姜 健 嚴(yán) 軍

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201800）

糖尿病是危害全球公共健康的慢性疾病，我國糖尿病的發(fā)病率已經(jīng)成為世界第一[1]。糖尿病可以引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中累及周圍神經(jīng)最常見，顱神經(jīng)較少受累，糖尿病性眼肌麻痹是顱神經(jīng)受累表現(xiàn)，其約占糖尿病并發(fā)癥0.4%～5%，此病可在3 個月內(nèi)自愈[2，3]。筆者在臨床上運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療糖尿病性眼肌麻痹1例，同時查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全面的總結(jié)，以饗讀者。

1 驗案舉隅

患者，女，69 歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高13 年，復(fù)視3 年，加重3 d”于2021 年3 月18 日由門診收住入院。患者于2008 年4 月體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，具體數(shù)值不詳，伴有易饑，無口干，無多飲，無消瘦，無視物模糊，當(dāng)時予以二甲雙胍緩釋片每次0.5 g，每日2次，口服；格列齊特緩釋片每次1 粒，每日1 次，口服；控制血糖，患者未定期監(jiān)測血糖。2017 年10 月中旬因“血糖控制不佳以及視物復(fù)視2 周”至某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，查頭顱MRI：兩側(cè)額葉大腦皮層下及側(cè)腦室少量缺血灶，診斷為2 型糖尿病性眼肌麻痹，予以甲鈷胺、維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)，醋酸潑尼松抗炎等治療。住院14 d 后出院，出院方案：二甲雙胍緩釋片每次0.5 g，每日3 次，口服，格列美脲片每次1 粒，每日1 次，口服；甲鈷胺每次0.5 g，每日3 次，口服。患者自訴出院時復(fù)視稍見緩解，出院后2 d 復(fù)視完全緩解。近3 d 以來，患者復(fù)視再發(fā)，右眼上瞼下墜，自行監(jiān)測血糖偏高，為10 mmol/L 左右，現(xiàn)為求系統(tǒng)診治，門診收治入院。?？撇轶w：身高150 cm，體質(zhì)量45 kg，體質(zhì)量指數(shù)BMI 20 kg/m2，神清，精神尚可，右眼上瞼下垂，右眼疲勞試驗（-），右眼（左上角、右上下角、正下）方向復(fù)視，各眼球運(yùn)動正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)。入院查空腹胰島素65.6 pmol/L，空腹C 肽0.97 ng/mL；胰島素（2.0 h）82.7 pmol/L；C 肽（2.0 h）0.68 ng/mL；糖化血紅蛋白8.1%，甲狀腺功能+抗體：正常。呼吸道病毒九項：正常。類風(fēng)濕三項、ENA+ANA：陰性。腫瘤指標(biāo)：正常，頭顱MRI+MRA：雙側(cè)額頂葉深部、雙側(cè)半卵圓中心少量缺血灶，老年腦。顱腦MRA 未見明顯異常。眼部MRI：眼部MR 平掃目前未見明顯異常，請結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。附見：腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)缺血灶，兩側(cè)篩竇炎癥，兩側(cè)下鼻甲肥大。胸部CT 平掃未見明顯異常，血管彩超：右側(cè)頸總動脈硬斑形成；雙側(cè)股淺動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈散在小斑塊形成。診斷為：2 型糖尿病性眼肌麻痹。入院先后予以胰島素泵（8u/3-3-3u）、重組甘精胰島素注射液、伏格列波糖分散片、二甲雙胍控制血糖，硫辛酸注射液、依帕司他片、甲鈷胺片、維生素B1片營養(yǎng)神經(jīng)，胰激肽原酶腸溶片、前列地爾改善微循環(huán)，聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯合用牽正散（中藥方：黃芪45 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，地龍6 g，川芎10 g，紅花10 g，燀桃仁10 g，制關(guān)白附3 g，蜜麩炒僵蠶10 g，全蝎5 g）等，治療后復(fù)視、右眼上瞼下垂等癥狀完全緩解，于2021 年4 月3 日出院。

2 糖尿病性眼肌麻痹文獻(xiàn)回顧

筆者通過查閱糖尿病性眼肌麻痹相關(guān)文獻(xiàn)，對其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、中西醫(yī)治療等方面進(jìn)行全面的文獻(xiàn)回顧，總結(jié)如下。

2.1 發(fā)病機(jī)制 糖尿病性眼肌麻痹發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前多數(shù)認(rèn)為主要是與血管以及代謝因素相關(guān)。其機(jī)制主要為：（1）高血糖狀態(tài)、脂代謝障礙、血流變學(xué)異常、血小板凝集功能亢進(jìn)引起微血栓形成和微血管閉塞，導(dǎo)致急性或亞急性的血管源性神經(jīng)病變，造成神經(jīng)支配肌肉的功能發(fā)生損害。（2）糖尿病患者糖基化終產(chǎn)物的蓄積和過多堆積的山梨醇和果糖、糖尿病糖代謝障礙引起多發(fā)性視神經(jīng)炎，均可導(dǎo)致眼肌麻痹的產(chǎn)生。（3）糖尿病患者體內(nèi)神經(jīng)生長因子減少、抗磷脂抗體亦可導(dǎo)致神經(jīng)病變，引起眼肌麻痹[4，5]。

2.2 臨床表現(xiàn) 糖尿病性眼肌麻痹多發(fā)生于老年人，常起病較急，單側(cè)發(fā)病，其受累神經(jīng)多為動眼神經(jīng)、展神經(jīng)，少數(shù)可累及滑車神經(jīng)，其比例分別為47%、33%、11%，另有9%為復(fù)合神經(jīng)麻痹；常見復(fù)視，可伴有眼眶周圍疼痛，常在幾周內(nèi)恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較好[6，7]。其中，糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)可有完全性和不完全性上瞼下垂，其原因是動眼神經(jīng)支配提上瞼肌異常；其次瞳孔常無改變，其原因是不累及眼內(nèi)肌，支配瞳孔運(yùn)動的神經(jīng)纖維絕大多數(shù)集中于神經(jīng)干內(nèi)上部表面，而其血供來源于軟腦膜豐富的血管吻合支，所以耐受缺血的程度較強(qiáng)，當(dāng)血管微梗塞出現(xiàn)僅影響中央神經(jīng)干而外周部尚未累及時，可不影響瞳孔[8]。

2.3 診斷依據(jù) （1）符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，血糖往往控制不佳。（2）突發(fā)復(fù)視或上瞼下垂，多為單眼，眼科檢查確診為眼肌麻痹，動眼神經(jīng)麻痹最多見，其次為外展神經(jīng)。（3）參照Midnights 原則排除韋尼克腦病、重癥肌無力、眼眶特發(fā)性炎癥、痛性眼肌麻痹、米勒費雪綜合征、腦干腦炎、多發(fā)性硬化、進(jìn)行性核上性眼肌麻痹、眼眶及顱內(nèi)腫瘤、腦膜炎、甲狀腺眼病、眼眶或顱底骨折、腦干血管病、顱內(nèi)動脈瘤、海綿竇血栓或動靜脈瘺等[7，9]。

2.4 中西醫(yī)治療 西醫(yī)治療方面，積極控制血糖是治療的基石，再者運(yùn)用改善微循環(huán)的藥物，如前列地爾注射液、復(fù)方樟柳堿注射液等；還有營養(yǎng)神經(jīng)類的藥物，如α-硫辛酸、B 族維生素、腺苷鈷胺和甲鈷胺、輔酶A、三磷酸腺苷、肌醇、必需脂肪酸、神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)生長因子等。另外，保守治療6 個月仍無效者，可行手術(shù)治療[4]。

中醫(yī)治療方面，糖尿病性眼肌麻痹當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)牽偏視”“目偏視”“視一為二”范疇。其發(fā)病多在氣血不足、脾胃失調(diào)、氣滯、血瘀、痰阻的基礎(chǔ)上，風(fēng)邪乘虛侵入，致使約束弛緩或拘緊，從而目珠偏視[10]。有學(xué)者結(jié)合歷代醫(yī)家對糖尿病性眼肌麻痹的認(rèn)識，總結(jié)了幾個主要證型有風(fēng)邪中絡(luò)證，風(fēng)痰阻絡(luò)證，脾虛氣陷證，腎陽不足、脈絡(luò)失暢證，腎陰不足、精血虧損證，絡(luò)脈痹阻證，肝風(fēng)內(nèi)動證；分別運(yùn)用羌活勝濕湯合牽正散加減、選方正容湯和桃紅四物湯加減、補(bǔ)中益氣湯或培土健肌湯加減、桂附地黃湯加減、六味地黃丸和育陰潛陽熄風(fēng)湯加減、選方桃紅四物湯加減、羚角鉤藤湯加減。另外，針刺以及穴位注射結(jié)合辨證選穴的治療效果亦較好[4]。

3 討論

眼肌麻痹可表現(xiàn)為復(fù)視、眼瞼下垂、眼球活動障礙等臨床癥狀，其病變可位于從支配眼肌運(yùn)動的神經(jīng)核和神經(jīng)到眼外肌整個通路的任何部位，是神經(jīng)內(nèi)科及眼科的常見癥狀。眼肌麻痹常見病因有糖尿病性眼肌麻痹、重癥肌無力、顱腦疾病、疼痛性眼肌麻痹、格林巴利綜合征等。因此，臨床醫(yī)生常需根據(jù)患者具體病情進(jìn)行認(rèn)真鑒別，以明確病因[11]。

該例患者頭顱MRI+MRA 和眼部MRI 示兩側(cè)額葉大腦皮層下及側(cè)腦室少量缺血灶，無頭痛或患側(cè)眼眶疼痛，故基本排除海綿竇病變、核間性眼肌麻痹、腦血管病、甲狀腺相關(guān)眼病導(dǎo)致的眼肌麻痹；患者此次發(fā)病較急，眼瞼下垂無晨輕暮重以及波動性特點，右眼疲勞試驗（-），自身免疫性指標(biāo)陰性，查胸部CT 平掃未見胸腺瘤，排除重癥肌無力引起的眼肌麻痹。腫瘤指標(biāo)均正常，暫排除副腫瘤綜合征所致的眼肌麻痹。此患者反復(fù)復(fù)視，糖尿病病史13 年，血糖控制不佳，查體無瞳孔大小改變，右眼上瞼下垂（上瞼提肌受累），右眼[左上角（下斜肌受累）、右上下角（上下斜肌受累）、正下（下直肌受累）]方向復(fù)視，以動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)受損為主要的表現(xiàn)，故符合糖尿病性眼肌麻痹的診斷。

該患者治療的關(guān)鍵是控制血糖，緩解高糖狀態(tài)下的脂肪代謝障礙以及減少山梨醇和果糖等物質(zhì)的蓄積，再運(yùn)用前列地爾注射液、胰激肽原酶腸溶片改善微循環(huán)，從而減輕神經(jīng)病變，促進(jìn)疾病恢復(fù)。在中醫(yī)藥方面，糖尿病性眼肌麻痹屬于“風(fēng)牽偏視”“目偏視”等范疇，病機(jī)多是在氣血不足、脾胃失調(diào)、氣滯、血瘀、痰阻的基礎(chǔ)上，風(fēng)邪乘虛侵入。此患者復(fù)視再發(fā)，右眼上瞼下墜，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)，辨證屬于氣虛血瘀證，結(jié)合患者辨證以及本病的病機(jī)特點，治以益氣活血、祛風(fēng)化痰，方用補(bǔ)陽還五湯合牽正散加減。黃芪重用大補(bǔ)脾肺之氣，益氣而活血，輔以當(dāng)歸鼓動血氣，君臣相輔，共奏益氣活血之效；赤芍、地龍、川芎、紅花、燀桃仁養(yǎng)血活血祛風(fēng)，體現(xiàn)了“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義；制關(guān)白附、蜜麩炒僵蠶、全蝎祛風(fēng)化痰。

該患者近3 年眼肌麻痹發(fā)作2 次，首次發(fā)作時于神經(jīng)內(nèi)科就診，診斷為2 型糖尿病性眼肌麻痹，使用激素治療，但治療效果欠佳。那么，糖尿病性眼肌麻痹患者是否可以使用激素？通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用激素治療糖尿病性眼肌麻痹較為慎重，而且報道使用激素治療糖尿病性眼肌麻痹的文獻(xiàn)較少，激素的使用劑量亦較小[12]。激素治療糖尿病性眼肌麻痹可能的理論依據(jù)為減輕糖基化終產(chǎn)物的蓄積和過多堆積的山梨醇和果糖、糖尿病糖代謝障礙引起的多發(fā)性視神經(jīng)炎。筆者認(rèn)為，積極控制血糖、改善微循環(huán)以及聯(lián)合中醫(yī)辨證方治療糖尿病性眼肌麻痹是首選。在血糖控制平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，必要時可根據(jù)患者具體病情使用小劑量激素治療，盡量避免因使用激素引起血糖波動，反而加重病情。

西醫(yī)尚無治療糖尿病性眼肌麻痹的特效方法，那么中醫(yī)藥在治療該病時可以發(fā)揮何種作用？在一項針?biāo)幉⒂弥委熖悄虿⌒匝奂÷楸缘呐R床觀察研究[13]表明，針?biāo)幝?lián)合組的治療效果明顯優(yōu)于對照組；針?biāo)幝?lián)合組總有效率為93.3%，高于對照組的66.7%，平均治愈時間21.1 d，少于對照組的48.7 d。在另外一項牽正散加味治療糖尿病性眼肌麻痹25 例效果觀察中，治療組治愈率為80%，明顯高于對照組60%[14]。因此，中醫(yī)藥療法治療糖尿病性眼肌麻痹在提高治療效果、縮短病程、改善癥狀等方面具有明顯的優(yōu)勢。