淺議DIP付費下醫(yī)院財務精細化管理

朱鳳仙

摘 要：隨著醫(yī)改的逐步深入，DIP付費的實施，以及目前嚴峻而復雜的經(jīng)濟發(fā)展形勢，作為醫(yī)療改革主體之一的醫(yī)院，如何從跑馬圈地的粗放式發(fā)展模式向內涵式集約化發(fā)展模式轉變提出了新的挑戰(zhàn)和要求。通過介紹DIP付費對公立醫(yī)院運營產(chǎn)生的影響、DIP付費下公立醫(yī)院財務精細化管理的必要性、Z醫(yī)院財務管理的現(xiàn)狀、存在的問題以及解決的對策和方法，希望能夠為兄弟醫(yī)院提供一定程度的參考和借鑒。

關鍵詞：公立醫(yī)院；DIP付費；財務精細化管理

隨著醫(yī)改的不斷深入，藥品、耗材零加成的實施，DIP付費的推廣，公立醫(yī)院經(jīng)濟運營面臨極大的挑戰(zhàn)，收入受限，在財政補助不足的情況下，急需運用科學的手段加強醫(yī)院內部運營，將財務精細化的管理理念引入到醫(yī)院管理的實踐中，保證醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)科學化、精確化、規(guī)范化、數(shù)據(jù)化，從而實現(xiàn)提質降本增效的目標。

一、DIP付費對公立醫(yī)院運營產(chǎn)生的影響

隨著藥品、耗材零加成的實施，藥耗集采范圍和規(guī)模的不斷擴大、DIP付費的推廣、公立醫(yī)院績效考核的不斷深入，醫(yī)院面臨的運營壓力不斷增大。

隨著醫(yī)保人員覆蓋面的逐年擴大，門診實行醫(yī)保共濟，住院報銷的比例和范圍的擴大，起付線的調整，醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)院醫(yī)療收入的主要來源。DIP支付下，超過規(guī)定的支付標準后，患者醫(yī)藥費用需要醫(yī)院自行承擔，可能會出現(xiàn)收治的患者越多虧損越嚴重的現(xiàn)象，或者上半年的就會把全年的醫(yī)?；鹣揞~使用完，導致下半年不敢再輕易收治醫(yī)?；颊撸踔脸霈F(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩那闆r或者只愿意收治自費患者，這種現(xiàn)象將嚴重違背公立醫(yī)院的公益性原則，因此，醫(yī)院需要加強內涵管理，提升精細化管理水平。

二、DIP付費下公立醫(yī)院實施財務精細化管理的必要性

隨著醫(yī)改的深入推進，DIP支付模式的全面應用，取消藥品加成、耗材加成、藥品、耗材的集中采購，檢驗檢查單價大幅調低，導致公立醫(yī)院收入大幅下降，但是財政補助和醫(yī)療服務價格調整收益不能有效彌補這一政策性虧損，迫切需要醫(yī)院加強管理，在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質量的前提下，提高運營效率，開源節(jié)流，向管理要效益。在此背景下，開展財務精細化管理成為醫(yī)院高質量可持續(xù)發(fā)展的有效手段。

三、Z醫(yī)院財務管理存在的問題

（一）醫(yī)院信息化建設相對滯后

醫(yī)院的信息化建設對更好地服務廣大人民群眾保障其身體健康、提高醫(yī)院的整體精細化管理水平、優(yōu)化診療流程、提升診療服務能力具有關鍵性作用。Z醫(yī)院信息化建設存在著缺乏整體規(guī)劃、各軟件系統(tǒng)間科室名稱、編碼不一致、信息系統(tǒng)分散、各軟件系統(tǒng)間獨立運營、易形成“信息孤島”、數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和共享十分困難等癥結。統(tǒng)一協(xié)調的信息化建設平臺直接關系著醫(yī)院精細化管理的運營質量和效率。當前Z醫(yī)院信息化建設尚處于剛剛起步狀態(tài)，各大軟件子系統(tǒng)接口不能互聯(lián)互通，難以快速、準確提取有效數(shù)據(jù)并進行分析，無法動態(tài)監(jiān)測和實時反饋管理中存在的漏洞，不能及時為科學決策提供準確的數(shù)據(jù)來源，不能為精細化管理水平的內涵式發(fā)展提供抓手和助力。

（二）醫(yī)院內部控制機制不完善

現(xiàn)階段Z醫(yī)院內部控制機制不完善嚴重制約了其高質量發(fā)展，具體體現(xiàn)如下：第一，科學的財務管理內部控制制度體系不完善和理論基礎缺乏。領導、管理層受制于舊傳統(tǒng)管理理念的束縛，思想不夠成熟，內部控制體制環(huán)境不夠完善，臨床職工和后勤人員對內部控制又缺乏正確的理解和認識，財務科的工作不好開展，大多數(shù)臨床科室職工認為財務管理內部控制與自身關聯(lián)性不大，純屬沒事找事，只會增加臨床一線人員的工作負擔，機械地認為只要單純地按照財務科的指示執(zhí)行，就完成了內部控制任務，進而導致財務管理內部控制工作流于表面，只注重形式，無法起到其應有的效用。第二，內部控制歸口到了規(guī)劃財務科，但是財務管理內部控制工作不是財務科一個科室的事，而是需要全院所有臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室的相互協(xié)助配合才能完成。在搜集資料、編制、執(zhí)行預算的過程當中，時常有其他臨床科室和職能科室不配合情況發(fā)生。

（三）醫(yī)院全面預算管理不到位

1.預算編制不規(guī)范

當前Z醫(yī)院仍然使用傳統(tǒng)的預算編制方法——增量預算法，但其存在較大的主觀性和隨意性，編制收入及支出預算時，缺乏科學依據(jù)、可行性分析與定量數(shù)據(jù)分析，給臨床科室制定第二年增量預算時，科室叫苦連天，推諉扯皮；給臨床科室制定第二年減量預算時反而歡天喜地，不利于Z醫(yī)院的長遠發(fā)展。另外，這種靜態(tài)預算編制方法存在滯后性和盲目性，難以為考核提供參考和依據(jù)。

2.預算執(zhí)行不到位

當前Z醫(yī)院的預算執(zhí)行缺乏明確的預算執(zhí)行流程及嚴厲有效的監(jiān)控措施及獎罰機制，總是以事后對預算結果控制為主，缺乏事前、事中的動態(tài)控制。在執(zhí)行事后控制時，實際的偏差和損失已經(jīng)造成，預算指標流于形式，出現(xiàn)一些科室的負責人盲目地使用資金購買機器設備、有錢就用、用完再說的不良現(xiàn)象。對各臨床科室是否執(zhí)行預算、執(zhí)行過程中產(chǎn)生了什么問題、執(zhí)行結果如何、預算完成率如何，領導們不聞不問，規(guī)劃財務科也心中無數(shù)。

3.預算考核不嚴

預算考評是全面預算體系內承上啟下的中堅環(huán)節(jié)，預算考核未落實到具體臨床科室和每個職工，使各臨床科室和員工缺乏費用管控的理念和意識，資源浪費嚴重，導致總體支出超標等情況時有發(fā)生，使預算考核未能很好地發(fā)揮出調動員工的積極性、獎勤罰懶的功能。

（四）醫(yī)院資產(chǎn)管理相對粗放

Z醫(yī)院耗材、試劑和藥品屬于醫(yī)院周轉比較快的物資，資產(chǎn)大部分是專業(yè)性大型醫(yī)療機器設備類固定資產(chǎn)、房屋建筑等。然而在醫(yī)療設備的招標、采購、使用、管理和報廢等流程上存在職責不明、核算隨意、監(jiān)督薄弱、重購買輕管理、處置隨意等漏洞。

1.采購制度不成熟

在采購耗材、試劑、藥品和設備過程中，Z醫(yī)院采購科大多數(shù)是依據(jù)臨床科室需求進行招標，并缺少物資采購的必要性論證分析，設備采購的效能分析、本量利分析等精細化的數(shù)據(jù)來支撐，招標時容易受到臨床科室和主觀因素的制約。在信息化數(shù)據(jù)模型測算缺少的情況下，采購的唯一目標就是避免臨床診療缺貨的情況發(fā)生，盡量保證物資供應充足，但是無法實現(xiàn)減少資金占用、降低庫存、采購內容合理化等更高需求。

2.庫存管理無序

第一，降低庫存和保障醫(yī)療用量兩者是對立的。醫(yī)院招標采購科肩負兩大的職責，一是最大化控制采購成本支出；二是確保醫(yī)療用量。然而，這兩方面的任務是矛盾的、對立的，考慮到醫(yī)院財務的長遠發(fā)展規(guī)劃和戰(zhàn)略布局，應盡量降低庫存，最大化避免醫(yī)院的流動資金被庫存占用，零庫存是帕累托最優(yōu)狀態(tài)；然而要實現(xiàn)醫(yī)院診療的穩(wěn)定有序開展，醫(yī)院庫房需要備足各種藥品、試劑、耗材。第二，固定資產(chǎn)管理存在漏洞。由于固定資產(chǎn)中的大型醫(yī)療設備體積大、搬移難度大、年代久遠，置放在麻醉手術室、門診手術室、介入手術室、內鏡診療部及各個外科臨床科室，存放較為分散，無法進行統(tǒng)一、集中管理，規(guī)劃財務科主要通過的是粘貼資產(chǎn)條形碼的方式進行管理，日常管理依賴于各科室自覺維護和愛惜程度。因此，每年采購和維修保養(yǎng)固定資產(chǎn)的費用成為財務重點關注對象。另外，大型醫(yī)療設備售后服務受到醫(yī)療設備專業(yè)性和招標采購談判的制約，多數(shù)是由生產(chǎn)廠家自身或其授權的售后代理公司進行零配件的更換及維修維保，導致醫(yī)院價格談判比較被動，可選擇的供應商范圍比較小。

（五）成本管理比較落后

DIP支付方式實施后，公立醫(yī)院依靠傳統(tǒng)的按收費項目增加收入模式已滯后于新形勢的發(fā)展要求。DIP付費下，定價、醫(yī)保付費與每個患者的臨床診斷及分組息息有關。如：DIP付費是由分值單價和累計病種分值共同確定，其中分值單價與地區(qū)統(tǒng)籌內所有衛(wèi)生醫(yī)療機構積累的總分值、地區(qū)統(tǒng)籌醫(yī)保基金總額確定。醫(yī)院管理層只有對每種病例所涉及各類資源消耗做到心中有數(shù)，并進行有效地成本管控才有可能實現(xiàn)醫(yī)保結余。然而Z醫(yī)院依舊按科室成本核算，同時涉及公用成本項目的分攤，難以做到對病種成本、疾病診斷相關分組進行科學化、規(guī)范化、流程化、精細化核算。

四、解決的對策和方法

結合Z醫(yī)院的實際情況為公立醫(yī)院提出了如下幾點對策：

（一）組織架構和制度體系的精細化管理

優(yōu)化財務精細化管理實施的內部環(huán)境，逐步完善財務精細化管理組織架構和制度建設。管理者的支持與參與是公立醫(yī)院財務精細化管理建設的前提條件。首先，要成立以醫(yī)院一把手為負責人的財務精細化管理委員會，下設一個與現(xiàn)有的規(guī)劃財務科職能職責相分離的財務精細化管理科室。其主要工作任務和職責是與醫(yī)院黨委領導班子共同參與并制定醫(yī)院長期戰(zhàn)略發(fā)展目標和規(guī)劃，編制醫(yī)院總預算目標及各業(yè)務科室具體預算目標和科室年度預算目標。另外也主導對項目可行性報告、重大項目招標采購、大額費用支出、績效考核及評價、財務報表等進行評估、判斷、分析和總結，并提出富有建設性的意見，為醫(yī)院長遠發(fā)展和整體布局提供依據(jù)和參考。

（二）信息化建設的精細化管理

提升精細化管理水平，必須放眼醫(yī)院全局，立足于戰(zhàn)略目標，統(tǒng)籌規(guī)劃信息化建設，以智慧醫(yī)院建設為契機，逐步實現(xiàn)醫(yī)院各大軟件系統(tǒng)平臺上的信息共享和交互使用。對目前工作流程重新梳理及再造，逐步實現(xiàn)運營系統(tǒng)、HIS與財務業(yè)務的有機融合。借助信息化，不斷加強軟件系統(tǒng)升級，使其更加科學化，實現(xiàn)財務數(shù)據(jù)的協(xié)同共享，加強財務與臨床系統(tǒng)間的一體化和數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。比如把預分組管理平臺嵌入目前在正使用的東華HIS系統(tǒng)中，使其展示出標準成本、CMI系數(shù)、醫(yī)保支付價格、質量效率指標等，達到數(shù)據(jù)的動態(tài)監(jiān)測、分析、評估功能，及時提醒醫(yī)務人員病種分值、醫(yī)保報銷及超額情況。加快推進“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療”、智慧醫(yī)院、在線云醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設，促進醫(yī)療服務與“5G技術”相融合，推進5級電子病歷建設，加快業(yè)財融合的步伐，優(yōu)化診療方式和醫(yī)療服務流程。

（三）醫(yī)院內部控制精細化管理

第一，制定規(guī)范嚴格的費用支出制度和流程。依據(jù)費用預算制度的制定來嚴格把控每筆費用的支出，爭取做到“無預算不開支”，“無預算不購買”，同時必須經(jīng)過層層審批和嚴格把關才能夠使用，堅決避免大額費用超出預算的合理浮動范圍支出；第二，建立規(guī)范嚴格的財務審批流程和制度體系。對所有的財務經(jīng)濟業(yè)務往來要不定期和定期進行內部審計和外部審計，及時修復工作中的漏洞和缺陷；第三，建立健全嚴格科學的財務精細化管理問責制度，在財務精細化管理工作出現(xiàn)紕漏時，嚴格追究直接當事人和相關當事人的責任，做到殺雞儆猴。

（四）全面預算精細化管理

1.強化預算監(jiān)控

建議醫(yī)院應在改善預算流程的同時建立全方位、全覆蓋的預算控制體系。做到既有事后的監(jiān)控，又有事前、事中的動態(tài)調整；既有懲罰約束手段，也有獎勵機制的安排，包括精神上的表彰和物資上的激勵。不斷完善“預算編制有目標，預算完成有評價，評價結果有反饋，反饋結果有應用”的全流程、全過程預算績效管理機制，在預算執(zhí)行期間中大力壓縮可控性支出。

2.預算考評與激勵制度相結合

實行預算考評與激勵制度的結合是實現(xiàn)醫(yī)院價值最大化目標的重要環(huán)節(jié)，其關鍵點在于建立報酬數(shù)量與預算評價指標之間的對應關系。根據(jù)預算執(zhí)行力和預算完成率，上下浮動10%，給予當月科室人均結余2.5%的獎勵；上下浮動20%，給予當月科室人均結余5%的懲罰；上下浮動30%，給予當月科室人均結余的10%懲罰；以此類推最高給予當月科室人均結余的30%懲罰。

（五）資產(chǎn)管理精細化管理

第一，有臨床使用科室提出資產(chǎn)購置申請計劃，經(jīng)醫(yī)院領導層批示，由醫(yī)學裝備部對其進行可行性分析評價并展開審核，采購科負責組織醫(yī)院領導及相關使用科室負責人員、評審專家召開采購招標會，依據(jù)招標程序、采購流程和招標需求確定中標企業(yè)或公司，然后將購置的固定資產(chǎn)粘貼條形碼并登記入庫。緊接著由財務科完成固定資產(chǎn)登記。使用過程中假如發(fā)生固定資產(chǎn)變動申請，則由臨床使用科室通過OA系統(tǒng)填寫資產(chǎn)變動申請，由醫(yī)學裝備部完成實物資產(chǎn)日常變動登記，同時規(guī)劃財務科完成固定資產(chǎn)日常變動、使用年限調整和計提折舊更改等工作內容。第二，如果臨床使用科室提出某臺醫(yī)療設備類固定資產(chǎn)維修申請報告，則由醫(yī)學裝備部對其申請的醫(yī)療設備進行評估是否有維修的價值，判斷是維修更節(jié)約成本還是換新更能達到最大化效益，如果維修，完成后對其重新展開盤點，財務科重新評估固定資產(chǎn)的價值，重新完成入賬登記；若需要報廢的則申請報廢，醫(yī)學裝備部人員協(xié)助其完成資產(chǎn)報廢流程并對其進行變賣處置，回收部分成本，財務科在財務系統(tǒng)中走完報廢流程。

（六）病種成本精細化管理

做好以DIP支付制度為基礎的成本核算。第一，完善成本大數(shù)據(jù)信息平臺。強化成本核算系統(tǒng)與固定資產(chǎn)管理、物流管理、HIS、LIS、PACS、電子病歷、會計核算、工資系統(tǒng)、人力資源等系統(tǒng)有效銜接，加快科室成本、病種成本、醫(yī)療服務項目成本、DIP成本一體化核算，推進“業(yè)財融合”。第二，通過提高臨床醫(yī)療安全和診療質量來加強病種成本控制。具體如下：加快開展臨床路徑下的病種成本核算，通過標準化、規(guī)劃化的臨床路徑將成本細化到每一個項目、每一個階段；在藥品耗材管控上，實行臨床藥師制度，加強用藥點評、公示、問責等流程管理，以實現(xiàn)規(guī)范用藥、合理用藥，在耗材使用上，通過信息化平臺對耗材招標、采購、申領、入庫、儲存、消耗、存量實施全流程閉環(huán)管理，進而實現(xiàn)合理用耗。在診療模式上，積極開展MDT、微創(chuàng)手術、日間手術、腔鏡技術等不斷優(yōu)化診療流程和診療技術，逐步降低病種成本。

五、結語

DIP支付方式的改革對醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展既是機遇也是挑戰(zhàn)，醫(yī)院要不斷加強財務精細化管理，利用DIP支付改革工具的契機，對醫(yī)院的組織架構、信息化建設、內部控制、全面預算、資產(chǎn)管理、病種成本進行管理升級，助推醫(yī)院提質降本增效，進而實現(xiàn)醫(yī)院高質量發(fā)展。

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