王曉樂，呂靜

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110032

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110847

IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN）是一種常見的腎小球疾病，50%的患者在25～30年內(nèi)將進入終末期腎病[1]。國內(nèi)流行病發(fā)現(xiàn)，IgAN是我國透析的首要原發(fā)性疾病，數(shù)量龐大的透析人群，已成為我國公共衛(wèi)生部門丞待解決的重大問題。中醫(yī)溯源，本病無特定的記載，病名多歸于“ 尿血”“腎風”“腰痛”等范疇。病位涉及腎、脾、肝等多臟。臨床多以反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿，或持續(xù)鏡下血尿、蛋白尿等為主要表現(xiàn)[2]。近年來，臨床多將IgA腎病的發(fā)病視為腎絡(luò)微癥積的形成，筆者現(xiàn)對其進行探討，以期為IgA腎病的臨床論治另辟蹊徑。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療IgA腎病的新思路

IgA腎病在臨床診療時，大多采取宏觀辨證與現(xiàn)代理化指標相結(jié)合的治療途徑，現(xiàn)已逐漸形成一種中西醫(yī)結(jié)合獨具特色的腎臟病機理論。中醫(yī)四診合參的宏觀辨證論治方法，結(jié)合西醫(yī)的病理學(xué)檢查結(jié)果，雖然在中西醫(yī)論治中卓顯療效，但其理論卻表露不足。IgA腎病的臨床表現(xiàn)與病理損傷程度并不吻合[3]。依據(jù)西醫(yī)光鏡的檢查途徑，程小紅等人[4]發(fā)現(xiàn)其組織病理學(xué)改變各式各樣，部分病理變化表現(xiàn)為臨床癥狀輕，病理變化重，同一病例不同腎小球之間的病變程度也不一致。IgA腎病的臨床表現(xiàn)與病理改變之間呈現(xiàn)的并非為一一對應(yīng)的關(guān)系，同一種證型極可能出現(xiàn)不同程度的病理變化。另外，中醫(yī)宏觀的辨證，指在疾病發(fā)展過程中，對病理的階段性總結(jié)，反映的也是機體本階段的反應(yīng)能力與狀態(tài)。而IgA腎病是呈持續(xù)性發(fā)展的疾病，證候不斷變化。臨床的四診辨證，只能針對IgA腎病當下出現(xiàn)的證候，新的證候仍然層出不斷。因此，中醫(yī)學(xué)司外揣內(nèi)的宏觀辨證思維方法，對于本病并非完全適用。IgA腎病的臨床診療中，加入微觀的辨證方法，將彌補宏觀辨證診治的不足。臨床依據(jù)現(xiàn)代病理學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合微觀辨證的治療方法，進行組方用藥，以此論治腎臟中的疑難雜癥，現(xiàn)已取得滿意的療效。

腎絡(luò)微癥積理論

腎絡(luò)理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，依據(jù)腎臟的生理學(xué)結(jié)構(gòu)，腎小球中富含層層環(huán)繞的毛細血管網(wǎng)，腎小球入球小動脈粗而短，出球小動脈細而長[5]。由于腎小球獨特的生理結(jié)構(gòu)，使其毛細血管的壓力偏高，約相當于主動脈平均壓的60%左右，大概8kPa[6]。從現(xiàn)代病理學(xué)基礎(chǔ)的角度，血流阻力的倍增，導(dǎo)致腎臟血流速度變得緩慢，血液的黏稠度也不斷增高。病理狀態(tài)下，腎臟血流因受阻而運行不暢，從而形成瘀血，終成癥積。腎絡(luò)病證臨床表現(xiàn)的核心特征包括癥積[7]。腎絡(luò)病證的形成，即營衛(wèi)氣血、津液運行不暢，以至于輸布障礙、滲注失常，進而引發(fā)瘀滯，形成腎絡(luò)微癥積。癥積損傷腎絡(luò)，腎絡(luò)損傷產(chǎn)生的瘀血，將為癥積的疾病進展提供病理基礎(chǔ)，而一旦出現(xiàn)瘀血，表示絡(luò)病已經(jīng)發(fā)展至較為嚴重的病理階段。

積之病名，于《內(nèi)經(jīng)》中首次被記載：“外中于寒……津液澀滲，著而不去，積乃成已。”癥病之說，記載于《金匱要略》中，張仲景用桂枝茯苓丸治療癥疾。中醫(yī)古籍中多有論述癥、瘕、積、聚之間的關(guān)系，以及癥積和瘕聚各自的發(fā)病特征?！峨s病廣要·積聚篇》提出“癥即積，瘕即聚”。《景岳全書》所云“癥瘕之病，即積聚之別名也。”說明癥積和瘕聚代表同一種疾病，因為處于不同的病理階段，而定義為不同的名稱?！夺t(yī)宗金鑒》言：“以牢固不移有定處者，為癥為積”?！额愖C治裁》曰： “無形之瘕聚，其散易，有形之癥積，其破難”。《醫(yī)碥》中言：“積者……或食、或痰、或血，積滯成塊?！闭f明癥積是由于痰、食、瘀等邪積滯而成的有形腫塊，并具有固定不移的病理特點，其治療相對也比較棘手。

腎絡(luò)微癥積理論是基于“腎絡(luò)理論”與“微癥積理論”之上形成的，是結(jié)合腎臟的生理結(jié)構(gòu)與病理特征等理論基礎(chǔ)而提出的新理論。最先提出腎絡(luò)微癥積理論的是呂仁和教授，將糖尿病的產(chǎn)生視作瘕聚的形成過程[8]。呂教授認為腎絡(luò)微癥積的形成，是機體感受內(nèi)、外之邪，造成正氣虧虛，或體內(nèi)生成毒、瘀等病理產(chǎn)物，久病入絡(luò)，阻滯脈道，損傷腎絡(luò)，最終生成腎絡(luò)微型癥積。

腎絡(luò)微癥積理論與IgA腎病

中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，瘀被歸結(jié)為病理產(chǎn)物性病因，具有固定不移的致病特點。IgA腎病后期，補體沉積引發(fā)血液的高凝狀態(tài)，可視為瘀的改變。瘀濁之邪斂聚不散，進一步加重腎絡(luò)血管病變。腎絡(luò)脈失于濡養(yǎng)，則表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜纖維化及玻璃樣變?！秲?nèi)經(jīng)》言：“凝血蘊里不散……積乃成已。”凝血則為瘀血，可見癥積之源也為瘀血。王永均根據(jù)IgAN病理的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，將腎絡(luò)瘀痹癥分為脈絡(luò)不和，死血凝著和腎內(nèi)微癥積共三個層次，并認為腎內(nèi)微癥積的形成系風濕之邪與痰瘀相互膠結(jié)，使臟器虛弱所致[9]。陳美香及其團隊經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)IgAN的中醫(yī)證候中濕熱證和血瘀證為60.5%[10]。從上述可知，腎絡(luò)微癥積是IgA腎病的主要階段，腎絡(luò)微癥積的理論對于IgA腎病的診療有著重要價值。IgA腎病的眾多患者之中，只有5%～30%尿檢異常的患者能完全緩解[11]?？梢?，IgA腎病的病情多表現(xiàn)為持續(xù)漫長且難以逆轉(zhuǎn)。《景岳全書》有關(guān)癥積的論述，“蓋積者……由漸而成者也”。說明腎絡(luò)癥積也是日久形成的病證，呈進行性發(fā)展且病勢趨于緩慢。另外，IgA腎病病理學(xué)檢測出的病理產(chǎn)物，從形態(tài)學(xué)角度上是一種具有實質(zhì)性的有形之物?！堆C論》中強調(diào)“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，則結(jié)為癥瘕”。癥積所指的大多也為瘀血等有形實邪。IgA腎病的病理產(chǎn)物性質(zhì)與癥積的定義不謀而合。綜上所述，IgA腎病與腎絡(luò)微癥積理論之間，無論從西醫(yī)還是中醫(yī)的角度，無論從病因還是病理特點，抑或是病情發(fā)展特點等諸多方面，皆表明二者有著密不可分的聯(lián)系。IgA腎病腎臟的損害進程，實際就是腎臟有形之癥積的發(fā)病過程。

IgA腎病的病因病機

有關(guān)IgA腎病的病機比較復(fù)雜，難以一概而論。張敏鷗[12]認為IgA腎病是水濕、痰瘀內(nèi)阻，腎微癥積，血不歸經(jīng)所致。付義[13]認為IgA腎病的病機為正氣虧虛，伏邪擾腎，病位在腎絡(luò)，為本虛標實之證?，F(xiàn)從腎絡(luò)微癥積理論，分析IgA腎病的病因病機。

1 脾腎兩虛，絡(luò)虛致瘀

IgA腎病的發(fā)展過程中，腎臟功能最先受損，病情遷延后波及脾胃、肺、肝、三焦等臟腑。腎為先天之本，脾為后天之本，脾、腎生理功能的正常運行，依賴于先后天的滋養(yǎng)。飲食不節(jié)，損傷脾胃，致脾失攝納，精微不固，升清降濁功能失司?；蛘咚伢w虛弱，IgA腎病發(fā)展日久，久傷及腎，耗傷腎氣及腎精。腎中精微虧空，腎絡(luò)失榮。腎虛則腎失封藏，腎氣要通過腎陰、腎陽來推動和調(diào)節(jié)臟腑，并且腎氣要依靠于腎精的充養(yǎng)。腎精不足，腎氣難以充養(yǎng)，則腎陽不能推動臟腑經(jīng)絡(luò)，臟腑官竅得不到溫煦，氣血津液的化生和輸布發(fā)生障礙。氣血津液難得腎精的濡養(yǎng)，氣血運行不暢，阻滯脈管發(fā)為瘀血，津液不行，凝結(jié)成痰。痰瘀互結(jié)，交錯夾雜，膠結(jié)日久，纏綿難愈，痹阻絡(luò)脈，終成腎內(nèi)癥積。在臨床上多表現(xiàn)為腰痛、水腫等癥狀。腎氣虛則腎封藏功能失司，氣不統(tǒng)血，血行失約亦成瘀。痰、瘀之邪，既是IgA腎病的主要病理產(chǎn)物，也是疾病加重的重要因素。

2 邪氣侵襲，絡(luò)損致瘀

臨床認為IgA腎病的產(chǎn)生多與黏膜感染相關(guān)，在中醫(yī)上，多指風、濕、熱等病邪[14]?！端貑枴ぴu熱病論篇》中論：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。機體本虛，易復(fù)感風熱、濕熱等外邪。肺為五臟之長，肺葉嬌嫩，外邪侵襲，首先犯肺?！鹅`樞·經(jīng)脈》論述足少陰腎經(jīng)的走行規(guī)律言：“從腎上貫肝膈，入肺中”，可知足少陰腎經(jīng)循行于肺。肺腎二臟之間的病理關(guān)系十分密切，正如《身經(jīng)通考》中表示“腎病必先求之于肺”。肺中外邪，可循經(jīng)內(nèi)犯于腎。據(jù)統(tǒng)計，30%的患者患有呼吸道感染后疾病加重病史[15]。肺與大腸為表里關(guān)系，肺中外邪，大腸亦受其牽連。國外一項試驗表明，炎性腸病與IgA腎病的形成亦有關(guān)[16]?！鹅`樞·百病始生》中言：“腸外之絡(luò)傷，則血溢于腸外……而積成矣?！闭f明大腸參與了癥積的產(chǎn)生機制，同時也說明了大腸與IgA腎病的產(chǎn)生也有關(guān)聯(lián)。IgA腎病患者多出現(xiàn)腹瀉，中醫(yī)將其視為濕熱之邪下注所致。濕邪趨下，侵襲下焦，釀生濕熱，則生濡瀉。病程之初，風熱、濕熱皆合熱邪，均可灼傷脈管，損傷脈絡(luò)，血行不暢，病理可見血管水腫以及內(nèi)膜下黏液水腫。臨床為急性發(fā)作期的表現(xiàn)，即加重的水腫及突然出現(xiàn)的肉眼血尿、蛋白尿明顯增加等[17]。就同《金匱要略》中所言：“熱在下焦者，則尿血?！辈〕滩粩噙w延后，邪氣凝滯化毒，盤居脈管，毒煉成窠穴，癥積初步生成，病理下可見血管內(nèi)膜纖維化及玻璃樣化改變。

總之，IgA腎病的病機概括為臟腑虛損，久病正虛，或邪氣盛實，正不斂邪，釀生痰濁、瘀血等有形病理產(chǎn)物，日久膠結(jié)，痹阻腎絡(luò)，凝聚毒素，導(dǎo)致腎單位或間質(zhì)組織出現(xiàn)一系列病理改變，使腎臟發(fā)生不可逆性實質(zhì)性損害，而發(fā)為癥積。

IgA腎病的論治

古代的中醫(yī)學(xué)認為癥積的由來，也不外乎正虛與邪郁，因此治療時，多采用補正與攻邪。《靈樞·水脹》言： “其可犯也，衰其大半而止”。癥積可攻，但要適度，防止正虛?！夺t(yī)宗必讀》中，將癥積分為三期治療，總的原則為扶正祛邪，同樣講求攻補適度。張景岳總結(jié)積聚的治法有四，為攻、消、散、補。后世醫(yī)家也多運用補虛攻邪的治療方法，并在其基礎(chǔ)之上進行繼承與發(fā)揮。參見歷代醫(yī)家的診療經(jīng)驗，筆者依據(jù)IgA腎病的病理產(chǎn)物與臨床特征，提出“補虛榮絡(luò)消癥”、“活血祛瘀消癥”的治法。

1 補虛榮絡(luò)消癥

IgA腎病的疾病發(fā)展過程中，病初為系膜細胞增生，細胞基質(zhì)增多，逐漸發(fā)展為腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化，此時屬于IgA腎病的慢性期，即慢性腎功能衰竭期[4]。此期正氣已虛，邪氣偏勝。腎小管的功能受損，臨床出現(xiàn)夜尿增多、下肢水腫等癥狀，宏觀辨證為脾腎兩虛證。《景岳全書》中言“凡脾腎不足，及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。所以，此期在治療時，應(yīng)注重調(diào)整臟腑功能，補脾以固腎，補養(yǎng)諸虛以疏通脈絡(luò)。從微觀的辨證角度，腎臟出現(xiàn)腎間質(zhì)纖維化與腎小球硬化等病理表現(xiàn)，在形態(tài)學(xué)上視作痰瘀之邪纏綿膠結(jié)的結(jié)果，實邪凝結(jié)生成的病理產(chǎn)物當屬實證。因此，結(jié)合微觀與宏觀的辨證方法，在補虛榮絡(luò)的基本治療的基礎(chǔ)之上，佐以消癥除積的治法。臨床一項新的研究發(fā)現(xiàn)，芪薊腎康顆?？傸S酮能減少IgA在腎小球系膜區(qū)的沉淀，改善IgA腎病大鼠血尿和蛋白尿的癥狀[18]。黃芪具有補中益氣之功，小薊具有祛瘀止血的功效，二者相輔，虛實兼顧，以行補虛消癥之法。王永均教授臨床常用的經(jīng)驗用方復(fù)方積雪草，主治腎內(nèi)微癥積，將當歸補血湯與下瘀湯兩方化裁合用，易?蟲為積雪草，補消并行，延緩腎功能損傷進展[19]。樊均明教授[20]在臨床執(zhí)證中，合用當歸、三七、黃芪三味補益氣血藥，望以補求通。亦沿用古代消癥散結(jié)之法，合用昆布、牡蠣、大黃、川芎四味藥物，以達到化痰散結(jié)、祛瘀消癥的目的。癥積消散，則現(xiàn)存有形之病邪得以解決。氣血暢達，推動血行，絡(luò)脈得通，則IgA腎病呈持續(xù)性進展之憂患將得以根除。

2 活血祛瘀消癥

臨床除了推崇消補兼施的治法之外，活血祛瘀的治療方法也同樣受到重視，并且大多數(shù)醫(yī)家將IgA腎病產(chǎn)生的病理產(chǎn)物辨為實證。程小紅等人[4]認為，本病從微觀的角度辨證無虛證，并將腎臟細胞增生、系膜基質(zhì)增多以及新月體的形成，皆歸屬于熱（火）毒、風濕、痰瘀；腎臟球囊粘連、腎小球硬化及腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、毛細血管腔狹窄等表現(xiàn)，歸屬于寒濕、痰瘀、濁毒。其中瘀是圍繞疾病發(fā)展的重要因素，也是本病加重的核心病因。瘀血停聚脈管，造成血管微血栓，久聚則加重血管病變，出現(xiàn)內(nèi)膜纖維化及玻璃樣變等慢性改變[21]。故臨床診療時，應(yīng)注重靈活運用活血化瘀藥。張勝容教授[22]強調(diào)尤其是對于腎小管損傷后，一旦出現(xiàn)紅細胞管型，需強化活血化瘀的治療。張教授結(jié)合絡(luò)病理論，認為IgA腎病的病理改變皆與“腎絡(luò)瘀阻”特點相符。故臨床常使用丹參、當歸、水蛭、地龍、赤芍等活血化瘀通絡(luò)的藥物，以抑制腎小球損傷的進展。根據(jù)臨床具體的病理表現(xiàn)，張教授亦酌量添加金銀花、連翹、鬼箭羽、蒲公英、滑石等一些清熱利濕、散寒解毒等藥物。除此之外，臨床亦常用涼血止血劑治療IgA腎病，消腎絡(luò)之瘀血，行消瘀散結(jié)之功，下病上治，尿血自止[23]。

結(jié) 語

綜上所述，IgA腎病相當于腎絡(luò)微癥積的表現(xiàn)，本病的核心病機為正虛邪實，虛為癥積的始動因素，痰瘀是構(gòu)成癥積的病理基礎(chǔ)。基于腎絡(luò)微癥積理論指導(dǎo)下，依照補虛攻邪總的治療原則，總結(jié)出補虛榮絡(luò)消癥、活血祛瘀消癥的治法。新世紀各個領(lǐng)域趨于發(fā)展的同時，醫(yī)學(xué)也與之一同奮進，傳統(tǒng)的宏觀辨證方式與微觀辨證的協(xié)同治療，將開拓醫(yī)學(xué)視角。在IgA腎病的治療中，注重消癥散結(jié)方法的應(yīng)用，阻止腎絡(luò)微癥積的形成和發(fā)展，臨床方能取得良好的療效。只有全方面多角度的掌握IgA腎病的發(fā)展進程，才能為優(yōu)化IgA腎病臨床治療方案，治療人類復(fù)雜疾病發(fā)揮其更大的價值。