔膿腫 D.腸外瘺E.肺部感染

3.課后

（1）在雨課堂推送微課或直播，解決學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)。

（2）在實(shí)訓(xùn)報(bào)告上完善情景案例資料，擬出李同學(xué)術(shù)前的護(hù)理計(jì)劃。

（3）布置紙質(zhì)作業(yè)

①名詞解釋：結(jié)腸充氣試驗(yàn)；腰大肌試驗(yàn)；閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)。

②簡(jiǎn)答題：以表格形式比較急性闌尾炎病理類型的臨床特點(diǎn)；根據(jù)術(shù)后護(hù)理的操作流程，簡(jiǎn)述急性闌尾炎病人的護(hù)理措施。

（4）拓展臨床思維

①一病人闌尾變異至左下腹，請(qǐng)擬出其發(fā)生急性闌尾炎的護(hù)理評(píng)估；②請(qǐng)?jiān)谟暾n堂討論區(qū)提交闌尾切除術(shù)所需器械的名稱；③請(qǐng)小組以角色扮演方式呈現(xiàn)闌尾切除術(shù)中的分工、職責(zé)及合作。

（5）雨課堂訓(xùn)練護(hù)士資格證考試題型

A1型題

①外科最常見的急腹癥是

A.急性腸梗阻 B.急性膽囊炎

C.急性闌尾炎 D.嵌頓性腹外疝

E.胃潰瘍急性穿孔

②急性闌尾炎腹痛起始不在右下腹的原因是

A.闌尾管壁痙攣 B.內(nèi)臟神經(jīng)反射

C.軀體神經(jīng)反射 D.胃腸功能紊亂 E.闌尾位置不固定

③急性闌尾炎的主要體征是

A.右下腹固定壓痛點(diǎn) B.結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性

C.右下腹有壓痛的包塊 D.右下腹有腹肌緊張

E.直腸指檢有觸痛

④闌尾易缺血壞死的解剖因素是

A.闌尾是一盲管 B.闌尾系膜短易扭轉(zhuǎn)

C.闌尾開口狹小 D.闌尾動(dòng)脈為終末血管

E.闌尾管壁淋巴組織豐富

⑤急性化膿性闌尾炎的病理描述哪項(xiàng)不妥

A.闌尾腫脹明顯 B.闌尾失去光澤呈灰黑色

C.漿膜高度充血 D.粘膜有較大潰瘍

E.闌尾腔內(nèi)積膿

⑥急性闌尾炎主要癥狀是

A.惡心，嘔吐 B.畏寒發(fā)熱 C.腹瀉或便秘

D.食欲下降 E.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

⑦急性闌尾炎的概念哪項(xiàng)正確

A.常有膈下游離氣體 B.必定有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛

C.手術(shù)往往是急癥手術(shù) D.固定壓痛一定在麥?zhǔn)宵c(diǎn)

E.多數(shù)患者早期有腹瀉

⑧急性闌尾炎術(shù)前準(zhǔn)備哪項(xiàng)有誤

A.皮膚準(zhǔn)備 B.禁飲禁食

C.灌腸 D.藥敏試驗(yàn)E.麻醉前用藥

A2型題

⑨急性闌尾炎患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，黃疸時(shí)，考慮為

A.敗血癥 B.化膿性膽管炎

C.盆腔膿腫 D.毛細(xì)膽管性肝炎 E.門靜脈炎

⑩張某，女，35歲。行闌尾切除術(shù)后第4天，體溫升高，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，應(yīng)考慮為

A.腸間膿腫 B.盆腔膿腫

C.切口感染 D.尿路感染 E.膈下膿腫

三、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)

實(shí)施完課前、課中、課后的混合式教學(xué)后，采用線上和線下的評(píng)價(jià)方式，以表1形式對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率進(jìn)行進(jìn)行過程評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)。

表1 急性闌尾炎學(xué)習(xí)效率評(píng)價(jià)表

結(jié)語

根據(jù)急性闌尾炎護(hù)理學(xué)習(xí)效率的評(píng)價(jià)，過程評(píng)價(jià)60%，學(xué)生的學(xué)習(xí)效率達(dá)到55.8%，結(jié)果評(píng)價(jià)40%，學(xué)生的學(xué)習(xí)效率達(dá)到36.1%，說明雨課堂作為現(xiàn)代化教學(xué)手段，在混合式教學(xué)設(shè)計(jì)中，奠定了學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位，推動(dòng)了教師教學(xué)方法、教學(xué)評(píng)價(jià)的改革，促進(jìn)了師生的互動(dòng)交流，提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和教師的信息化水平。急性闌尾炎是外科護(hù)理學(xué)中最常見的急腹癥之一，該學(xué)科教學(xué)要求條理清晰、嚴(yán)肅嚴(yán)謹(jǐn)及思維縝密，促進(jìn)學(xué)生更好掌握外科護(hù)理學(xué)知識(shí)[4]。因此，在高職教育高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，教師只有不斷提升信息化能力，探索和實(shí)踐新型教學(xué)模式，才能培養(yǎng)出適應(yīng)于社會(huì)需求的應(yīng)用型高職外科護(hù)理人才。