盧妍竹，簡(jiǎn) 繁 綜述，賴(lài)文莉 審校

(口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科，成都 610041)

嚴(yán)重的骨性畸形僅僅通過(guò)正畸治療難以獲得兼顧健康、美觀、功能與穩(wěn)定的矯治結(jié)果，常采用正畸正頜聯(lián)合治療[1]。術(shù)前正畸排齊整平上下牙列，去除牙代償，協(xié)調(diào)上下牙弓間的關(guān)系，正頜術(shù)中聯(lián)合頜骨骨塊的移動(dòng)達(dá)到理想的頜骨間位置關(guān)系，術(shù)后正畸精細(xì)調(diào)整咬合，獲得良好的面貌及穩(wěn)定的咬合關(guān)系[2-3]。

1 無(wú)托槽隱形矯治器的矯治效能

2 無(wú)托槽隱形矯治配合正畸正頜聯(lián)合治療的特點(diǎn)

2.1 頜間牽引方式變革

盡管堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可提供較好的術(shù)后穩(wěn)定性并使功能得以快速恢復(fù)，但是頜間咬合關(guān)系依然需要板引導(dǎo)獲得進(jìn)一步穩(wěn)定，下頜功能訓(xùn)練也需要借助合板[15]。因此板輔助的口內(nèi)頜間固定仍然不可或缺[16]。最初有人嘗試借鑒頜面部創(chuàng)傷常用的傳統(tǒng)固定方法如帶鉤牙弓夾板、帶圈結(jié)扎絲牽引鉤對(duì)無(wú)托槽隱形矯治進(jìn)行頜間固定[17]。由于缺點(diǎn)明顯，此類(lèi)方式的臨床應(yīng)用已鮮見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道在臨近手術(shù)時(shí)粘接傳統(tǒng)固定托槽，在弓絲上提供牽引鉤[18-19]。該方式牙周傷害雖小，但粘接和拆除托槽增加了椅旁操作時(shí)間及治療的經(jīng)濟(jì)成本。

目前臨床最為廣泛應(yīng)用的方式為借助種植釘來(lái)提供牽引點(diǎn)，稱(chēng)為頜間固定種植釘(Intermaxillary fixation screw，IMFS)。種植釘在術(shù)中植入明顯減少了正畸椅旁操作時(shí)間，且術(shù)后的舒適度較高，利于口腔衛(wèi)生的維護(hù)，拆除簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小[20]。其缺點(diǎn)則是植入過(guò)程中可能導(dǎo)致牙根損傷、牙周損傷，種植釘折斷、松動(dòng)等[21]；目前采用數(shù)字化導(dǎo)板植入頜間牽引種植釘也逐漸在臨床開(kāi)始應(yīng)用，CUI等[22]將口內(nèi)掃描及錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(CBCT)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合重建，找到最優(yōu)植入位點(diǎn)及方向后，生產(chǎn)IMFS的植入導(dǎo)板(圖1)，有效避免了牙根損傷且降低了牙周膜損傷的發(fā)生。

圖1 導(dǎo)板引導(dǎo)下植入IMFS

2.2 牙冠無(wú)托槽優(yōu)勢(shì)的利用

雖然傳統(tǒng)矯治元件的缺失一度讓頜間牽引難以實(shí)施，但也意味著托槽和弓絲不會(huì)形成阻礙，牙冠形態(tài)可以得到更充分的利用。除了上述利用牙冠形態(tài)作為引導(dǎo)制作種植導(dǎo)板外，CAMINITI等[4]在2019年發(fā)表的文章中介紹了利用CAD/CAM技術(shù)生產(chǎn)的隱形牙套式合板(clear aligner orthognathic splint,CAOS)，目前已有個(gè)案報(bào)道術(shù)后結(jié)合種植釘配合CAOS實(shí)現(xiàn)頜間固定的病例[23]。如圖2所示，CAOS形態(tài)類(lèi)似頜位穩(wěn)定器，配合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定達(dá)到頜間固定的效果。CAOS即是合板又兼有頜間固定的功能。相較于傳統(tǒng)板因托槽存在而僅能覆蓋牙冠唇側(cè)切1/3，CAOS可將臨床牙冠半包裹或全包裹，在術(shù)中定位更加精確，對(duì)牙轉(zhuǎn)矩的控制更加精準(zhǔn)。CAOS的數(shù)字化設(shè)計(jì)和生產(chǎn)特性可與無(wú)托槽隱形矯治的設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)整合，對(duì)于正頜術(shù)后需要進(jìn)一步穩(wěn)定頜位的病例，可定制多副與牙套相匹配的CAOS供患者在開(kāi)展術(shù)后正畸的同時(shí)夜間佩戴。由于僅用于個(gè)案報(bào)道，該方式的臨床特性還有待進(jìn)一步研究，如為達(dá)到摘戴方便而選擇可讓性強(qiáng)的材料和為保證頜位固定而加強(qiáng)材料剛度之間如何平衡等。

圖2 CAOS配合IMFS牽引

2.3 數(shù)字化優(yōu)勢(shì)的利用

2.3.1模擬咬合跳躍

傳統(tǒng)固定矯治病例常需借助石膏模型模擬頜骨移動(dòng)所獲得的目標(biāo)咬合關(guān)系，借以判斷該次復(fù)診所需的調(diào)整，因此在臨近手術(shù)時(shí)常需多次取模灌注石膏模型[24]。無(wú)托槽隱形矯治軟件在矯治方案的數(shù)字化設(shè)計(jì)過(guò)程中，通過(guò)模擬排牙呈現(xiàn)充分去除牙性代償后的牙定位，再通過(guò)軟件模擬咬合跳躍來(lái)獲得目標(biāo)咬合關(guān)系(圖3)。目前所看到的咬合跳躍通常發(fā)生在主動(dòng)矯治末，而技師在模擬排牙時(shí)已經(jīng)借助了隨時(shí)可以模擬的“咬合跳躍”，通過(guò)“預(yù)見(jiàn)”正頜手術(shù)引起的頜位變化來(lái)逆推牙移動(dòng)。相對(duì)傳統(tǒng)取模灌注石膏模型模擬頜位變化引起的咬合變化而言，無(wú)論是方案設(shè)計(jì)還是椅旁操作時(shí)間，無(wú)托槽隱形矯治都更為簡(jiǎn)單快捷。

黃色牙：初始狀態(tài)；白色牙：模擬咬合跳躍后。

2.3.2與正頜手術(shù)設(shè)計(jì)之間的數(shù)據(jù)整合

相較取模灌模獲得牙列信息的傳統(tǒng)方式，口內(nèi)掃描、CBCT對(duì)患者牙列及顱頜骨信息收集更為準(zhǔn)確[25]，對(duì)二維數(shù)據(jù)的三維重建可以較為精準(zhǔn)地復(fù)制患者口內(nèi)情況并重建出顱頜面骨的形態(tài)，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化方案設(shè)計(jì)。可視化的手術(shù)設(shè)計(jì)顛覆了以往模型外科依靠去代償后的石膏牙模來(lái)進(jìn)行正頜手術(shù)方案設(shè)計(jì)的方式，使得手術(shù)方案制訂更加直觀、精細(xì)[26]。

通常來(lái)說(shuō)，“咬合跳躍”出現(xiàn)在術(shù)前正畸的最后一步，符合經(jīng)典的三段式正畸正頜聯(lián)合治療法，其本質(zhì)是模擬即將進(jìn)行的正頜手術(shù)完成頜位變化。正畸醫(yī)生和正頜醫(yī)生首先共同確定目標(biāo)咬合位(包含去除代償后的牙定位、術(shù)后咬合關(guān)系)，矯治軟件則可通過(guò)模擬排牙計(jì)算出充分去除牙代償后上下牙弓間三維向的相對(duì)移動(dòng)量，即牙弓間的相對(duì)移動(dòng)量已經(jīng)隨著正畸方案的確定而確定。正頜手術(shù)團(tuán)隊(duì)可參考該數(shù)據(jù)完成數(shù)字化手術(shù)方案設(shè)計(jì)[27]。因此，理論上來(lái)說(shuō)，只要曲線基本整平、上下牙弓間寬度基本協(xié)調(diào)、沒(méi)有過(guò)多咬合干擾的情況下，通過(guò)正畸醫(yī)生和正頜醫(yī)生的充分合作，咬合跳躍可以發(fā)生在任何時(shí)候(圖4)。手術(shù)優(yōu)先病例可視為第一副牙套即發(fā)生跳躍，但由于手術(shù)優(yōu)先的適應(yīng)證相對(duì)較為狹窄，大部分病例需要術(shù)前正畸去除干擾，因此上述的數(shù)字化結(jié)合優(yōu)勢(shì)更利于一些對(duì)正頜手術(shù)時(shí)間有要求的患者(如大學(xué)生多期望在寒暑假進(jìn)行手術(shù))：不必苛求必須戴完所有術(shù)前正畸牙套才行手術(shù)，即使還存在少量牙性代償，仍可參考無(wú)托槽隱形矯治方案設(shè)計(jì)中代償去盡后的跳躍量進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)。術(shù)前佩戴牙套貼合的情況下，數(shù)字化板可參考該牙套的數(shù)據(jù)進(jìn)行設(shè)計(jì)[28]。術(shù)后所呈現(xiàn)的過(guò)渡性錯(cuò)需要通過(guò)剩余牙套繼續(xù)矯正，以達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)咬合位。由于還有牙套剩余，術(shù)后待張口度達(dá)到二指即可繼續(xù)更換牙套，更充分地利用局部加速修復(fù)現(xiàn)象(regional acceleratory phenomenon，RAP)——血清的堿性磷酸酶和Ⅰ型膠原的水平在手術(shù)后1～2個(gè)月明顯增加，可以加速骨重建[29]。由于過(guò)渡性錯(cuò)可能導(dǎo)致頜位不穩(wěn)定，何東明等[30]在術(shù)后3～6個(gè)月的頜骨重建期根據(jù)每副隱形牙套數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)多副頜位穩(wěn)定器，囑患者夜間佩戴。

圖4 不同時(shí)期模擬咬合跳躍

對(duì)于腭中縫切開(kāi)、上下頜骨分塊切開(kāi)的病例，如臨床常見(jiàn)的Le Fort Ⅰ分段截骨術(shù)及手術(shù)輔助擴(kuò)弓(surgical assisted rapid expansion，SARPE)，采用隱形牙套仍面臨不小的挑戰(zhàn)。過(guò)去認(rèn)為無(wú)托槽隱形矯治器只能實(shí)現(xiàn)小范圍的牙移動(dòng)，無(wú)法在鄰近骨切開(kāi)處預(yù)留足夠空間來(lái)避免牙根損傷。隨著無(wú)托槽隱形矯治牙移動(dòng)效率的不斷提升，預(yù)留手術(shù)間隙已經(jīng)可以通過(guò)臨床醫(yī)生良好的設(shè)計(jì)和患者良好的依從性得以實(shí)現(xiàn)。但由于托槽的缺失，各骨段內(nèi)的牙齒無(wú)法有效地連扎在一起，可能會(huì)增加牙撕脫或牙根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。弓絲缺失導(dǎo)致骨切開(kāi)后橫向擴(kuò)弓寬度較難維持。除了上文介紹的在正頜術(shù)前粘接托槽、照搬固定矯治的方式以外，KANKAM等[31]采用的方式是將制作終末板的3D數(shù)據(jù)傳給無(wú)托槽隱形矯治器生產(chǎn)廠家，預(yù)先按照該咬合關(guān)系生產(chǎn)被動(dòng)矯治器，在板拆除后立即佩戴。對(duì)于橫向?qū)挾鹊木S持，采用較硬的材料制作透明牙套并包裹上頜腭部或許對(duì)術(shù)后橫向?qū)挾鹊木S持有一定的作用，但與傳統(tǒng)弓絲相比其效果如何還有待進(jìn)一步研究。

3 展 望

目前無(wú)托槽隱形矯治配合正畸正頜聯(lián)合治療的臨床應(yīng)用已非常普遍，隨著人民生活水平的提高、正畸正頜聯(lián)合治療需求的增大，未來(lái)選擇無(wú)托槽隱形矯治作為術(shù)前術(shù)后正畸的患者將越來(lái)越多。從臨床操作上，無(wú)托槽隱形矯治通過(guò)數(shù)字化設(shè)計(jì)模擬咬合跳躍實(shí)現(xiàn)上下牙弓及咬合關(guān)系的協(xié)調(diào)，避免了術(shù)前反復(fù)取模[32]；從患者的需求上，我國(guó)可以開(kāi)展正頜手術(shù)的醫(yī)院集中在一二線城市，大量人群無(wú)法在本地進(jìn)行正畸正頜聯(lián)合治療，不得不選擇遠(yuǎn)距離正畸，路途的奔波是個(gè)問(wèn)題。而尋求正頜手術(shù)的患者多為成年患者，對(duì)美觀要求較高，依從性相對(duì)青少年更好，患者良好的依從性可明顯降低復(fù)診次數(shù)，采用無(wú)托槽隱形矯治進(jìn)行正畸利于這部分遠(yuǎn)距離患者的復(fù)診[18]。隨著口腔掃描技術(shù)提升、無(wú)托槽隱形矯治和手術(shù)設(shè)計(jì)軟件的不斷更新，數(shù)字化設(shè)計(jì)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用使得學(xué)科之間的聯(lián)系更加緊密[33]，需要更多關(guān)于無(wú)托槽隱形矯治與傳統(tǒng)固定矯治配合正畸正頜聯(lián)合治療其各自的優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)的探討和研究，指導(dǎo)在臨床中更好地利用其各自?xún)?yōu)勢(shì)、規(guī)避其劣勢(shì)。