PDCA循環(huán)在醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理中的應(yīng)用

梁遠(yuǎn) 李婉玲 朱祥磊

醫(yī)護(hù)人員的手部衛(wèi)生狀況是引起醫(yī)源性感染的主要原因之一，也是院內(nèi)病原菌傳播的主要途徑[1]。據(jù)有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[2]，醫(yī)院30%的感染事件是通過醫(yī)護(hù)人員手部細(xì)菌傳播所導(dǎo)致的，因此保持醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生清潔，做好手部消毒工作是防治醫(yī)源性干擾的有效手段。臨床研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性較低，且部分醫(yī)護(hù)人員尚未掌握正確的洗手方法及手衛(wèi)生知識(shí)，這就會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌的傳播[3]。為此，提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生質(zhì)量在醫(yī)院感染防控工作中具有十分重要的意義。PDCA循環(huán)管理作為一種以計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）等順序開展質(zhì)量管理的新型護(hù)理質(zhì)量管理方法[4]，借助此方法可顯著提升手衛(wèi)生質(zhì)量?；诖?，本研究主要就PDCA循環(huán)在醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理中的應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2020年1—12月（PDCA循環(huán)實(shí)施前）及2021年1—12月（PDCA循環(huán)實(shí)施后）在東莞市第八人民醫(yī)院/東莞市兒童醫(yī)院工作的720名醫(yī)護(hù)人員（研究期間人員未有變動(dòng)）。其中醫(yī)師150名，護(hù)士570名；男226名，女494名；最小年齡21歲，最大年齡49歲，平均（32.39±5.28）歲。PDCA循環(huán)實(shí)施前后，分別對(duì)720名醫(yī)護(hù)人員展開定期檢查，記錄與統(tǒng)計(jì)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性、洗手是否正確、手衛(wèi)生知識(shí)知曉程度及手細(xì)菌檢測結(jié)果等情況。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得受試者知情同意。

1.2 方法

PDCA循環(huán)管理模式是一個(gè)包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理過程的循環(huán)，具體步驟如下。

1.2.1 計(jì)劃階段

對(duì)東莞市第八人民醫(yī)院/東莞市兒童醫(yī)院實(shí)施PDCA循環(huán)管理前醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性、洗手正確率、手衛(wèi)生知識(shí)知曉合格率及手細(xì)菌檢測合格率進(jìn)行調(diào)查分析，總結(jié)出相關(guān)影響因素，明確管理目標(biāo)：（1）管理因素：醫(yī)院管理層對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的重視程度不足，未定期進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)；缺乏對(duì)手衛(wèi)生的有效監(jiān)管。（2）人員因素：醫(yī)護(hù)人員通常因工作任務(wù)重，缺乏洗手意識(shí)，忽視了手衛(wèi)生的重要性；醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)源性感染傳播媒介及洗手指征的認(rèn)知不足。（3）設(shè)施因素：病區(qū)環(huán)境的消毒流程不規(guī)范，沒有配備專用的手衛(wèi)生用品。針對(duì)上述問題，可采用PDCA循環(huán)管理模式，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313—2019》[5]及 世 界 衛(wèi) 生 組 織（World Health Organization，WHO）提出的手衛(wèi)生5項(xiàng)指征，結(jié)合我國原衛(wèi)生部頒布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[6]要求，制定科學(xué)、可行的改進(jìn)方案，并設(shè)定明確的目標(biāo)，如醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性、洗手正確率、手衛(wèi)生知識(shí)知曉合格率及手細(xì)菌檢測合格率均達(dá)標(biāo)，同時(shí)組建獨(dú)立的院內(nèi)感染監(jiān)控小組，主要負(fù)責(zé)PDCA循環(huán)方案的實(shí)施與監(jiān)督、管理。

1.2.2 實(shí)施階段

（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)以手衛(wèi)生知識(shí)及相關(guān)操作流程、院內(nèi)感染防控等為主，發(fā)揮院內(nèi)感染監(jiān)控小組的三級(jí)管理作用，即“科室主任、護(hù)士長及醫(yī)護(hù)人員”，并且要逐級(jí)普及手衛(wèi)生知識(shí)與手衛(wèi)生指征，明確七步洗手法的要點(diǎn)及流程，確保每位醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)的時(shí)間不少于6 h。同時(shí)要構(gòu)建長效的考核與督導(dǎo)管理機(jī)制，并建立督導(dǎo)與考核長效管理機(jī)制。（2）改進(jìn)與完善手衛(wèi)生設(shè)施。首先，在走廊、治療桌、治療臺(tái)及病床兩側(cè)恰當(dāng)位置上擺放手消毒液，用完后及時(shí)補(bǔ)充，并于走廊、護(hù)士站、病房及醫(yī)生辦公室的顯眼位置處張貼七步洗手法的提示語與圖片；其次，除需完善基礎(chǔ)的手衛(wèi)生設(shè)施以外，還應(yīng)積極推廣與應(yīng)用速干手消毒劑，利用醫(yī)用抗菌洗手液替換普通洗手液，并根據(jù)床位數(shù)或醫(yī)護(hù)人員的工作量比例，建立監(jiān)測統(tǒng)計(jì)醫(yī)用抗菌洗手液使用量制度。（3）觀察記錄。院內(nèi)感染監(jiān)控小組應(yīng)以隨機(jī)抽查的方式，詳細(xì)觀察與記錄醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性、洗手姿勢、手衛(wèi)生知識(shí)知曉情況及手細(xì)菌檢測結(jié)果。

1.2.3 檢查階段

制訂統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，明確手衛(wèi)生管理中存在的問題：（1）根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313—2019》[5]、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[6]要求及WHO建議的手衛(wèi)生5項(xiàng)指征，東莞市第八人民醫(yī)院/東莞市兒童醫(yī)院自擬醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性督查表，由院內(nèi)感染監(jiān)控小組隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性情況，并詳細(xì)記錄醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生5項(xiàng)指征的執(zhí)行情況。（2）明確督查與監(jiān)測指標(biāo)。在PDCA循環(huán)方案實(shí)施過程中，應(yīng)將醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性（5項(xiàng)指征）、七步洗手法正確率、手衛(wèi)生知識(shí)知曉合格率作為重點(diǎn)監(jiān)測內(nèi)容，并借助醫(yī)院感染控制信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手細(xì)菌檢測合格率進(jìn)行監(jiān)測。（3）構(gòu)建完善的院科二級(jí)考評(píng)機(jī)制，院內(nèi)感染監(jiān)控小組應(yīng)隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生及洗手指征執(zhí)行情況，詳細(xì)記錄手細(xì)菌檢測合格情況；科室主任及護(hù)士長應(yīng)隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員洗手步驟是否正確、手衛(wèi)生知識(shí)知曉程度，并進(jìn)行考核，考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)護(hù)人員的績效掛鉤，做到獎(jiǎng)罰分明。

1.2.4 處理階段

完善獎(jiǎng)懲制度，持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生管理質(zhì)量。（1）問題反饋與處理。院內(nèi)感染監(jiān)控小組應(yīng)將上述各項(xiàng)考核中存在的問題與不足以規(guī)范的表格書面形式反饋給相關(guān)部門及個(gè)人，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，責(zé)令其限期整改，進(jìn)入下一個(gè)PDCA管理循環(huán)。（2）對(duì)改進(jìn)成效進(jìn)行持續(xù)追蹤，相關(guān)科室應(yīng)根據(jù)整改意見，對(duì)有關(guān)措施進(jìn)行完善；院內(nèi)感染監(jiān)控小組也應(yīng)按期核查手衛(wèi)生管理整改工作是否落實(shí)到位，根據(jù)具體的考評(píng)細(xì)則做出相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，并與科室主任及護(hù)士長的績效掛鉤，以進(jìn)一步提高手衛(wèi)生依從性管理水平。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手衛(wèi)生依從性

采用東莞市第八人民醫(yī)院/東莞市兒童醫(yī)院自擬的手衛(wèi)生依從性督查表抽查PDCA循環(huán)實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性，此調(diào)查表包括接觸患者前、體液暴露后、接觸患者后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者周圍環(huán)境后的洗手執(zhí)行情況。手衛(wèi)生執(zhí)行率=實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。

1.3.2 洗手正確率

由院內(nèi)感染監(jiān)控小組對(duì)PDCA循環(huán)實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員七步洗手法[7]是否正確進(jìn)行評(píng)價(jià)，洗手正確率=洗手正確人數(shù)/抽查總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.3 手衛(wèi)生知識(shí)知曉合格率

利用東莞市第八人民醫(yī)院/東莞市兒童醫(yī)院問卷星中自擬的手衛(wèi)生知識(shí)考核試卷抽查PDCA循環(huán)實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生知識(shí)知曉合格率。此試卷滿分100分，≥60分表示合格，＜60分表示不合格。

1.3.4 手細(xì)菌檢測合格率

對(duì)PDCA循環(huán)實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員洗手后的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)手細(xì)菌檢測合格率進(jìn)行計(jì)算，手細(xì)菌檢測合格率=手細(xì)菌檢測合格人數(shù)/抽查總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以（）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 720名醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率比較

PDCA實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)洗手指征執(zhí)行率均明顯高于PDCA循環(huán)實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 720名醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率比較[名（%）]

2.2 720名醫(yī)護(hù)人員洗手正確率比較

PDCA實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員的洗手正確率明顯高于PDCA實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

2.3 720名醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉合格率比較

PDCA實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生知識(shí)知曉合格率明顯高于PDCA實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

2.4 720名醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌檢測合格率比較

PDCA實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員的手細(xì)菌檢測合格率明顯高于PDCA實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 720名醫(yī)護(hù)人員洗手正確率、手衛(wèi)生知識(shí)知曉合格率、手細(xì)菌檢測合格率比較[名（%）]

3 討論

醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí)與洗手習(xí)慣的形成是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，通常需要多種措施的共同配合下完成[8]。當(dāng)前，管理措施、醫(yī)護(hù)人員的主觀意識(shí)及手衛(wèi)生硬件設(shè)施等影響醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生狀況的主要因素，因此需借助科學(xué)的管理方法，通過轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員的洗手觀念，豐富手衛(wèi)生知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性及手衛(wèi)生知識(shí)知曉程度[9-10]。

PDCA循環(huán)管理主要是通過分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題，明確質(zhì)量影響因素，制定針對(duì)性解決措施并執(zhí)行，檢查執(zhí)行結(jié)果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，予以標(biāo)準(zhǔn)化，再將未解決的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中解決[11-12]。上述過程周而復(fù)始，可不斷改進(jìn)與提升手衛(wèi)生質(zhì)量，將此模式應(yīng)用到醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性管理中，通過手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，建立長效的考核、督導(dǎo)機(jī)制，完善手衛(wèi)生設(shè)施等措施，可促使醫(yī)護(hù)人員在手衛(wèi)生依從性方面實(shí)現(xiàn)“知信行”的改變[13]。

本研究中，對(duì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施PDCA循環(huán)管理，其洗手正確率、手衛(wèi)生知識(shí)知曉合格率均顯著提高，這一結(jié)果提示，PDCA循環(huán)管理模式通過組建院內(nèi)感染監(jiān)控小組及以手衛(wèi)生知識(shí)及相關(guān)操作流程、院內(nèi)感染防控等為主的培訓(xùn)內(nèi)容，有助于增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的洗手意識(shí)，掌握更多的手衛(wèi)生知識(shí)及正確的洗手方法，充分認(rèn)識(shí)到保持手部衛(wèi)生的重要性，進(jìn)而大大提升醫(yī)護(hù)人員洗手的積極性。同時(shí)，本次研究結(jié)果還顯示，PDCA循環(huán)管理實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性與手細(xì)菌檢測合格率均明顯高于PDCA循環(huán)管理實(shí)施前，說明PDCA循環(huán)管理可有效提升醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性，提高手細(xì)菌檢測合格率，保證醫(yī)護(hù)人員的手部衛(wèi)生，減少細(xì)菌滋生與傳播，有效預(yù)防醫(yī)源性感染。此結(jié)果與張研婷等[14]的研究結(jié)論相一致，均認(rèn)為PDCA循環(huán)可顯著提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生合格率，有效預(yù)防醫(yī)源性感染。一方面，PDCA循環(huán)實(shí)施階段，對(duì)手衛(wèi)生設(shè)施進(jìn)行了改進(jìn)與完善，并制定了嚴(yán)明的獎(jiǎng)懲制度，可充分激發(fā)與調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性，加之PDCA循環(huán)管理模式更加重視細(xì)節(jié)量化，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)控制與全程互動(dòng)，因此可強(qiáng)化手衛(wèi)生的細(xì)節(jié)管理，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重視程度，養(yǎng)成勤洗手的習(xí)慣。同時(shí)，在PDCA循環(huán)管理的檢查、處理階段，院內(nèi)感染監(jiān)控小組將手衛(wèi)生管理整改工作的落實(shí)情況與科室主任及護(hù)士長的績效掛鉤，可對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生一定的督促作用，進(jìn)而進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性。另一方面，PDCA循環(huán)管理要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，并制定了完善的洗手制度，與獎(jiǎng)懲措施相結(jié)合，可進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性，增加洗手頻次，有效減少手部細(xì)菌，進(jìn)而顯著提高醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌檢測合格率。

綜上所述，PDCA循環(huán)在醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性管理中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可有效提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性，在提高醫(yī)護(hù)人員洗手正確率、手衛(wèi)生知識(shí)知曉合格率及手細(xì)菌檢測合格率等方面具有突出優(yōu)勢。