林俊賢 羅宜軒 陳思煜 黃志邦 張 飛

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是一項(xiàng)使用血管替換狹窄冠狀動(dòng)脈，在狹窄的動(dòng)脈遠(yuǎn)近端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄處，以改善心肌缺血缺氧，緩解心絞痛，減少冠心病死亡率的手術(shù)，是現(xiàn)今國際公認(rèn)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的有效方式。在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療聯(lián)合藥物洗脫支架的時(shí)代，冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)（CABG）仍然是復(fù)雜的多血管冠狀動(dòng)脈疾病患者的首選方案[1]。現(xiàn)今國內(nèi)外使用最廣泛的橋血管方案是左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）+大隱靜脈（SVG）：LIMA吻合前降支，SVG吻合其他冠脈分支，但大量研究表明靜脈系橋血管術(shù)后的中遠(yuǎn)期通暢率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于動(dòng)脈系橋血管[2]。目前除乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）因其優(yōu)異的中遠(yuǎn)期通暢率被國際公認(rèn)為CABG的橋血管的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但是其余的橋血管選擇卻尚待統(tǒng)一共識(shí)。而且隨著生活水平提升，冠心病出現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，采用傳統(tǒng)的LIMA+SVG不能滿足年輕患者的長期需求，遠(yuǎn)期通暢率成為橋血管選擇的一個(gè)重要研究重點(diǎn)[4]，全動(dòng)脈化血管重建（TAR）成為發(fā)展趨勢(shì)。本文對(duì)TAR研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 動(dòng)脈系橋血管的選擇

1.1 左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA） 20世紀(jì)80年代，LIMA成為LAD的首選移植物，其術(shù)后20年通暢率高達(dá)95%～98%[5]。LIMA-LAD做為CABG橋血管選擇的I類推薦，其優(yōu)異的遠(yuǎn)期通暢率源于其具有良好的組織學(xué)特征：內(nèi)徑和管徑厚度相近于冠狀動(dòng)脈，內(nèi)皮細(xì)胞窗孔較少，有效阻止脂蛋白潛入內(nèi)皮下間隙，其中膜幾乎不含肌肉組織，表現(xiàn)出較低的痙攣傾向。而且與靜脈移植相比，其彈性層將動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜隔開，可作為雙向屏障，保護(hù)中膜免受任何有害管腔刺激的影響，并通過防止平滑肌細(xì)胞向內(nèi)遷移來保護(hù)內(nèi)膜，不容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化[6]。其內(nèi)皮細(xì)胞富含硫酸肝素，同時(shí)釋放的一氧化氮水平較高，可以有效抗血栓形成，保護(hù)冠狀動(dòng)脈循環(huán)免受動(dòng)脈粥樣硬化的影響。傳統(tǒng)的非骨骼化采集IMA包括采集周圍的壁胸膜、靜脈、肌肉和筋膜，使胸壁完全脫離血管，這會(huì)導(dǎo)致胸骨血流量顯著減少，從而損害傷口愈合，進(jìn)而導(dǎo)致胸骨感染，骨骼化獲取IMA可以保留胸骨周圍側(cè)支血管，從而降低術(shù)后胸骨愈合不良，同時(shí)也可以提供更大的血流量[7]，但是骨骼化增加血管的直接接觸，易導(dǎo)致血管痙攣。

1.2 右乳內(nèi)動(dòng)脈（RIMA） LIMA的可靠性促使在需要多血管CABG的患者中使用右乳內(nèi)動(dòng)脈作為另一種潛在的可靠旁路血管，作為LIMA的鏡像血管，RIMA在很多方面與其類似，有研究報(bào)道：RIMA-LAD術(shù)后10年通暢率95%，幾近于LIMALAD的96%[8]。但是，臨床上將RIMA單獨(dú)使用并不廣泛，基本還是以LIMA-LAD為基礎(chǔ)上，將RIMA作為次選搭橋血管，所以使用RIMA很多情況下要面臨雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈一并使用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后：大量證據(jù)表明，與單側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈相比，使用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行心肌血運(yùn)重建可提高長期生存率[9]，歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南建議將BIMA移植作為＜70歲患者的Ⅱa類適應(yīng)證[10]。此外，對(duì)于≥75歲的患者中，BIMA移植早期死亡率并不會(huì)增加[11]。雖然使用BITA目前仍存在的主要問題是胸骨愈合不良，特別是糖尿病患者、患有肺部疾病的患者以及接受類固醇或免疫抑制治療的患者，但是通過骨骼化血管采集，可顯著減少胸骨深部傷口感染，即使在糖尿病患者中也是如此。由于心臟冠脈解剖位置，RIMA的使用需面臨原位或者游離移植的抉擇，但是目前認(rèn)為RIMA的原位和游離復(fù)合移植都是安全有效的策略，可以實(shí)現(xiàn)完全和持久的心肌血運(yùn)重建[12]。使用機(jī)器人技術(shù)行完全內(nèi)窺鏡下冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，將兩條胸內(nèi)動(dòng)脈連接到左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)，是目前最前沿的冠狀動(dòng)脈手術(shù)形式。對(duì)RIMA長度及其靶血管的選擇、手術(shù)室時(shí)間的增加、手術(shù)復(fù)雜性的增加，包括需要使用RITA作為Y或T配置的LITA分支以達(dá)到側(cè)壁目標(biāo)，以及胸骨感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加是限制這種方法實(shí)施的主要手術(shù)問題[13]。

1.3 橈動(dòng)脈（RA） 1970年Carpentier等人提出將RA使用于CABG中，RA具有管徑較大且位置表淺，獲取和吻合技術(shù)相對(duì)容易，長度足夠長這些優(yōu)點(diǎn)，但RA是一條肌肉發(fā)達(dá)的動(dòng)脈，其壁厚是ITA的2～3倍，其管壁中層富含平滑肌細(xì)胞，對(duì)機(jī)械、寒冷和藥理刺激非常敏感，并導(dǎo)致劇烈的血管收縮和痙攣[13]，所以曾一度被棄用，后隨著抗痙攣藥物的進(jìn)步，RA再度應(yīng)用于CABG中。2021年美國心臟病學(xué)會(huì)將橈動(dòng)脈作為旁路血管從原先的Ⅱa類推薦提升為I類推薦[14]。由于其易痙攣特性，在獲取RA方面，應(yīng)始終從使用超聲多普勒或Allen試驗(yàn)評(píng)估開始，注意不要使用以前用作血管造影入口部位的RA，以減少存在內(nèi)皮損傷風(fēng)險(xiǎn)，整個(gè)圍手術(shù)期均使用鈣離子拮抗劑預(yù)防痙攣，采用“Notouch”技術(shù)獲取并帶蒂游離，避免器械直接接觸從而減少動(dòng)脈痙攣可能，減少電刀使用從而避免熱傳導(dǎo)損傷，罌粟堿浸泡的濕紗布待游離RA后包裹備用。RA在競(jìng)爭(zhēng)性血流情況下可能出現(xiàn)功能性血管收縮為“線樣征”，在高血流環(huán)境中反而可能顯著增大直徑，因此，應(yīng)優(yōu)選將其應(yīng)用于高度狹窄的血管，最好在最狹窄的節(jié)段直徑＜1 mm或存在完全閉塞時(shí)，中度狹窄通常不適合RA，狹窄程度回旋支＜70%、右冠＜90%的患者不建議使用橈動(dòng)脈[13]，這一點(diǎn)也是制約RA廣泛使用的重要原因。

1.4 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（GEA） 1987年P(guān)ym等人將GEA應(yīng)用于CABG中，GEA是胃十二指腸動(dòng)脈的分支之一，其流量和口徑具有獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)或消化的良好血流動(dòng)力學(xué)，其解剖位置尤其適用于心臟下壁的血運(yùn)重建，維持腹部流入，從而避免任何升主動(dòng)脈操作，常規(guī)進(jìn)行鼻胃管引流可以防止急性胃擴(kuò)張并保留2～4天，避免吻合口緊張[15]。2018年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南指出：盡量減少主動(dòng)脈操作，并且在主動(dòng)脈出現(xiàn)鈣化的情況下應(yīng)進(jìn)行非體外循環(huán)技術(shù)（IB類推薦）[3]。GEA也被用于再次CABG患者，其中唯一目標(biāo)是RCA，從而避免了重做胸骨切開術(shù)。使用骨骼化GEA術(shù)后早期和術(shù)后5年和8年的累積通暢率分別為97.8%、94.7%和90.2%[16]。但是獲取GEA需要經(jīng)腹入路，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長并可能出現(xiàn)開腹相關(guān)并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。另有meta分析表明：RGEA在動(dòng)脈化CABG中并非理想的選擇，因?yàn)榕cSVG相比，RGEA沒有血管造影優(yōu)勢(shì)[17]，這兩點(diǎn)也是目前RGEA使用量少的的原因。

1.5 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支 1996年日本的Tatsumi教授團(tuán)隊(duì)首次應(yīng)用并報(bào)道使用DBLCFA作為冠狀動(dòng)脈旁路移植血管取得了較好效果，之后，國內(nèi)外多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)陸續(xù)提出DBLCFA具有對(duì)血管收縮劑的反應(yīng)性穩(wěn)定、獲取途徑便捷以及近中期通暢率良好等特點(diǎn)，是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)動(dòng)脈系血管的良好選擇。解剖位置變異少，易于尋找，且長度足夠，可用于任意位置的吻合；另一方面其管徑大，方便吻合同時(shí)提供充足的血流量；與RA類似，獲取后不影響肢體肌肉群及神經(jīng)的血供。DBLCFA由結(jié)締組織外膜、少量肌層以及內(nèi)膜纖維板構(gòu)成，雖然會(huì)表現(xiàn)出生理性內(nèi)膜增厚，但鏡下很少觀察到泡沫細(xì)胞、炎性浸潤、鈣化或者其他動(dòng)脈粥樣硬化跡象，具有良好的抗動(dòng)脈粥樣硬化的特性[18]。

2 非體外循環(huán)下全動(dòng)脈化CABG

在全動(dòng)脈化基礎(chǔ)上行非體外循環(huán)可以避免了升主動(dòng)脈操作從而降低搭橋術(shù)后短期死亡、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腎功能衰竭、房顫、出血和ICU住院時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)。全動(dòng)脈化非體外循環(huán)CABG可以在原位雙側(cè)乳腺動(dòng)脈（BIMA）基礎(chǔ)上加用胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈或著BIMA和橈動(dòng)脈復(fù)合移植。有研究顯示OPCABG術(shù)后4年、7年和10年的死亡率分別為1.19%、6.47%和10.67%，重復(fù)血運(yùn)重建率分別為0.00%、3.60%和8.67%，腦卒中發(fā)生率分別為2.38%、4.32%和6.67%，早期死亡率或發(fā)病率沒有顯著增加，長期結(jié)果也是積極的[15]。

3 左胸小切口全動(dòng)脈化CABG

患者仰臥位，在左胸部下方插入一個(gè)沙袋，將胸壁抬高至距手術(shù)臺(tái)30°～35°，根據(jù)心臟頂點(diǎn)的位置和胸部X光片上心臟的大小，在鎖骨中線通過第4或第5肋間隙行5～7 cm切口，使用牽開器撐開并固定于手術(shù)臺(tái)上，LIMA和RIMA都可以輕松到達(dá)，并且可以使用長儀器收獲血管，RIMA可以通過在低潮氣量下控制單肺通氣實(shí)現(xiàn)可視化。傳統(tǒng)CABG需要胸骨切開術(shù)，具有切口裂開、胸骨長期不適或感染的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在糖尿病患者中。微創(chuàng)直接冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）通過左前胸切開術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行血運(yùn)重建，已被提倡作為通過全胸骨切開術(shù)替代標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的可接受替代方案。該手術(shù)方案可以使患者早期活動(dòng)和出院，更早地重返工作崗位，從而減輕家庭和醫(yī)療保健的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于切口小，尤其是女性的乳腺下切口，與大胸骨切開傷口疤痕相比，手術(shù)傷口具有更好的美容效果。

4 總結(jié)與展望

全動(dòng)脈化冠脈搭橋術(shù)在短期和長期結(jié)局中都更有益，與傳統(tǒng)大隱靜脈搭橋手術(shù)相比，難度雖有增加，但具有良好的遠(yuǎn)期療效，再手術(shù)率降低，生活質(zhì)量大大改善并且具有更好的通暢性。這種方法的缺點(diǎn)包括動(dòng)脈材料有限、手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長、胸骨感染風(fēng)險(xiǎn)高導(dǎo)致住院費(fèi)用高等原因，目前也存在例如第二橋血管選擇、乳內(nèi)動(dòng)脈骨骼化與非骨骼化、吻合方式序貫與單支、體外循環(huán)與非體外循環(huán)等爭(zhēng)議。同時(shí)也是一項(xiàng)更具挑戰(zhàn)性的手術(shù)技術(shù)，有許多變量影響醫(yī)生的決策，包括所用橋血管的類型、自體冠狀動(dòng)脈的大小、靶血管病變的嚴(yán)重程度和位置、徑流區(qū)域、外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、圍手術(shù)期解痙藥物的使用以及術(shù)后抗血小板治療和抗血脂治療。

盡管目前全動(dòng)脈搭橋術(shù)的應(yīng)用比例仍較低，但是不可否認(rèn)的是有充分的證據(jù)表明全動(dòng)脈化冠脈搭橋術(shù)有優(yōu)越性，全動(dòng)脈化冠脈搭橋是手術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，以上這些問題隨著新的血管取材方式、小切口冠脈搭橋、機(jī)器人輔助下冠脈搭橋術(shù)等興起，必將會(huì)得到優(yōu)化解決，能為冠脈搭橋術(shù)提供更有利愈后。臨床醫(yī)生也傾向于全動(dòng)脈冠脈搭橋術(shù)應(yīng)用于年輕患者，近期的臨床指南也支持這一點(diǎn)[3]，目前全動(dòng)脈冠脈搭橋術(shù)是70歲以下且預(yù)期壽命≥5年患者的首選手術(shù)。2021年美國心臟病協(xié)會(huì)關(guān)于冠狀動(dòng)脈血管重建指南提出：對(duì)于60歲以下無其他合并癥患者可考慮行全動(dòng)脈化CABG[18]。全動(dòng)脈化CABG需要綜合患者基礎(chǔ)情況、靶血管情況、橋血管情況等，制定個(gè)體化手術(shù)方案，爭(zhēng)取更大的遠(yuǎn)期獲益，尤其在當(dāng)今冠心病低齡化趨勢(shì)下應(yīng)盡可能采用。