李思逸，林美珍，古熾明，陳志強(qiáng)

腎絞痛是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石引起的腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛，或者活動(dòng)后的上腹部或腰部鈍痛[1]。腎絞痛的發(fā)病率高，中國(guó)成人腎結(jié)石流行病學(xué)報(bào)道，華南地區(qū)的泌尿系結(jié)石患病率高達(dá)7.2%，好發(fā)年齡為30～50歲，約1%～10%的患者會(huì)出現(xiàn)急性腎絞痛的癥狀[2]。腎絞痛發(fā)病突然，患者常不能忍受，需醫(yī)護(hù)人員立即處理。目前治療腎絞痛的首選藥物為非甾體類抗炎藥，但會(huì)引起消化系統(tǒng)癥狀，既往有消化道潰瘍或消化道出血的患者應(yīng)禁用或慎用[3]。其他藥物如阿片類，也會(huì)存在成癮性、呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)[4]。腕踝針作為一種中醫(yī)外治法，有研究證實(shí)前期應(yīng)用能緩解腎絞痛[5]，然而缺乏高質(zhì)量臨床研究數(shù)據(jù)的支持[6]。本研究比較腕踝針與肌注非甾體抗炎藥治療腎絞痛的差異，旨在探討腕踝針治療腎絞痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的腎絞痛患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）受試者自愿參加并簽署知情同意書。2）符合腎絞痛的診斷，參照《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷[7]：查體時(shí)有腎區(qū)叩擊痛；有典型臨床表現(xiàn)，如腎區(qū)絞痛、尿路刺激征等；尿常規(guī)出現(xiàn)潛血陽(yáng)性，上腹部CT或泌尿系彩超檢查發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石。3）年齡18～60周歲。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成腕踝針組和對(duì)照組各60例。腕踝針組中男32例，女28例，年齡18～60歲，平均（41.82±1.9）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（25.12±4.2）kg/m2；對(duì)照組中男33例，女27例，年齡23～60歲，平均（38.82±3.4）歲，BMI（23.1±4.1）kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理會(huì)批準(zhǔn)同意后開展（倫理號(hào)YF2019-102-01）。

1.2 治療方法

1.2.1 腕踝針組 取疼痛腎區(qū)同側(cè)踝部的下5區(qū)，如伴有輸尿管移行區(qū)疼痛，加同側(cè)的下1及下2區(qū)，如果疼痛伴發(fā)嘔吐等，加雙上1區(qū)。于腕橫紋上兩橫指，踝部為內(nèi)踝最高點(diǎn)上三橫指相應(yīng)的進(jìn)針點(diǎn)，用0.25 mm×25 mm的無(wú)菌針灸針小于皮膚30°角度，沿著肢體縱軸進(jìn)針，進(jìn)針后平臥，針身幾乎全部沒入。進(jìn)針方向是針向病所，不要求得氣，無(wú)酸麻脹重感。進(jìn)針后留針30 min。如2 h內(nèi)疼痛仍無(wú)法緩解，按醫(yī)囑予肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶0.05 g鎮(zhèn)痛。

1.2.2 對(duì)照組 肌內(nèi)注射酮咯酸氨丁三醇30 mg；如2 h內(nèi)疼痛仍無(wú)法緩解，予肌注鹽酸哌替啶0.05 g鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 1）療效性指標(biāo)：等待治療時(shí)間、治療前后疼痛VAS評(píng)分、總體療效評(píng)價(jià)、24 h內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)情況。等待治療時(shí)間是指兩組患者從接受治療（簽署知情同意書）至進(jìn)針到皮膚的時(shí)間?？傮w療效采用主癥（疼痛評(píng)分）、次癥(伴隨癥狀評(píng)分)分級(jí)積分綜合評(píng)分法，按尼莫地平法計(jì)算結(jié)果。24 h內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)情況：腎絞痛治療完成后，告訴患者出現(xiàn)腎絞痛再次發(fā)作或加重，需及時(shí)告知研究者，并提供了隨診電話。治療24 h后，回訪并記錄疼痛有無(wú)復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)次數(shù)及時(shí)間。2）安全性指標(biāo)：不良反應(yīng)發(fā)生率、止痛藥物追加率。3）觀察時(shí)間點(diǎn)：治療干預(yù)前、治療后即刻、0.5 h、2 h、5 h，再次開展VAS評(píng)分；觀察直至治療后24 h，期間隨時(shí)記錄腎絞痛再次發(fā)作的時(shí)間和程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位間距）表示，比較行秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組等待治療時(shí)間比較 腕踝針組等待治療時(shí)間為[（1.18±0.45）min]；對(duì)照組為[（5.17±3.89）min]，腕踝針組等待治療時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.890,P＜0.001)。

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 腕踝針組能夠快速緩解腎絞痛，治療后快速達(dá)到止痛的效果。對(duì)照組肌注藥物后，一般是0.5 h開始起效，2 h達(dá)到最好的止痛效果，并能維持到5 h，與藥物說明書一致。治療前，兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后即刻、0.5 h、2 h、5 h，腕踝針組患者疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

2.3 兩組總體療效比較 對(duì)照組總有效率為93.33%，腕踝針組為98.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組總體療效比較

2.4 兩組24 h內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)率比較 對(duì)照組24 h內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)率為20.00%，腕踝針組為11.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組24 h內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)率比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 本研究發(fā)生不良反應(yīng)12例，其中腕踝針組腹痛1例，惡心嘔吐1例；對(duì)照組腹痛2例，惡心嘔吐5例，食欲減退2例，胸悶1例。腕踝針組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。以上患者給予對(duì)癥處理后病情穩(wěn)定。

表4 兩組不良反應(yīng)比較

2.6 兩組追加止痛藥物使用率比較 本研究共追加止痛患者6例，其中腕踝針組2例（3.33%），對(duì)照組4例（6.67%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.702，P＞0.05）。

3 討論

腎絞痛屬于中醫(yī)的“腰痛”“淋證”等范疇，是臨床中較為常見的痛癥。近年來(lái)研究中醫(yī)外治法在腎絞痛中的應(yīng)用有邱氏穴的點(diǎn)穴治療[8]、針刺委中穴[9]、平衡針和聯(lián)合四黃水蜜外敷[10]等治療，均有一定效果。其中針刺現(xiàn)已被認(rèn)為是腎絞痛和輸尿管結(jié)石的有效替代和可靠的治療方式。而在治療腎絞痛方面，許多臨床學(xué)者也采用針灸治療腎絞痛，都初步取得了較好的效果[11]。本研究前期進(jìn)行了針灸對(duì)比藥物治療腎絞痛臨床療效的Meta分析，系統(tǒng)比較了針灸療法與藥物療法對(duì)腎絞痛的療效及安全性，證實(shí)針灸療法在治療急性腎絞痛方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但缺乏高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照，影響結(jié)論的準(zhǔn)確及客觀，存在著較大的局限性[6]。本研究客觀分析了腕踝針對(duì)腎絞痛患者的臨床療效和安全性。

3.1 便捷性 本研究顯示，與使用藥物相比，腕踝針治療腎絞痛的操作更便捷，患者等待治療的時(shí)間更短。特別在夜班等護(hù)理人力薄弱的時(shí)間段，讓患者很快得到治療處理，醫(yī)護(hù)患三方的滿意度都很高，非常適用于臨床。

等待治療時(shí)間是指患者從簽署知情同意書到治療進(jìn)針（腕踝針或肌注）那一刻所需時(shí)間，也是急診常說的門-針時(shí)間，對(duì)于許多急癥，這是一個(gè)獨(dú)立觀察的指標(biāo)。與肌注藥物比較，腕踝針治療不用去取藥，可立即開展治療。而肌注藥物需要請(qǐng)求藥房發(fā)藥，然后到藥房拿藥、取藥后雙人核對(duì)及抽吸藥物這些環(huán)節(jié)。與傳統(tǒng)針刺比較，腕踝針的便捷性表現(xiàn)在容易掌握。傳統(tǒng)的針刺法需要記住多個(gè)穴位及經(jīng)絡(luò)，并運(yùn)用針灸基礎(chǔ)理論進(jìn)行辨證論治，一般的醫(yī)務(wù)人員不容易掌握。腕踝針只在腕踝部的固定進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針，通過皮內(nèi)的絡(luò)脈浮刺，進(jìn)針手法單一，只要護(hù)士掌握基礎(chǔ)護(hù)理的皮內(nèi)針刺技術(shù)，就能掌握這一手法。因此腕踝針對(duì)比使用藥物和傳統(tǒng)針灸，在臨床開展更方便快捷，也容易被醫(yī)護(hù)和患者接受。將接受治療后的等待時(shí)間作為腎絞痛治療的獨(dú)立指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，這也是既往研究很少提及的，可以充分展現(xiàn)出腕踝針操作便捷的特點(diǎn)。

3.2 有效性 本研究納入的120例患者，治療前腎絞痛的VAS評(píng)分都是重度疼痛。治療后即刻，腕踝針組患者的疼痛評(píng)分就下降了約40%，降至中度疼痛。在治療后0.5 h，腕踝針組鎮(zhèn)痛效果可以達(dá)到輕度疼痛，疼痛減輕程度對(duì)比治療前約下降70%。顯著優(yōu)于對(duì)照組。腕踝針?biāo)查g止痛的效果常常超出了患者的心理預(yù)期，特別是首次接觸腕踝針的患者，對(duì)中醫(yī)技術(shù)的依從性和信任度大大增加。因此，腕踝針即刻止痛的療效優(yōu)于對(duì)照組,體現(xiàn)了針刺止痛起效迅速的特點(diǎn)。既往研究已經(jīng)證實(shí)多種中醫(yī)外治法對(duì)腎絞痛都有效果，而腕踝針作為近年來(lái)快速發(fā)展的中醫(yī)技術(shù)，比傳統(tǒng)的外治技術(shù)（包括針刺）都操作簡(jiǎn)便，起效迅速，以后還可以開展多種中醫(yī)特色療法的對(duì)照研究。

3.3 安全性 本研究發(fā)生不良反應(yīng)12例，其中腕踝針組2例，對(duì)照組10例。以上患者給予對(duì)癥處理后，病情穩(wěn)定無(wú)繼續(xù)加重。但腕踝針組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。用腕踝針治療腎絞痛，不僅沒有藥物的不良反應(yīng)，而且此項(xiàng)操作基本無(wú)痛，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)過統(tǒng)一考核培訓(xùn)后上崗，不良反應(yīng)也會(huì)較少。

綜上所述，腕踝針對(duì)比藥物治療腎絞痛：患者等待治療的時(shí)間更短；能快速起效，迅速緩解腎絞痛；不良反應(yīng)小，安全性更高。中醫(yī)古籍并無(wú)腎絞痛運(yùn)用腕踝針療法的案例，因此設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究是對(duì)中醫(yī)理論的傳承和創(chuàng)新。其次，將腎絞痛患者的等待治療時(shí)間作為獨(dú)立觀察指標(biāo)分析，凸顯了腕踝針治療在臨床使用上簡(jiǎn)便快捷的特點(diǎn)。不足之處是腎絞痛的中西醫(yī)治療方案種類繁多，在設(shè)置組別時(shí)可相應(yīng)地根據(jù)藥物種類、中醫(yī)技術(shù)種類等增設(shè)不同對(duì)照組，以進(jìn)一步對(duì)比腕踝針治療腎絞痛的效果。在腕踝針技術(shù)的運(yùn)用推廣上，還可以進(jìn)行規(guī)范化管理和操作，將其納入痛癥的規(guī)范化管理。由于對(duì)腕踝針的作用機(jī)制研究還不夠充分，可繼續(xù)開展動(dòng)物基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，結(jié)合全腦及神經(jīng)體液對(duì)腕踝針的鎮(zhèn)痛機(jī)理進(jìn)一步研究。